王國卿 齊偉正 甄新樂 趙小飛 高春雷

【摘 要】目的：探討后踝骨折的治療方法，提高臨床治療效果。方法：自2007年1月至2013年5月接受治療的38例后踝骨折，采用后側(cè)入路對后踝骨折進(jìn)行手術(shù)固定，進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果：38例術(shù)后獲6～17個月（平均12個月）隨訪，骨折均愈合，按Leeds標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行功能評定，優(yōu)28例，良9例，差1例優(yōu)良率97.4%。但在手術(shù)操上后側(cè)切口對骨折暴露清楚，復(fù)位容易，出血少，操作方便。結(jié)論：后踝骨折伴有脫位即應(yīng)手術(shù)治療，采用后側(cè)入路對后踝骨折進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，骨折暴露清楚，復(fù)位容易，出血少，操作方便。

【關(guān)鍵詞】后踝骨折；治療；后側(cè)入路

【文章編號】1004-7484（2014）04-2028-02

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的創(chuàng)傷，發(fā)病率占關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位。在踝關(guān)節(jié)的骨折中，以三踝骨折多見，其中后踝骨折的復(fù)位與固定是治療的難點與關(guān)鍵。后踝骨折塊是否需要固定主要由骨折塊的大小決定，通常認(rèn)為后踝骨折快累計關(guān)節(jié)面超過25%需要給予固定[2]。我們自2007年1月2012年2月采用后側(cè)切口對三踝骨折中后踝骨折進(jìn)行手術(shù)治療，得到完整隨訪34例，現(xiàn)進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，均為單側(cè)，左22例，右16例，男24例，女14例，平均年齡39.6歲（17～72歲）。交通傷12例，墜落傷9例，跌倒扭傷11例，重物砸傷6例。均為閉合性骨折。根據(jù)X線片對骨折進(jìn)行Lauge-Hansen分類，24例旋后外旋型損傷，Ⅲ度損傷16例，Ⅳ度損傷8例；14例為旋前外旋型損傷，Ⅲ度損傷9例，Ⅳ度損傷5例。受傷至手術(shù)時間7～11天。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有病人均實施跟骨牽引，可根據(jù)受傷的類型、骨折的移位程度來調(diào)整牽引的方向，要保證踝關(guān)節(jié)背伸在90°位，通過牽引最大限度使骨折復(fù)位，抬高制動，應(yīng)用消腫藥物，必須完全消腫后方可手術(shù)治療。閉合骨折一般入院時踝部已高度腫脹，雖然理想的手術(shù)時間為傷后6—8小時內(nèi)，但因各項術(shù)前檢查欠完備，故也存在著很大的醫(yī)療風(fēng)險[3]，在此期間積極性術(shù)前準(zhǔn)備，治療合并疾病，控制高血壓及血糖。所有病例術(shù)前做CT及三維重建檢查。

1.2.2手術(shù)方法 手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，體位為仰臥位或側(cè)臥位。首先重建腓骨的解剖結(jié)構(gòu)以提供支撐，以解剖板固定腓骨下段，合并下脛腓聯(lián)合損傷，復(fù)位后以一枚4.0mm拉力釘固定。以2枚4.0mm空心釘固定內(nèi)踝，對于復(fù)位良好的可以透視下經(jīng)皮微創(chuàng)固定，有移位的內(nèi)踝骨折應(yīng)行有限切開空心螺釘固定。在外踝解剖復(fù)位后，因為下脛腓后韌帶牽拉，常可使時后踝骨折塊獲得滿意復(fù)位[4]。

后踝骨折采用AO推薦方法，術(shù)前定位骨塊的位置，采用跟腱后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口，此入路可清楚地顯露骨折塊和后踝關(guān)節(jié)面，單純骨折了采用4.5空心螺釘由后向前固定，粉碎性骨折采用后路支撐鋼板固定。

1.3術(shù)后處理 手術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素及脫水消腫藥物。手術(shù)固定穩(wěn)定且未作韌帶修復(fù)的患者，不做外固定，反之以踝關(guān)節(jié)90°中立位石膏或支具固定。第二天可進(jìn)行足趾主動功能鍛煉，4d后可進(jìn)行或關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，6～8周開始部分負(fù)重練習(xí)，一般8～10周后可以完全負(fù)重，在完全負(fù)重時取出下脛腓聯(lián)合固定的拉力釘。

2 結(jié)果

本組病例得到完整隨訪，隨訪時間時間為7～16個月，平均12個月， 參考Leeds標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評定，將治療結(jié)果分為優(yōu)、良、差三級。本組病例中，優(yōu)28例，良9例，差1例。沒有發(fā)生切口感染和皮膚壞死。

