余金珍

【摘要】目的：探討高齡患者髖部骨折發(fā)生血栓性疾病的高危因素及預(yù)防護(hù)理對策，提高血栓性疾病的診治，降低血栓性疾病的發(fā)病率。方法：對80例60歲以上髖部骨折患者進(jìn)行術(shù)前綜合評估，術(shù)后針對血栓性疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行細(xì)致的觀察，加強(qiáng)包括不良生活習(xí)慣、患肢、血管、疼痛、體位等全面的護(hù)理管理，并指導(dǎo)進(jìn)行有效的早期功能鍛煉，同時(shí)做好預(yù)防性抗凝治療。結(jié)論：根據(jù)高齡患者的生理特點(diǎn)和圍手術(shù)期存在的高危因素進(jìn)行綜合評估分析，給予有針對性的臨床護(hù)理措施，能夠有效降低高齡患者骨折后血栓性疾病的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】高齡患者 髖部骨折 血栓性疾病 預(yù)防護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0210-01

深靜脈血栓屬于靜脈回流障礙性疾病，是血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)而形成的血凝塊。好發(fā)于雙下肢，常見于骨科大手術(shù)后，而深靜脈血栓一旦脫落容易形成肺栓塞，病死率高，近幾年逐漸受到重視。年齡超過40歲，既往有心腦血管病史而進(jìn)行下肢骨折手術(shù)、髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者DVT發(fā)生率超過60%，髖部骨折手術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR） DVT總發(fā)生率為40%-60%。據(jù)呂厚山等關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率未預(yù)防組為30. 8%，預(yù)防組為11. 8%，存在明顯的差異（P<0. 05）。術(shù)后發(fā)生DVT的因素是綜合性的，除手術(shù)創(chuàng)傷使血液呈高凝狀態(tài)，血液淤滯外，肥胖、血液粘稠度改變、術(shù)后長期臥床均為發(fā)病的高危因素。老年患者常合并多系統(tǒng)、多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變，如心臟病、高血壓、糖尿病及腦血管病變等，其動(dòng)脈彈性變小，靜脈張力降低，使靜脈回流緩慢，血小板粘附聚積能力增強(qiáng)，手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)引起血小板增加，術(shù)前禁食水及輸血都易使血液粘稠處于高凝狀態(tài)。術(shù)后制動(dòng)、長期臥床等因素使得患者下肢血流緩慢或瘀滯，局部組織因缺氧和細(xì)胞代謝障礙導(dǎo)致凝血酶聚集，纖維蛋白溶解酶活性下降，致使局部血栓形成。因此預(yù)防DVT比治療更重要，對具有高危因素的老年患者盡早采取藥物及物理干預(yù)和功能鍛煉防止深靜脈血栓成。我科從2012年1月至2013年12月針對高齡患者的特點(diǎn)，在圍手術(shù)期采取綜合預(yù)防措施，能有效減少深靜脈血栓的發(fā)生，提高了老年患者的生活質(zhì)量，護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共80例，男46例，女34例；年齡66-90歲，平均78歲。股骨轉(zhuǎn)子間骨折36例，股骨頸骨折44例，其中合并高血壓2例、心臟病10例，腦血管意外后遺癥12例，糖尿病30例，肺部感染1例，同時(shí)合并兩種以上疾病31例。

1.2 手術(shù)方法

均在硬膜外阻滯麻醉下施行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，麻醉成功后病人取健側(cè)臥位，碘伏常規(guī)消毒鋪巾，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心取一弧形切口，長約10 cm逐層切開，依次切開皮膚、皮下筋膜，鈍性分離臀大肌，保護(hù)坐骨神經(jīng)，以外旋肌股骨止點(diǎn)切開外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭及股骨頸，取出股骨頭，暴露髖臼，去除髖臼唇，以髖臼銼由小到大逐漸打磨髖臼，以假體模型安裝見模型穩(wěn)定后安裝假體及內(nèi)襯。以大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)為中心，用開口器開口，由小到大逐漸擴(kuò)髓，沖洗髓腔，以試模安裝后復(fù)位，活動(dòng)關(guān)節(jié)無脫位.取出試模安裝假體，復(fù)位后活動(dòng)關(guān)節(jié)有無脫位。沖洗切口，放置負(fù)壓引流管.逐層縫合，敷料加壓包扎傷口。

1.3 結(jié)果

80例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間90-150min，平均120 min；術(shù)中出血150-400 ml，平均280ml。本組病例中，5例術(shù)后2 d出現(xiàn)下肢腫脹，經(jīng)積極治療護(hù)理6d癥狀消失。81例患者術(shù)后均復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及血液D-二聚體，經(jīng)超聲多普勒檢查證實(shí)未見深靜脈血栓形成，無發(fā)生肺栓塞死亡。未因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，均痊愈出院，住院天數(shù)14-20 d，隨訪6-48個(gè)月，患者均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 方法

