葛增才

【摘 要】 目的：對(duì)胸腺瘤合并重癥肌無力患者的臨床麻醉進(jìn)行研究探討。方法：隨機(jī)抽取本院38例胸腺瘤合并重癥肌無力患者的臨床資料作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床麻醉進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：所有患者的麻醉過程均比較平穩(wěn)，36例患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)拔管，留置復(fù)蘇室觀察1～3小時(shí)，送至外科監(jiān)護(hù)室，2例患者帶管送入外科監(jiān)護(hù)室，24小時(shí)內(nèi)拔管。無死亡病例，未發(fā)生重癥肌無力危象。結(jié)論：胸腺瘤合并重癥肌無力術(shù)前采用平衡麻醉效果較好，術(shù)中可采用吸入式麻醉。

【關(guān)鍵詞】 重癥肌無力 胸腺瘤 臨床麻醉

【中圖分類號(hào)】 R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0066-01

胸腺瘤是前縱隔常見腫瘤，其合并重癥肌無力具有特殊的臨床特征，本文以本院2012年12月～2013年6月本院接診的38例胸腺瘤合并重癥肌無力患者的臨床資料作為研究對(duì)象，對(duì)胸腺瘤合并重癥肌無力患者的臨床麻醉進(jìn)行研究探討，現(xiàn)總結(jié)如下，以供業(yè)內(nèi)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本院接診的38例胸腺瘤合并重癥肌無力患者的臨床資料作為研究對(duì)象，其中男20例，女18例，患者年齡13～75歲，平均年齡33.2±2.9歲，病程2個(gè)月～5年，患者平均體重56.3±2.2kg，所有患者均經(jīng)臨床檢查確診，符合研究條件。其中單純眼肌型18例，急性暴發(fā)型2例，中度全身型8例，輕度全身型10例；合并1例左上肺結(jié)節(jié)，3例通氣功能障礙，3例左下肺癌；其中32例患者行胸骨正中切開胸腺切除術(shù)，4例行左下肺葉切除術(shù)；2例行胸腺切除術(shù)聯(lián)合左上肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。

1.2 方法

選擇菲力浦全功能心電監(jiān)護(hù)儀（北京柏威醫(yī)藥科技有限公司）持續(xù)監(jiān)測患者動(dòng)脈血壓。對(duì)8例患者行全身麻醉和硬膜外麻醉，30例患者行單純?nèi)?。肌松劑采用維庫溴銨，采取常規(guī)頸內(nèi)靜脈通路。

①硬膜外穿刺：取T6～8間隙，使用0.25%布比卡因（國藥準(zhǔn)字H37022566濟(jì)南永寧制藥股份有限公司）對(duì)患者行局部麻醉。

②麻醉誘導(dǎo)：皮下注射芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20113508江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.002～0.004mg/kg。

③肌松劑：靜脈注射維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20066941揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）2～4rng，行氣管插管。全組無患者插管困難。

④麻醉維持：采用1%～2.5%異氟醚（上海邁瑞爾化學(xué)技術(shù)有限公司）進(jìn)行吸入麻醉，結(jié)合患者情況調(diào)整藥劑濃度。氧氣流量控制在IL/分鐘，根據(jù)患者具體情況加用芬太尼，正常情況下不追加肌松劑；術(shù)后期停止吸人異氟醚，加大氧氣流量5L/分鐘，靜脈注射異丙酚并給予持續(xù)微泵。使用肌松監(jiān)測儀（北京威靈遠(yuǎn)志科技有限公司）對(duì)患者進(jìn)行肌松監(jiān)測，同時(shí)監(jiān)測患者呼吸。

⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用硬膜外鎮(zhèn)痛，背景量4ml，PCA量每次4ml，時(shí)間8分鐘。采用嗎啡（國藥準(zhǔn)字J20110041萌蒂（中國）制藥有限公司）5mg加40ml的0.75%布比卡因、8mg歐貝（國藥準(zhǔn)字H10970065齊魯制藥有限公司）或5mg賽格恩（國藥準(zhǔn)字H20060866西南藥業(yè)股份有限公司），加注200ml的0.9%氯化鈉（國藥準(zhǔn)字H61020046西安秦巴藥業(yè)有限公司）。藥劑量可依據(jù)患者情況酌情增減。

