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【摘 要】 目的:總結(jié)高齡股骨粗隆間骨折患者的圍術(shù)期護理。方法:回顧性分析PFNA治療75例高齡股骨粗隆間骨折患者的術(shù)前準備、術(shù)后護理。結(jié)果:75例患者全部安全度過圍手術(shù)期,且功能恢復(fù)良好。結(jié)論:高齡股骨粗隆間骨折患者手術(shù)風險大.圍術(shù)期易發(fā)生多種并發(fā)癥,采取有效的綜合護理可以提高手術(shù)治療效果、減少并發(fā)癥。
【關(guān)鍵詞】 高齡 股骨粗隆間骨折 圍術(shù)期護理
【中圖分類號】 R471 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801(2014)03-0257-01
流行病學研究顯示,隨著人均預(yù)期壽命顯著增加,髖部骨折的發(fā)生率也不斷增加,其中股骨粗隆間骨折是高齡人最常見的一種骨折類型。高齡人骨質(zhì)變得疏松,多數(shù)容易因跌倒等輕到中度創(chuàng)傷而發(fā)生骨折。由于股骨粗隆部位血運豐富,骨折后一般都能愈合。但骨折移位后極易發(fā)生髖內(nèi)翻,且內(nèi)翻越嚴重骨折越不易治療,如保守治療,長期臥床,更容易引起各種并發(fā)癥。另一方面,高齡患者多伴有高血壓、糖尿病、心臟病、肺部疾病等基礎(chǔ)疾病,加之骨折后長期臥床不起就導(dǎo)致其死亡率比一般骨折要高。因此為提高高齡人股骨粗隆間骨折后的生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生,我科采用微創(chuàng)PFNA手術(shù)治療,同時加強圍手術(shù)期護理。回顧2011年3月~2012年3月本院骨科收治的75例股骨粗隆間骨折患者,通過科學有效的手術(shù)治療及護理康復(fù),取得可喜的成果,現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組75例,男20例,女55例;年齡63~93歲,平均75歲,左側(cè)36例,右側(cè)39例,均有明顯患肢短縮及外旋畸形,活動明顯受限。骨折前合并高血壓46例,糖尿病35例,偏癱11例。
1.2 骨折分型及治療方法
根據(jù)AO分型[1]:I型11例,Ⅱ型60例,Ⅲ型4例。治療方法:我科高齡股骨粗隆間骨折患者均常規(guī)使用PFNA內(nèi)固定。
1.3 結(jié)果
本組住院時間6~18天,平均9天;全部患者均未發(fā)生褥瘡、深靜脈血栓形成、泌尿系感染、肺部感染、心肺功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。所有患者均安全度過圍手術(shù)期,且功能恢復(fù)良好。本組75例患者全部得到隨訪,隨訪時間6~16個月,平均12個月。根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris[2]功能評分,其中優(yōu)70例(93.3%),良5例(6.7%)。
2 圍手術(shù)期護理
2.1 術(shù)前護理
2.1.1 心理護理 高齡患者在發(fā)生股骨粗隆間骨折后需要長期臥床休息,給其生活帶來了極大的不便,同時還需承受肉體上的疼痛,以及對手術(shù)結(jié)果的擔憂,往往心理壓力大,容易因緊張、恐懼、焦慮和煩躁的心態(tài)而造成心理障礙,甚至對手術(shù)治療產(chǎn)生抵觸情緒。因此,詳細了解和掌握患者的心理活動,給予病人必要的安慰、解釋和鼓勵,并耐心講解PFNA內(nèi)固定手術(shù)方法(最好配合醫(yī)生行手術(shù)錄像講解)、目的以及臨床效果,同時請已經(jīng)完成手術(shù)的患者進行現(xiàn)身說法,以消除其心理障礙,以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療和護理。
2.1.2 術(shù)前骨牽引的護理 股骨粗隆間骨折患者術(shù)前一般需行骨牽引治療,牽引重量約為體重的1/10~1/7。對突部位適當鋪上軟墊,以防止牽引時壓傷;定期觀察牽引線和大腿是否在同一軸線上,牽引錘是否脫落,足底有無抵著床尾,并隨時調(diào)整牽引以保證牽引有效;骨牽引釘?shù)揽诿刻煊玫夥芤合?次,防止釘?shù)栏腥?;牽引過程中要注意觀察肢體血液循環(huán)及神經(jīng)功能,防止深靜脈血栓形成或神經(jīng)過度牽拉現(xiàn)象。
2.1.3 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 我科根據(jù)患者的具體情況制訂合理的個體化訓(xùn)練計劃,以健肢為示范指導(dǎo)股四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練方法。指導(dǎo)患者行適當?shù)姆?,掌握深呼吸、咳嗽及在床上大小便的方法,以適應(yīng)術(shù)后臥床及功能康復(fù)訓(xùn)練的需要。
2.1.4 基礎(chǔ)疾病護理 護士配合醫(yī)生控制患者基礎(chǔ)疾病。術(shù)前詳細詢問病史,全面檢查,評估患者的健康狀況。糖尿病患者測三餐前30min、三餐后2 h以及晚21時血糖,應(yīng)用適當降糖藥物,指導(dǎo)患者飲食,使患者術(shù)前血糖控制在10mmol/L以下;高血壓患者監(jiān)測心率、血壓、脈搏,給予相應(yīng)降壓藥物治療,使術(shù)前血壓控制在140/90mmHg以下;對于高血脂、有偏癱病史等患者,指導(dǎo)低鹽低脂飲食,監(jiān)測各項指標,使其控制在適宜手術(shù)的范圍內(nèi)。
2.2 術(shù)后護理