入院后常規(guī)檢查雙下肢血管多普勒、檢測血液D-二聚體以便于術(shù)后進(jìn)行對比，術(shù)前不使用抗凝藥物，對于有慢性病患者術(shù)前的各種檢查指標(biāo)保持在比較穩(wěn)定的狀態(tài)。手術(shù)當(dāng)中嚴(yán)格控制出血，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后24 h后使用低分子肝素鈉或鈣4 000 U皮下注射，每日1-2次；或者口服拜瑞妥（利伐沙班）片每日1次，術(shù)后第2天使用間斷充氣加壓泵輔助，每日2-3次，每次30 min。術(shù)后3-5d復(fù)查D-二聚體，切口拆線后復(fù)查下肢血管多普勒。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 多與患者進(jìn)行交流與溝通，由于患者年齡大心理承受能力差，患者對手術(shù)耐受性差，患者對手術(shù)容易出現(xiàn)恐懼及焦慮，但對手術(shù)期望較高，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意將患者安排在比較安靜的房間，給患者提供一些有關(guān)手術(shù)及康復(fù)過程的資料和部分典型手術(shù)成功的病例，有助于患者進(jìn)一步了解手術(shù)的意義和結(jié)果，消除患者恐懼心理增強(qiáng)信心，讓患者與家屬積極參與術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 因?yàn)槔夏昊颊叱：喜⒂卸喾N器官功能退變或其他疾病，所以該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。因此根據(jù)不同患者疾病的特點(diǎn)進(jìn)行病情觀察和護(hù)理是非常必要的，糖尿病患者應(yīng)控制飲食，密切監(jiān)測血糖變化，應(yīng)口服降糖藥物或胰島素治療調(diào)整血糖；高血壓患者應(yīng)堅(jiān)持服用降壓藥物，血壓應(yīng)控制在160/100mmHg左右，每天測量血壓外，若患者出現(xiàn)頭痛，頭暈、四肢麻木、心前區(qū)不適和疼痛等異常時(shí)，及時(shí)處理；合并呼吸道、泌尿系感染，肝腎功能不良患者，積極控制感染，改善肺部通氣功能及肝腎功能。對于心血管疾病患者，術(shù)前評估心功能，積極檢查及治療，調(diào)整心率在正常范圍內(nèi)，改善心功能。但應(yīng)盡快改善患者一般狀況，盡量縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，使患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)達(dá)到或接近正常水平，能夠耐受麻醉和手術(shù)。肥胖患者應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，指導(dǎo)患者多食高蛋白、易消化，少脂肪的食物，多食蔬菜

水果，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高影響下肢靜脈回流。改善不良生活習(xí)慣.戒煙、戒酒，以防尼古丁等刺激引起血管收縮及增加血液粘稠度。

2.1.3 術(shù)前完善相關(guān)檢查及治療 術(shù)前對患者的情況應(yīng)進(jìn)行綜合性評估，對高?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)宣教.通過告知患者DVT發(fā)生的病因及癥狀、預(yù)防DVT發(fā)生的重要性，讓患者對DVT的認(rèn)識度和警惕性提高。除常規(guī)檢查外，入院后還應(yīng)檢查以雙下肢血管多普勒、檢測血液D-二聚體以便于術(shù)后進(jìn)行對比，骨折牽引患者應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)行下肢肌肉主動(dòng)收縮鍛煉、常規(guī)使用間斷充氣加壓泵等行為訓(xùn)練。

2.1.4 術(shù)前教育與行為訓(xùn)練 訓(xùn)練床上大小便，防止術(shù)后因體位不習(xí)慣而致尿潴留及便秘。注意放置便盆時(shí)，臀部抬起足夠高度并避免患肢的外旋及內(nèi)收動(dòng)作。女性患者應(yīng)使用特制的女式尿壺，以避免過多使用便盆。指導(dǎo)患者掌握功能鍛煉的方法，向患者及家屬講解，如股四頭肌鍛煉法：使患者平臥，下肢伸直同時(shí)繃緊大腿；練習(xí)膝關(guān)節(jié)先試行在胭窩部位墊一軟毛巾，膝關(guān)節(jié)向下壓使足跟部位離開床面，充分利用健側(cè)肢體進(jìn)行模擬鍛煉。體位指導(dǎo)，向患者說明術(shù)后為防假體脫位應(yīng)采取正確的體位，可平臥或半臥位但患髖屈曲<90度、不側(cè)臥、患肢外展30度、并保持中立，準(zhǔn)備合適的丁字鞋等。通過主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、機(jī)械壓迫等方法改變血流淤滯狀態(tài)，加強(qiáng)腓腸肌泵的作用，增加股靜脈血液循環(huán)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

有研究證明，約有50% DVT發(fā)生于術(shù)后第1天，30%發(fā)生于術(shù)后第2天，故術(shù)后早期的病情觀察及預(yù)防十分重要。