2 結(jié)果

本組調(diào)查中，所有患者的麻醉過程均比較平穩(wěn)，36例患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)拔管，留置復(fù)蘇室觀察1～3小時(shí)，送至外科監(jiān)護(hù)室，2例患者帶管送入外科監(jiān)護(hù)室，24小時(shí)內(nèi)拔管。本組實(shí)驗(yàn)未發(fā)生死亡以及重癥肌無力危象。

3 討論

終板乙酞膽堿受體抗體是導(dǎo)致重癥肌無力的主要因素，其加速受體衰減，阻止其功能，進(jìn)而降低活性乙酞膽堿受體數(shù)量[1]。此種疾病一般伴有胸腺形態(tài)異常，在青年人中較為常見，其臨床治療主要是改善神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，可通過免疫抑制劑抑制免疫系統(tǒng)，采用血漿置換來減少機(jī)體內(nèi)的抗體。對(duì)全身型重癥肌無力患者，必須徹底切除其增大胸腺。對(duì)輕度、中度臨床癥狀的患者一般采取手術(shù)療法，其效果是術(shù)后藥物治療的重要依據(jù)。據(jù)相關(guān)報(bào)道[2]，切除胸腺可以使95%患者受益，52%患者癥狀得以有效改善，45%患者得以完全緩解。相關(guān)研究顯示[3]，術(shù)前改善患者狀況，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善療效。由于無法預(yù)料臨床治療中琥珀膽堿反應(yīng)和肌松劑的敏感性，很多麻醉醉醫(yī)師選用吸入式麻醉或平衡麻醉：吸入式麻醉需行氣管插管和維持麻醉，平衡麻醉要合理應(yīng)用和監(jiān)測肌松劑。重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松劑十分敏感，但其對(duì)中效肌松劑清除作用很快，其血清乙酞膽堿受體對(duì)維庫溴銨十分敏感。王建國[4]，王桂榮等人研究提出，對(duì)患者采用吸入式麻醉效果良好，近年來，國內(nèi)不乏使用異氟醚行胸腺瘤切除術(shù)的相關(guān)研究[5]。本組實(shí)驗(yàn)中，我們對(duì)患者行全身麻醉和硬膜外麻醉，以及單純?nèi)椋瑧?yīng)用吸入式麻醉，并加強(qiáng)肌松監(jiān)測，醫(yī)療效果良好。在治療重癥肌無力患者的過程中，麻醉的正確處理十分重要。應(yīng)加強(qiáng)重視麻醉管理，特別是吸入式麻醉管理。本次實(shí)驗(yàn)中，患者麻醉過程均比較平穩(wěn)，36例患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)拔管，留置復(fù)蘇室觀察1～3小時(shí)，送至外科監(jiān)護(hù)室，2例患者帶管送入外科監(jiān)護(hù)室，24小時(shí)內(nèi)拔管。無死亡病例，未發(fā)生重癥肌無力危象。至于術(shù)后是否進(jìn)行機(jī)械通氣，則應(yīng)根據(jù)患者臨床情況而定，對(duì)發(fā)音不正常、吞咽困難以及呼吸功能不全者，行機(jī)械通氣。

綜合上述，我們的體會(huì)是術(shù)前改善癥狀可采用平衡麻醉，術(shù)中可采用吸入式麻醉，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測可有效減少患者死亡以及重癥肌無力危象發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]周勇安，趙晉波，吳昱，楊恩德，鐘代星，朱以芳.胸腺瘤合并重癥肌無力的外科治療[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，17（3）：，455-457.

[2]馬勤運(yùn)，龐烈文，陳志明.65例胸腺瘤伴重癥肌無力患者手術(shù)治療及其預(yù)后因素分析[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2012，14（1）：77-80.

[3]沈洪，葛峰，陳金娣.胸腺瘤合并重癥肌無力病人的麻醉[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（1）：145-146.

[4]王建國，王桂榮，王俊東，崔勇，李虹.胸腺瘤合并重癥肌無力25例外科診治分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（4）：47-49.

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