胡仁健等

【摘 要】 目的：探討單孔下腹腔鏡行膽囊切除術(shù)、肝囊腫開窗引流及囊壁切除、肝膿腫切開引流、膽總管切開取石、左肝外葉血管瘤切除的手術(shù)技巧、手術(shù)難點(diǎn)、器械改進(jìn)及治療效果。方法：經(jīng)臍下緣作一切口（若病變?cè)谧笸馊~或膽道，則將孔上移置入Triport）分別置入光源、膽囊抓鉗及電極鉤或超聲刀，完成膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)185例，肝囊腫開窗引流及囊壁切除術(shù)36例，膽總管切開取石46例，肝膿腫切開引流27例，左肝外葉血管瘤切除22例。結(jié)果：316例均在單孔腹腔鏡下完成，手術(shù)時(shí)間30-182min，平均46min。術(shù)中出血量（5-100ml），平均20ml。住院時(shí)間（3-7d），平均4.8d。術(shù)后無(wú)漏膽、出血、膈下感染等發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡下單孔法行膽囊切除、肝囊腫開窗引流及囊壁切除術(shù)、肝膿腫切開引流、膽總管切開取石、左肝外葉血管瘤切除與常規(guī)四孔、三孔、二孔相比手術(shù)時(shí)間稍延長(zhǎng)、出血量無(wú)明顯增多，但術(shù)后患者疼痛明顯減輕，下床活動(dòng)時(shí)間明顯提前、住院時(shí)間明顯縮短、住院費(fèi)用降低，切口愈合后更美觀，更具微創(chuàng)性。

【關(guān)鍵詞】 單孔腹腔鏡 膽囊 肝囊腫 肝膿腫 膽總管結(jié)石 左肝外葉血管瘤

【中圖分類號(hào)】 R61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0046-02

肝膽外科的黃志強(qiáng)院士曾說(shuō)過(guò)，21世紀(jì)是微創(chuàng)外科的世紀(jì)，自2005年美國(guó)內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（SAGES）和美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）的專家小組正式提出自然孔道經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice translumenal endoscopic surgery ，NDTES）的新概念[1]，我院在吸收這些先進(jìn)理念的同時(shí)，自2010年4月利用現(xiàn)有腔鏡器械，在臍下單孔現(xiàn)膽囊切除，積累一定經(jīng)驗(yàn)后，引進(jìn)先進(jìn)的多自由度器械，將單孔下膽囊切除擴(kuò)展到膽總管切開取石、肝囊腫開窗引流、肝膿腫切開引流、左肝外葉血管瘤切除，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者316例，男102例，女214例，年齡16-77歲，平均45.8歲、其中膽囊結(jié)石185例，肝囊腫36例（直徑7-22cm），膽總管結(jié)石46例，肝膿腫27例（直徑5-14cm），左肝外葉血管瘤22例（直徑6-9cm）?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，無(wú)上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

