唐廷波等

【摘 要】 目的 探討椎間盤鏡下經(jīng)椎板間隙入路摘除腰椎間盤及擴(kuò)大側(cè)隱窩治療腰椎間盤突出與腰椎管狹窄癥的療效。方法 采用史賽克椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)，經(jīng)椎板間隙入路對228例腰椎間盤突出或/和側(cè)隱窩狹窄的患者手術(shù)治療，并對治療效果進(jìn)行總結(jié)和評價。結(jié)果 平均隨訪16個月，手術(shù)優(yōu)良率95.6%。結(jié)論 椎間盤鏡下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)能達(dá)到常規(guī)手術(shù)摘除髓核、擴(kuò)大側(cè)隱窩、神經(jīng)根減壓的目的，手術(shù)創(chuàng)傷小，可以早期下床活動，對多節(jié)段仍可采用。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；椎管狹窄；手術(shù)治療；椎間盤鏡

【中圖分類號】 R323.4+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

【Abstract】 Objective To explore the treatment effect of lumbar disc herniation and degenerative spinal stenosis on removal of lumbar intervertebral disc and expanding the lateral recess by posterior laminectony gap approach and micro-endoscope discectomy.Methods 228 paticents with lumbar disc herniation and degenerative spinal stenosis were treated by posterior laminectony gap approach and micro-endoscope discectomy，The therapeutic effect was summarized and evaluated.Results The mean follow-up of 16 months of operation， the excellent and good rate was 95.6%.Conclusion The application of spinal posterior endoseopic operation is effective in conventional operation removeal of nucleus pulposus and the nerve root decompression by expanding the lateral recess；less trauma；earlier ambulation；Besides，it can be used on the multiple segment.

【Keywords】 lumbar disc herniation；spinal stenosis；surgical treatment；discectomy

腰椎間盤突出與椎管狹窄癥是脊柱外科常見病與多發(fā)病，大約15%的病人需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放性腰椎間盤摘除術(shù)可以達(dá)到減壓目的，但創(chuàng)傷大，對脊柱穩(wěn)定性影響較大，手術(shù)并發(fā)癥較多。椎間盤鏡手術(shù)以微創(chuàng)的優(yōu)越性已被更多的臨床醫(yī)師和病人所接受。我院自2007年6月-2013年6月采用后路椎間盤鏡手術(shù)治療椎間盤突出和/或側(cè)隱窩狹窄228例，效果良好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組228例，男137例，女91例，年齡27-61歲，平均36.7歲；病程2-28月，平均16月；所有病人均接受過不同方式的保守治療；臨床表現(xiàn)：腰痛103例，一側(cè)下肢的疼痛、麻木、無力185例，間隙性跛行117例；體查小腿外側(cè)及足底感覺減退141例，一側(cè)肌萎縮83例，（趾）伸肌肌力Ⅲ-Ⅳ級25例，Ⅱ-Ⅲ級38例，直腿抬高試驗30°陽性113例，50°陽性82例；影像學(xué)表現(xiàn)：術(shù)前均行CT、MRI及腰椎正側(cè)位、動力位DR檢查，證實臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)相符，排除腰椎失穩(wěn)的病例；所示突出節(jié)段：L4/5165例，L5/S173例；L3/416例；按突出部位分型：后外側(cè)方突出者143例，中央型突出者45例，神經(jīng)孔內(nèi)突出者19例，游離型21例，其中合并椎管狹窄116例。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位確定病變節(jié)段，后正中線病變間隙患側(cè)旁開1.0cm插入導(dǎo)針，作一長約1.5cm縱形切口，完成軟組織擴(kuò)張建立手術(shù)通道后，安裝椎間盤鏡系統(tǒng)。清除椎板上軟組織，用椎板咬骨鉗或骨鑿去除部分上一椎板下緣，顯露黃韌帶附著點(diǎn)，剝離并咬除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，分離神經(jīng)根，向內(nèi)側(cè)牽開硬膜囊及神經(jīng)根，若神經(jīng)根固定、張力高，粘連所致者予以分離，側(cè)隱窩狹窄所致者則擴(kuò)大減壓，探查并確認(rèn)突出的椎間盤后，用椎間盤刀切開纖維環(huán)，并用鉸刀擴(kuò)大切口，用髓核鉗取出髓核組織，檢查神經(jīng)根松動程度。對神經(jīng)根管骨性通道狹窄者，則擴(kuò)大神經(jīng)管內(nèi)口；若側(cè)隱窩狹窄，則咬除骨贅，必要時去除部分增生的關(guān)節(jié)突。徹底止血后，生理鹽水沖洗，取出手術(shù)通道，從手術(shù)切口留置引流管，縫合肌筋膜，縫合皮膚1-2針，無菌包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜滴抗生素及甘露醇3-5d，酌情靜滴糖皮質(zhì)激素2-3d，24h拔除傷口引流管，術(shù)后第2d可臥床進(jìn)行腰背肌、下肢抬高鍛煉，第3d帶腰圍下床活動，5-11d出院，4-6w后恢復(fù)正常生活及工作，3個月內(nèi)不作重體力勞動和彎腰負(fù)重。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間25-80min，平均45min，術(shù)中出血20-150ml，平均50ml；其中有2例因椎管內(nèi)出血較多轉(zhuǎn)開放式有限化手術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥：硬脊膜破裂6例，均為小裂口，棉片壓迫后不影響手術(shù)進(jìn)行，術(shù)后把床頭放低，及時拔除引流管，切口加壓包扎后均治愈；神經(jīng)根被膜損傷2例，術(shù)后出現(xiàn)足外側(cè)輕度麻木， 2個月后消失；神經(jīng)根激惹征15例，經(jīng)抗炎、脫水、鎮(zhèn)痛等藥物治療3-10d后均治愈；椎間隙感染2例，經(jīng)穿刺引流沖洗2周治愈；復(fù)發(fā)3例，再手術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例為殘留腰椎間盤再突出，另一例為終板脫出。