3 討論

3.1踝部的解剖特點：踝關(guān)節(jié)是由腓骨、脛骨、距骨以及一個復(fù)雜的韌帶系統(tǒng)共同組成的關(guān)節(jié)復(fù)合體。脛骨后踝是脛骨下端關(guān)節(jié)面頂部向后下外方的延伸，可防止就顧后移，又稱第三踝。踝關(guān)節(jié)骨折是人體最易受傷的關(guān)節(jié)骨折，在踝部骨折中常伴有后踝骨折，后踝骨折的手術(shù)治療尚存爭議，一般認(rèn)為如果后踝骨折塊累及超過25%的關(guān)節(jié)面且移位大于1mm是應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定[5]，筆者認(rèn)為對于小于25%的后踝骨折，也常伴有距骨的向后脫位，加上脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，即使內(nèi)外踝骨折復(fù)位后，后踝也隨之基本復(fù)位，但距骨的穩(wěn)定性也會受到影響，從而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。即使后踝骨折塊達(dá)關(guān)節(jié)的10%，只要存在距骨的脫位，就應(yīng)該行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。對于三角韌帶的損傷是否修復(fù)頗有爭論，在治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位時應(yīng)注意韌帶的修復(fù)。郭延皖認(rèn)為手術(shù)的同時經(jīng)內(nèi)踝切口同時探查修復(fù)三角韌帶和復(fù)位固定內(nèi)踝同樣必要[6]。筆者認(rèn)為存在內(nèi)踝的骨折移位，三角韌帶的斷裂的可能性就非常小，是否手術(shù)探查具體情況還是因人而異。

3.2后側(cè)入路的特點：后側(cè)入路治療后踝骨折，取俯臥位，小腿前面墊軟墊，以便術(shù)中活動踝關(guān)節(jié)。在內(nèi)外踝解剖復(fù)位后，因為下脛腓后韌帶牽拉，?？墒箷r后踝骨折塊獲得滿意復(fù)位，C型臂透視，如果復(fù)位良好，根據(jù)骨折塊的位置，在跟腱的內(nèi)側(cè)或外側(cè)打入導(dǎo)針，采用4.5空心螺釘由后向前固定。如果移位明顯，作跟腱內(nèi)或外側(cè)切口，長約3～8cm。將跟腱拉向一側(cè)，切開腓骨肌與拇長屈肌間的脂肪組織，將肌肉向兩側(cè)拉開（外位拇長肌腱時要注意保護(hù)位于其內(nèi)側(cè)的脛后血管、神經(jīng)），即可顯露脛、距骨的后面。然后，用巾鉗將骨折塊復(fù)位，再在骨折塊的后面施加壓力，使兩折面緊密接觸，對于內(nèi)固定材料除選用螺釘外還可選用后內(nèi)側(cè)解剖板。清楚顯露后踝關(guān)節(jié)及骨折斷面，使其解剖復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵。從固定力學(xué)角度考慮，后踝固定最好選擇螺釘自后向前固定，如果骨折塊較大時，也可以選擇自前向后固定[7]。賈斌等認(rèn)為對于后踝骨折塊較大、移位明顯或夾雜有碎骨快的三踝骨折則必須給予充分顯露，力求直視下進(jìn)行解剖復(fù)位[8]。不僅如此對于陳舊后踝骨折，只能直視下才能復(fù)位。所以清楚顯露后踝骨折塊及關(guān)節(jié)面是手術(shù)治療的關(guān)鍵。外踝利于后踝的復(fù)位，外踝固定一般為腓骨遠(yuǎn)端異型解剖鋼板，采用外側(cè)切口簡單方便，合并有脛腓聯(lián)合分離同時以拉力釘固定。內(nèi)踝采用內(nèi)側(cè)小切口，切開復(fù)位以空心螺釘固定，能閉合復(fù)位的可在C型臂X透視下閉合復(fù)位空心釘固定。取側(cè)臥位或俯臥位，在跟腱外側(cè)或內(nèi)測做切口，一般選擇外側(cè)，直視下復(fù)位固定，從后側(cè)置釘或鋼板，保證了穩(wěn)定的固定效果。此入路操作簡單，顯露清楚，內(nèi)固定堅強，有很好的實用價值。

參考文獻(xiàn)：

[1] Leeds HC，et al.Instability of the distaltibiofibular syndesmosis after bimalleolar and Trimalleolarankle fracture[J].J Bone Joint Surg（Am）1984，66：490

[2] Fitzpatrick DC， Otto JK，Mckinley TO，et al.Kinematic and contact analysis of posterior malleolus fractures of the ankle. J Orthop Trauma，2004，18（5）：271-278

[3] 張福囤，邵會永，劉軍龍。三踝骨折45例治療體會[J]。實用骨科雜志.2011，17（4）： 369-370。

[4] 姜保國，張殿英，付中國，等。踝關(guān)節(jié)骨折的治療建議[j]。中華創(chuàng)傷骨科雜志。2011，13（?。?1-54.

[5] Michelson JD， Magid D， Ney， DR， et al， Examination of the pathologic anatomy of the ankle fracture. J Trauma，1992，32：65-70.

[6] 郭延皖，姜南春，羅振東，等。三踝骨折的手術(shù)治療[J].實用骨科雜志.2012，18（3）： 273-274.

[7] 張鐵良，踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療[j].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.2011，26（2）： 188-192.

[8] 賈斌，張勇，曹國慶，等。后外側(cè)入路在三踝骨折治療中得應(yīng)用體會[j]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.2011，26（7）：647-648