2.2.1 術(shù)后用藥的護(hù)理和觀察 術(shù)后第1天復(fù)查血漿D-二聚體、凝血功能；口服拜瑞妥每日1片、皮下注射低分子肝素每日1-2次。抗凝血療法為現(xiàn)代治療深靜脈血栓形成的主要治療方法之一，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察肢休有無腫脹、皮膚顏色溫度、感覺運(yùn)動(dòng)、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和治療。判斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測量患肢不同平面的周徑，并進(jìn)行兩側(cè)對比，如患肢感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明最增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈姐栓，需做多普勒超聲檢查，同時(shí)觀察患者病情，包括呼吸、血壓、心率、意識等。如突然出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率增加、休克、暈厥、胸痛危重表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑肺栓塞，需立即處理。嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向和出血發(fā)生，觀察牙齦、鼻衄、傷口滲血或血腫，泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，同時(shí)監(jiān)測凝血功能。

2.2.2 體位預(yù)防 術(shù)后臥床休息.患肢抬高，使用彈力襪，做深呼吸以增加肺活量。創(chuàng)面留置負(fù)壓引流每24 h小于50 ml可拔除引流管。每2h更換肢體受壓部位.避免過度屈髖.影響靜脈血液回流。

2.2.3 防止血管內(nèi)膜損傷 下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率是上肢的3倍，臨床上靜脈輸血或采血時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位，對DVT高危患者，應(yīng)避免做下肢靜脈穿刺，避免在同一靜脈反復(fù)穿刺或在患肢靜脈輸入刺激性藥物。

2.2.5 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要表現(xiàn)。疼痛刺激狀態(tài)下免疫功能下降，肌張力升高，肌肉緊張不利于活動(dòng)，以致血栓形成。減輕患者的術(shù)后疼痛則有助預(yù)防血栓形成。聽音樂、看報(bào)、聊天等方式分散患者注意力。對痛閾低的患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、肌內(nèi)注射哌替啶等。

2.2.6 康復(fù)指導(dǎo) 對于血液呈高凝狀態(tài)或既往有血栓病史的患者，術(shù)后鼓勵(lì)患者行肢體功能鍛煉促進(jìn)肢體靜脈回流，減輕肢體腫脹和血栓形成。指導(dǎo)患者早期活動(dòng)是最主要的預(yù)防方法，應(yīng)根據(jù)患者的情況遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。術(shù)后第1天開始：①踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：踝關(guān)節(jié)用力背屈保持5 s，再背伸保持Ss，作為一次，20次/組，3組/d，以后逐漸增加次數(shù)。②股四頭肌等長收縮：膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮大腿肌肉，在膝下墊毛巾，膝蓋向下壓保持5s再放松，作為一次，20-30次/組，5組/d。術(shù)后第3d①仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)伸直，下肢抬離床面30度以內(nèi)，保持時(shí)間由15 s開始增加，10次/組，3組/d。②仰臥位屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)：一手托膝下，一手托足跟，在不引起疼痛的情況下屈髖（小于90度）禁止內(nèi)收內(nèi)旋，10次/組，2-3組/d。術(shù)后1周以后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下可進(jìn)行由臥位到坐位、由坐位到站位點(diǎn)地訓(xùn)練，為下床活動(dòng)作準(zhǔn)備。

功能鍛煉我們?nèi)匀蛔裱驖u進(jìn)的原則，從肌肉收縮遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)開始，逐漸到肢體運(yùn)動(dòng)、全身活動(dòng)；從術(shù)后4周內(nèi)助行器、拐杖行走，逐漸棄拐負(fù)重，一步一步指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉；，堅(jiān)持不過早下床活動(dòng)、不過早負(fù)重活動(dòng)的原則。同時(shí)避免做各種可能引起過度屆髖的運(yùn)動(dòng).對高齡患者鼓勵(lì)其長期使用手杖。

3 討論

與其它骨折病人相比，髖部骨折人群具有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡大，合并慢性疾病的比例較高，有些慢性病本身即為骨折的危險(xiǎn)因素，如腦皿管病變病人肢體活動(dòng)不靈活，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，容易摔倒發(fā)生骨折；自身免疫系統(tǒng)功能下降，機(jī)體抵抗力差；血液粘稠性增加，外傷及術(shù)后長期臥床，麻醉及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，靜脈回流緩慢；不同類型

合并疾病的患者有相應(yīng)的檢查指標(biāo)異常，如高血糖、高血脂、心電圖異常等，因此容易發(fā)生深靜脈血栓形成、合并慢性疾病加重等情況。因此圍手術(shù)期預(yù)防護(hù)理是關(guān)系老齡髖部骨折手術(shù)成敗的關(guān)鍵，并發(fā)癥治療應(yīng)以預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，早期有效治療，并重視基礎(chǔ)支持療法，采用基本預(yù)防、藥物預(yù)防、功能鍛煉和機(jī)械預(yù)防相結(jié)合的方法。對于高齡髖部手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)積極準(zhǔn)備，縮短手術(shù)前臥床時(shí)間；術(shù)中微創(chuàng)操作，縮短術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間；手術(shù)后輔助以積極的康復(fù)治療并注意合并多系統(tǒng)器官疾病，并發(fā)癥的防治及早期下床活動(dòng)等措施，通過對本組患者進(jìn)行體位護(hù)理，藥物和護(hù)理操作預(yù)防，下肢關(guān)節(jié)肌肉鍛煉，無1例發(fā)生DVT，收到滿意治療效果。

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