①術(shù)前臍部清潔，臍部碘伏消毒②麻醉采用經(jīng)口腔氣管插管全麻③體位：截石位，頭高足低約30-40度，左右傾斜隨病變部位不同而改變④沿臍下邊緣作一弧形切口，長(zhǎng)約1.5cm，置入10mm trocar ，建立氣腹，放入光源探查腹腔。膽囊、膽道、肝臟等。膽囊切除術(shù)：在10mm trocar右上角置入5mm trocar，在10mm trocar左上角置入5mm trocar（可用長(zhǎng)約6cm塑料trocar或?qū)⒔饘賢rocar鋸短至6cm），后兩trocar均在1.5cm切口內(nèi)完成，但若是右肝后葉、左肝外葉或膽總管結(jié)石病變切除時(shí)，可將切口開至劍突與臍的中線，利于多自由度器械操作。⑤主操作者位于患者兩大腿之間，助手可隨患者病變部位不同位于左側(cè)或右側(cè)。⑥膽囊切除：主操作者用膽囊抓鉗提起膽囊壺腹部，電極鉤切開膽囊三角前后漿膜，游離出膽囊動(dòng)脈后鉗夾，切斷膽囊動(dòng)脈后再游離出膽囊管后鉗夾，順行切除膽囊。肝囊腫開窗引流及囊壁切除：電極鉤或超聲刀切開囊壁后，吸引器吸盡囊液，待囊腔塌陷后用超聲刀沿囊壁與正常肝臟約0.5cm切除囊壁，囊強(qiáng)內(nèi)置引流管引流。肝膿腫切開引流：腔鏡下探查，尋找到肝膿腫（若為肝下膿腫，則術(shù)中用B超定位），超聲刀切一小口，吸引器吸盡膿液，并反復(fù)沖洗膿腔，再用超聲刀切除部分膿壁（利于膿腔敞開引流），放置引流管引流。膽總管切開取石：因利于膽道鏡取出膽總管內(nèi)結(jié)石，將切口開至劍突與臍的中線，用多自由度器械操作，切除膽囊后，腔鏡專用切開刀切開膽管，置入膽道鏡取出膽管內(nèi)結(jié)石，若患者黃疸輕，膽總管下端通暢，則膽管行一期縫合，若黃疸重，且結(jié)石嵌頓于膽管下段，則安置T管后縫合膽管。左肝外葉血管瘤切除：超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及左三角韌帶、左側(cè)闊韌帶，將血管瘤充分暴露后，電極鉤沿血管瘤邊緣0.5cm處劃出一預(yù)切線，切除血管瘤可采用兩種方式，一是用超聲刀切除肝臟，遇大的血管或膽管時(shí)用組織閉合夾夾閉；二是用腔鏡下射頻針沿預(yù)切線凝固后用剪刀剪開肝臟，遇大的血管或膽管組織閉合夾夾閉防止出血、漏膽⑦切除物取出：若切除物或膽囊結(jié)石大于戳孔直徑時(shí)，可將切除物裝入自制的標(biāo)本帶，將標(biāo)本帶拖出切口外，切開膽囊，用鉗子夾粹結(jié)石，取出膽囊，或?qū)⑶谐锛舫伤閴K后取出，避免延長(zhǎng)切口。同時(shí)切口用可吸收線作皮下縫合。

2 結(jié)果

316例手術(shù)均在單孔腔鏡下成功完成。手術(shù)時(shí)間30-182min，平均46min，術(shù)中出血5-100ml，平均20ml。185例膽囊結(jié)石切除膽囊后均未置腹腔引流管。36例肝囊腫術(shù)后腹腔引流放置2-4d，無(wú)引流物后經(jīng)B超檢查肝內(nèi)及膈下無(wú)積液后拔除引流管。27例肝膿腫經(jīng)引流管反復(fù)沖洗，4-8d拔除引流管。46例膽總管結(jié)石術(shù)后無(wú)漏膽，2-4d拔除腹腔管引流管。22例血管瘤切除后無(wú)出血、漏膽，2-5d后拔除腹腔管引流管。住院時(shí)間3-7d ，平均4.8d，手術(shù)費(fèi)用平均下降500-1000元。術(shù)后切口愈合后無(wú)明顯手術(shù)疤痕，臍下切口與臍基本融為一體。

3 討論

1997年Navarra等[2]首先報(bào)道經(jīng)臍單孔LC手術(shù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)給普通外科微創(chuàng)手術(shù)帶來(lái)了新思路。在國(guó)內(nèi)張忠濤等[3]2007年也率先報(bào)道了首例經(jīng)臍單孔LC手術(shù)。我們?cè)谖諊?guó)際、國(guó)內(nèi)先進(jìn)理念同時(shí)，初期創(chuàng)造性運(yùn)用現(xiàn)有腔鏡器械在臍下作單孔，在三個(gè)不同層面置入操作器械行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)探索，取得了良好的效果[4]。后引進(jìn)先進(jìn)的多自由度器械，將單孔腔鏡下膽囊切除擴(kuò)展到膽囊切除+膽總管切開取石、肝囊腫開窗引流及囊壁切除術(shù)、肝膿腫切開引流術(shù)、左肝外葉血管瘤切除，取得良好的效果。