隨訪時間與結(jié)果：按照Nakai分級[1]，療效分為優(yōu)、良、可、差四級。優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原有工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原有工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作及活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作與生活。本組135例獲得隨訪，隨訪時間3-24個月，平均10個月，優(yōu)112例，良15例，可8例，優(yōu)良率95.6%。

3 討論

3.1 椎間盤鏡下經(jīng)椎板間隙入路摘除腰椎間盤及擴(kuò)大側(cè)隱窩治療腰椎間盤突出與腰椎管狹窄癥的病例選擇：選擇合適的適應(yīng)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)認(rèn)為椎間盤鏡下手術(shù)只適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出及椎管內(nèi)游離型椎間盤突出等，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累、技術(shù)的提高和器械的改進(jìn)，其手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。我們將單節(jié)段后外側(cè)型、中央型、游離型、多節(jié)段、極外側(cè)型、關(guān)節(jié)突過度增生、復(fù)雜的腰椎管狹窄癥及椎板明顯增厚者都作為手術(shù)適應(yīng)證。但必須掌握處理時的特殊性：（1）對于復(fù)雜的腰椎管狹窄癥，可采用垂直或向頭、尾側(cè)傾斜置入工作通道的方法，進(jìn)行開窗減壓、潛行性神經(jīng)根減壓，只要遵循減壓徹底的原則，就可取積極的療效[3]；（2）對中央型腰椎間盤突出癥可視突出物是否完整，選一側(cè)或雙側(cè)入路。當(dāng)一側(cè)操作完成后進(jìn)行對側(cè)操作時，將硬膜囊及神經(jīng)根向中線牽開，可以看到先完成操作一側(cè)的纖維環(huán)切口，中央型腰椎間盤突出癥椎間盤鏡下并無減壓死角；（3）對多節(jié)段的突出，仍可采用頭尾傾斜置入工作通道的方法，完全可以顯露兩個間隙達(dá)到微創(chuàng)效果；（4）對盤源性腰痛是否需手術(shù)治療仍存在爭議，本組采用后路椎間盤鏡下手術(shù)23例，取得了滿意療效，在部分病例摘除的椎間盤組織呈墨綠色，可能與椎間盤減壓及清除炎癥組織有關(guān)。對腰椎間盤突出癥伴有腰椎不穩(wěn)、滑脫及廣泛性椎管狹窄者為手術(shù)禁忌證。