2.2.1 術(shù)后基礎(chǔ)護理 本組患者采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉方式,皆為清醒后返病房。術(shù)后一級護理,心電監(jiān)護,吸氧流量3 L/min,監(jiān)測BP、P、R、SpO2及意識情況至生命體征平穩(wěn)。協(xié)助患者去枕平臥,保持患肢中立位外展15°,避免內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋,下肢墊高約10 cm,以利靜脈回流,減輕腫脹。禁食禁飲6 h后開始半流飲食,避免辛辣、刺激及易引起腹脹類食物,胃腸蠕動恢復(fù)后同術(shù)前飲食.可增加富含粗纖維和鈣質(zhì)的食物.以順時針方向按摩腹部,促進腸蠕動,預(yù)防便秘。術(shù)后一般留置導(dǎo)尿,監(jiān)測24h尿量及尿色,如有異常及時對癥處理,并盡早拔除導(dǎo)尿管。
2.2.2 疼痛護理 術(shù)后疼痛是人體對組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)[3]。我科根據(jù)疼痛笑臉評分法,即通過患者主觀疼痛感受來評估疼痛等級,分為O~10級,0級為不痛,10級為最痛。自開展無痛病房以來,我科均采用超前鎮(zhèn)痛,即阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導(dǎo)建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法。通俗的講法是在患者發(fā)生疼痛之前先用相應(yīng)止痛藥物發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。除預(yù)防性應(yīng)用止痛泵外,在術(shù)后1h內(nèi)及之后每隔6-8h常規(guī)多次靜脈應(yīng)用或肌注止痛針(特耐、強痛定、杜冷丁等),觀察藥物療效,積累止痛經(jīng)驗并作進一步改進。PFN-A手術(shù)所有操作均為微創(chuàng),無需暴露骨折端,不剝離骨膜,患者術(shù)后疼痛較以往切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)明顯減輕,配合我科科學有效的超前鎮(zhèn)痛方案與護理措施,本組患者中出現(xiàn)2~4級疼痛患者有16例,出現(xiàn)5~7級疼痛患者為3例,無8級以上疼痛患者。
2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防護理 由于本組患者均為高齡人,術(shù)前大多有心肺功能不全,基礎(chǔ)疾病較多,故術(shù)后需要對各種可能發(fā)生的并發(fā)癥進行預(yù)防性護理。協(xié)助患者翻身,保持皮膚清潔干燥,按摩皮膚受壓處,每2小時一次,髖部、踝部等骨突部位放置軟枕,必要時用氣墊床預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)和鼓勵患者行深呼吸及有效咳嗽、咳痰,適當坐起拍背,給予霧化吸入2次/d,預(yù)防肺部感染。鼓勵患者多飲水,給予會陰擦洗2次/d,留置導(dǎo)尿者每2~4小時開放一次尿管,練習排尿功能,盡早拔除尿管,預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。骨科大手術(shù)后雙下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率有增多的趨勢[4],高齡屬血栓發(fā)生高危人群,DVT大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)中和手術(shù)后4 d內(nèi)。講解深靜脈血栓形成的危險因素和預(yù)防措施,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝、防血栓藥物,并常規(guī)雙下肢氣泵治療2次/天,每次30min,以及指導(dǎo)患者功能鍛煉防止下肢深靜脈血栓形成。
2.2.4 功能鍛煉 本組患者術(shù)后第1天開始進行患肢股四頭肌等長收縮練習和踝泵練習,保持10 s,放松5 s,每2h進行1次,1次10~15 min。術(shù)后1周內(nèi),重復(fù)上述內(nèi)容,根據(jù)患者耐受力逐日增加活動量與頻次,一般以不引起患者的明顯疼痛與勞累為標準。并在疼痛減輕后,鼓勵直腿抬高鍛煉,配合CPM機進行被動功能鍛煉,自30°開始3次/d,每次30~60min,逐日遞增。協(xié)助患者床上坐起直至主動完成。術(shù)后1周指導(dǎo)患者離床活動,包括床旁坐起,坐輪椅活動。術(shù)后第2周患者可扶助行器下床,患肢不負重行走;術(shù)后1個月~2個月可部分負重行走;術(shù)后3個月根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松情況由醫(yī)師決定完全負重行走的時間。
2.2.5 出院指導(dǎo) 告知術(shù)后10~12 d拆線。制定具體訓(xùn)練計劃,講解患肢功能鍛煉的重要性,使患者及家屬掌握訓(xùn)練方法及注意事項,功能鍛煉保持循序漸進,預(yù)防跌倒,避免內(nèi)固定失敗及他處骨折。注意原發(fā)病的控制,多食營養(yǎng)豐富、易消化、含蛋白質(zhì)、維生素、鈣質(zhì)的食物,合理應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物,促進骨愈合。術(shù)后3月內(nèi)每月門診復(fù)查,原則上以后第6、9、12個月復(fù)查,并根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整,不適隨診。
3 小結(jié)
高齡股骨粗隆間骨折的治療不僅僅在于精湛的手術(shù)技術(shù),同時需要全面、合理、有效的護理干預(yù)來為手術(shù)的成功保駕護航。通過對75例高齡股骨粗隆問骨折患者行PFNA手術(shù)進行圍術(shù)期護理,作者認為良好的心理干預(yù)、周密的術(shù)前準備及健康評估以及術(shù)后的超前無痛護理配合積極科學有效的康復(fù)鍛煉,能夠最大限度減輕病人的負擔,減少患者的手術(shù)痛苦,降低各種并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者早日康復(fù),提高其生存質(zhì)量。
參考文獻
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