3.1 手術(shù)病例選擇。在單孔腔鏡下手術(shù)，最難是怎樣在一個(gè)點(diǎn)上能將切除物充分暴露，因孔在臍下，操作器械到膽囊、肝臟位置有一定距離，在初期，選擇體型瘦，臍至劍突的距離近，近期無(wú)急性炎癥發(fā)作的膽囊結(jié)石、膽囊息肉的病例進(jìn)行操作，積累一定經(jīng)驗(yàn)后，可對(duì)發(fā)病72小時(shí)的膽囊結(jié)石伴急性炎癥患者進(jìn)行手術(shù)，因72小時(shí)內(nèi)急性膽囊炎患者膽囊三角水腫，利于解剖三角。郭偉[5]等認(rèn)為，現(xiàn)階段單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)當(dāng)有較嚴(yán)格的適應(yīng)癥，腹腔內(nèi)的良性病變（包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉、肝血管瘤、肝囊腫、肝囊腺瘤、脾臟囊腺瘤等）、胃腸道早期腫瘤（包括間質(zhì)瘤）以及減肥手術(shù)等。筆者體會(huì)引進(jìn)先進(jìn)的多自由度器械，可將單孔腹腔鏡手術(shù)擴(kuò)展到膽總管結(jié)石，提別是有腔鏡射頻單級(jí)針后，單孔腹腔鏡手術(shù)在肝臟手術(shù)方面可進(jìn)一步擴(kuò)展。

3.2 普通腹腔鏡器械在單孔手術(shù)下的改進(jìn)。怎樣能使臍下單孔和四孔、三孔、二孔法一樣暴露充分，是一個(gè)微創(chuàng)外科醫(yī)生追求的目的。在單孔腹腔鏡切口專用裝置未獲得國(guó)內(nèi)上市，而國(guó)外產(chǎn)品價(jià)格昂貴的情況下，我們?cè)诂F(xiàn)有器械上作一些改進(jìn)。一是將5mmtrocar改為塑料trocar，或?qū)?mm金屬trocar鋸短，長(zhǎng)度約6cm，因trocar縮短，使得操作器械在體內(nèi)碰撞、相互阻擋的機(jī)會(huì)減少，避免器械在體內(nèi)出現(xiàn)“打架”現(xiàn)象。同時(shí)我們將輔助孔內(nèi)的膽囊抓鉗可在體外部分進(jìn)行改進(jìn)，使膽囊抓鉗能在體內(nèi)彎曲一定程度而不失去硬度，充分暴露切除物。常規(guī)電極鉤作用單一，且在術(shù)中產(chǎn)生煙霧多，需放氣才能得到清晰視野，我們?cè)趩慰浊荤R中改用超聲刀，超聲刀集分離、電切、止血等效果為一體的工具，且產(chǎn)生煙霧極少，視野清晰。常規(guī)腔鏡光源為直徑1.0cm，單孔下在體內(nèi)占據(jù)位置多，與其他器械易出現(xiàn)阻擋、碰撞，我們改進(jìn)光源，使用直徑0.5cm光源。

3.3 特殊、專用單孔器械的運(yùn)用。雖然我們將常規(guī)器械作了一定的改進(jìn)，在腔鏡下膽囊切除取得了一定成功，但向肝臟、膽道等手術(shù)拓展過(guò)程中遇到了困難。后我們引進(jìn)了單孔腹腔鏡的特殊、專用器械，特別是Triport的應(yīng)用，Triport有3-8個(gè)孔，其優(yōu)點(diǎn)有：一是孔內(nèi)有膠性材料，防止了漏氣，二是可用于不同厚度的腹壁，三是每個(gè)孔道均能分開一定角度，使得器械在腹腔內(nèi)保持一定距離，四是該裝置的置入與取出非常方便，且利于標(biāo)本的取出[6]。單孔腔鏡手術(shù)要求器械有更多的自由度以增加其靈活性，這些器械在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中要求像人體腕關(guān)節(jié)一樣進(jìn)行推拉、彎曲、扭轉(zhuǎn)等多個(gè)自由度的活動(dòng)?，F(xiàn)成的國(guó)際、國(guó)內(nèi)多自由度器械包括RealHandTM、AutonomyTMLapro-AngleTM、Dundee柔性關(guān)節(jié)器械和柳葉刀可腕轉(zhuǎn)微創(chuàng)手術(shù)器械。這些多自由度器械的出現(xiàn)，是目前看來(lái)解決三角缺失的最佳方法之一[7]。