3.2 操作應(yīng)注意的一些問題 （1）進(jìn)入椎管困難與黃韌帶切除：由于腰椎椎板較厚、冠狀面傾斜、疊瓦狀排列，而手術(shù)通道末端平面不適于與椎板表面固定。而安全的黃韌帶切除是保證手術(shù)成功、減少神經(jīng)損傷的重要環(huán)節(jié)，這一點(diǎn)已基本形成共識[4]，我們的體會是在切除黃韌帶時應(yīng)先將上位椎板的下緣部分咬除，以顯露黃韌帶的附著部，然后整塊切除黃韌帶，盡量避免使用尖刀，因為神經(jīng)根在上關(guān)節(jié)突內(nèi)前縱向直行，而在椎板上緣與上關(guān)節(jié)突移行開始向外走行，遇到下關(guān)節(jié)突增生呈疊瓦狀時，也可用小骨刀切除增生的上關(guān)節(jié)突；（2）雖然手術(shù)可以通過工作通道的平移和改變其角度顯露狹窄的神經(jīng)根管區(qū)域，但術(shù)前定位依然十分重要，準(zhǔn)確的定位可以避免工作通道的過度傾斜影響手術(shù)操作；（3）對張力高而無法移動的神經(jīng)根，應(yīng)根據(jù)其原因作相應(yīng)處理，椎間盤突出位置和程度、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、神經(jīng)根增粗以及神經(jīng)根與側(cè)隱窩之間的關(guān)系都有可能使神經(jīng)根張力增加，摘除椎間盤后，神經(jīng)根張力仍高，則應(yīng)切除足夠的上下部分關(guān)節(jié)面和側(cè)隱窩頂部脊神經(jīng)出口處，以擴(kuò)大神經(jīng)根管；（4）止血是手術(shù)難點(diǎn)之一，在內(nèi)窺鏡下，由于手術(shù)視野小而深，少量出血即可覆蓋視野，從而影響操作。對于炎性滲血和分離粘連創(chuàng)面滲血，冰鹽水反復(fù)沖洗，持續(xù)負(fù)壓吸引，即能達(dá)到止血，又能保持術(shù)野清晰。如椎管內(nèi)靜脈從破裂出血，我們將明膠海綿制成1 cm小片狀或卷成1 cm長的小圓柱體壓迫出血，既快速有效又不影響手術(shù)操作，待骨性狹窄解除后出血往往自行停止，如仍出血可將神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，雙極電凝止血。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理 （1）定位錯誤本組13例，與術(shù)前閱片不仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn)患者有腰骶部移行椎，不進(jìn)行術(shù)前透視定位，術(shù)中末發(fā)現(xiàn)病灶而結(jié)束手術(shù)等有關(guān)。對鏡下椎間盤手術(shù)而言，準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，而MED術(shù)中通道管的偏移可能造成定位錯誤的可能性更大，因此更應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中定位，同時術(shù)者要牢記“不見病灶不收兵”的原則；（2）神經(jīng)根管、側(cè)隱窩未予徹底松解本組3例椎間盤突出術(shù)后癥狀無明顯改善，術(shù)后復(fù)查CT或MRI，證實突出物存在，側(cè)隱窩狹窄明顯，再手術(shù)時將后縱韌帶徹底咬除，擴(kuò)大側(cè)隱窩，松解神經(jīng)根，術(shù)后癥狀基本消失。椎間盤摘除后，后縱韌帶松弛，椎管及神經(jīng)根管容積減小，神經(jīng)根通道繼發(fā)狹窄，椎間盤突出加重神經(jīng)根管狹窄，這可能是腰椎間盤術(shù)后疼痛不能緩解的重要原因。因此，在MED術(shù)中對后縱韌帶應(yīng)盡可能清除，常規(guī)探查神經(jīng)根管、側(cè)隱窩，有狹窄者予以徹底松解；（3）神經(jīng)根激惹征的原因與處理：與常規(guī)腰椎手術(shù)一樣，MED術(shù)后有部分病人出現(xiàn)較術(shù)前更嚴(yán)重的根性疼痛，這與神經(jīng)根減壓后的適應(yīng)，神經(jīng)根的牽拉，血性或炎癥性刺激有關(guān)，可能導(dǎo)致病人的不理解和對手術(shù)的懷疑，因此，術(shù)前應(yīng)向病人交待清楚，術(shù)中盡量切除椎間隙的髓核組織，在摘除髓核后，使用粗細(xì)不等型號的沖洗管插入椎間隙，反復(fù)加壓沖洗，以減輕炎性反應(yīng)和預(yù)防手術(shù)粘連及感染，術(shù)后通過脫水，消腫，激素運(yùn)用等處理，一般在拆線前后癥狀可完全消退。（4）硬膜損傷：當(dāng)突出物靠近椎板或硬膜炎性粘連時，開窗和摘除髓核過程中易損傷硬脊膜，本組6例。我們先仔細(xì)分離硬脊膜粘連，將其推開游離，再用椎板鉗咬除椎板及黃韌帶開窗，可預(yù)防和減少硬膜損傷。

參考文獻(xiàn)

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