3.4 單孔腔鏡下手術(shù)技巧的探討。單孔腔鏡下肝膽手術(shù)與傳統(tǒng)四孔、三孔、二孔法手術(shù)相比，操作者缺乏方向感、立體感，怎樣取得單孔腔鏡下手術(shù)技巧，筆者體會(huì)：一是要具備熟練腔鏡操作團(tuán)隊(duì)。我院肝膽二科從1992年以來(lái)開展LC手術(shù)以來(lái)，現(xiàn)已完成LC手術(shù)46320余例、腹腔鏡膽道手術(shù)2512余例、腹腔鏡肝葉切除118例、腹腔鏡脾臟切除71例、腹腔鏡膽腸吻合術(shù)33例，腹膜后腫瘤切除22例。一個(gè)熟練腔鏡操作團(tuán)隊(duì)能使主操者得到充分的空間暴露和完整、清晰的手術(shù)視野。二是操作者要有豐富的腔鏡操作技能。由于腔鏡下肝膽手術(shù)屬于精細(xì)操作，且空間有限，只有具有豐富腔鏡操作技能，操作者才能有改變空間感和位置感的缺失余度，才能改變以前的固定思維，建立新的腔鏡位置感、空間感，才能掌握新的單孔下操作技能。三是由易到難，積累經(jīng)驗(yàn)，逐步拓展。在初始開展單孔腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)從相對(duì)簡(jiǎn)單的膽囊切除開始，在現(xiàn)有腔鏡器械下操作者相對(duì)容易適應(yīng)，逐步尋找到單孔下現(xiàn)有器械的使用規(guī)律、位置感和空間感后?？上蚋闻K、膽道手術(shù)前進(jìn)。四是改進(jìn)和適應(yīng)現(xiàn)有腔鏡器械。雖然Triport和多自由度器械對(duì)單孔腔鏡下手術(shù)的開展起到很好的促進(jìn)作用，但由于其價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院及不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院開展有相當(dāng)?shù)碾y度，筆者體會(huì)，改進(jìn)現(xiàn)有腔鏡操作器械，并適應(yīng)之，不適為現(xiàn)在形勢(shì)下的一種選擇。五是在行單孔下膽道手術(shù)時(shí)，可將孔開至臍與劍突中線偏上，切開腹白線后置入trocar或Triport，這樣利于膽道鏡行膽總管內(nèi)結(jié)石的取出。行左肝外葉血管瘤切除時(shí)，我們首先用超聲刀離斷肝圓韌帶，并切除部分肝圓韌帶，避免肥大的圓韌帶阻擋光源，同時(shí)用單級(jí)射頻針沿肝預(yù)切線消融，腔鏡下剪刀逐層剪開，遇粗的血管或膽管時(shí)用組織閉合夾夾閉，接近第一肝門或第二肝門約1.0cm時(shí)慎用射頻針，可用超聲刀解剖出第一、第二肝門的血管或膽管后組織閉合夾夾閉，也用線縫扎。沒有腔鏡下射頻單級(jí)針的時(shí)，可用超聲刀沿第一和第二肝門解剖出肝左動(dòng)脈、門靜脈左支及肝靜脈左支，分別組織閉合夾夾閉，阻斷左肝外葉入肝和出肝血流后，再用超聲刀沿預(yù)切線切除血管瘤[8]。

雖然我們?cè)趩慰赘骨荤R手術(shù)取得一定成功，仍然存在器械在體內(nèi)互相碰撞、手術(shù)空間感缺乏、單孔Triport密封口漏氣、單級(jí)射頻針消融不完全等問(wèn)題。但隨著國(guó)際單孔特殊器械的國(guó)內(nèi)化，器械費(fèi)用逐步降低，單孔下操作技術(shù)不斷熟練，腹腔鏡單孔技術(shù)會(huì)在基層醫(yī)院和不發(fā)達(dá)地區(qū)得到進(jìn)一步的推廣和深入使用。

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