李艷

【摘要】目的：評(píng)價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎的影像學(xué)表現(xiàn)。資料與方法：回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的59例強(qiáng)直性脊柱炎的X線、CT表現(xiàn)，所有的病例均攝X線平片，其中CT檢查55例。結(jié)果： AS早期骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面不清，局限性硬化、侵蝕，蟲噬樣破壞，關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。就病變征象而言，X線可與CT顯示的基本相同，但CT對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)可顯示得更加清晰，能更直觀地反映病變的范圍及關(guān)節(jié)間隙的改變，對(duì)早期病變顯示優(yōu)于x線。結(jié)論： 骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)發(fā)生侵蝕、破壞、囊變、骨質(zhì)硬化是AS的早期征像，CT對(duì)病變細(xì)節(jié)顯示更清楚，對(duì)早期病變更具敏感性，對(duì)療效觀察更為有利。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊柱炎 骶髂關(guān)節(jié) X線攝影 X線計(jì)算機(jī)體層成像

【中圖分類號(hào)】R593.23 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2014）04-0216-01

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種原因不明的以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病。主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱旁軟組織等，致殘率高。男女患病比例約3：1。強(qiáng)直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無(wú)任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長(zhǎng)期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時(shí)機(jī)。AS幾乎100%雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累。筆者收集2010—2012年經(jīng)病理證實(shí)的55例強(qiáng)直性脊柱炎的影像資料，著重探討其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)及應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1一般資料

55例中，男性43例，女性12例，年齡17—46歲，平均22.3歲。臨床表現(xiàn)多為腰骶部疼痛，此外尚有髖關(guān)節(jié)疼痛、骶髂關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，病史3個(gè)月～20年。

1.2檢查方法

X線檢查，采用日本500MA島津SHI.MADZUX光機(jī)。采用西門子全身螺旋CT機(jī)骶髂關(guān)節(jié)掃描，仰臥位，球管向頭側(cè)傾斜20-30，層厚5mm。

2.結(jié)果

CT分級(jí)情況：0級(jí)：正常骶髂關(guān)節(jié)。Ⅰ級(jí)：可疑病變，表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面模糊，局灶性骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正常，6例占（10.9﹪）。Ⅱ級(jí)：輕度異常，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊，局灶性骨質(zhì)疏松和硬化，關(guān)節(jié)間隙改變不明顯，26例占（47.2%）。Ⅲ級(jí)：中度異常，關(guān)節(jié)面的侵蝕、硬化明顯，可見明顯的骨質(zhì)疏松和囊變，關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄，關(guān)節(jié)部分強(qiáng)直，14例占（25.4%）。Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)大部分或完全融合，9例占（16.3%）。

3.討論

3.1骶髂關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)

正常骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成，分為前下部的滑膜部和后上方的韌帶部。骶髂關(guān)節(jié)間隙呈直線或S形低密度線影，直線者，X 線平片上顯示一個(gè)間隙；呈S形者，顯示雙間隙，其外側(cè)間隙代表骶骨與髂骨在前面形成的間隙，其內(nèi)側(cè)間隙代表二者在后面形成的間隙，耳狀面就介于內(nèi)外間隙之間[1]。CT上正常骶髂關(guān)節(jié)，滑膜部間隙在2 mm以上，< 2mm視為狹窄，> 5 mm視為增寬；韌帶部關(guān)節(jié)間隙則隨層面上升逐漸加寬。骶髂關(guān)節(jié)髂骨面骨皮質(zhì)厚度不均勻，由前往后漸變薄，95%滑膜關(guān)節(jié)中部1/3在2 mm以上，而關(guān)節(jié)骶骨面骨皮質(zhì)常均勻一致，且較薄，約3 mm[2]。

3.2 AS骶髂關(guān)節(jié)炎的病因、病理及臨床表現(xiàn)

AS骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)蛴校孩俑腥荆涸贏S病人腸道內(nèi)能夠檢出克雷白菌。②組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)：骶髂關(guān)節(jié)毗鄰直腸、膀胱及子宮（女性）、前列腺（男性）等毛細(xì)血管豐富與外界相通的有腔器官，增加了外界細(xì)菌感染的途徑。③免疫：HLA-B27白細(xì)胞抗原 （組織相容性抗原）與AS有相關(guān)性。④解剖位置：骶髂關(guān)節(jié)是人體的微動(dòng)關(guān)節(jié)，活動(dòng)度很小，但骶髂關(guān)節(jié)是重力傳導(dǎo)的必經(jīng)要道，因而易遭受重力及外力的損傷[3]。⑤遺傳：強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病高峰年齡20歲左右，具有一定的家族性和遺傳性。主要病理改變從滑膜炎開始，繼而富于血管的滑膜肉芽組織顯著增生呈絨毛狀，形成“血管翳”，造成關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙引起軟骨破壞，繼而嵌入骨內(nèi)引起關(guān)節(jié)面下囊狀破壞區(qū)，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下的模糊毛糙和關(guān)節(jié)面下小囊狀透光區(qū)即可確診?；颊叨嗦苑喊l(fā)性或持續(xù)性腰背痛、晨僵、后仰時(shí)背痛加重，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，有的坐骨神經(jīng)痛、臀部、髂、大腿內(nèi)外側(cè)、膝、肩、胸、關(guān)節(jié)疼。實(shí)驗(yàn)室檢查HLA-B27多陽(yáng)性，血壓增高，類風(fēng)濕因子陰性。

3.3 X線平片和CT在AS骶髂關(guān)節(jié)病變中的診斷價(jià)值

雖然目前已有多種診斷骶髂關(guān)節(jié)炎的方法， 但X 線平片檢查仍是最為廣泛使用的手段， 其方法簡(jiǎn)單、費(fèi)用低， 應(yīng)列為常規(guī)檢查。早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性。開始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)。可見斑點(diǎn)狀或塊狀，髂骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直。很多文獻(xiàn)也探討了X 線和CT在AS 早期診斷中的價(jià)值。對(duì)于X 線片無(wú)明顯改變， 而臨床骶髂關(guān)節(jié)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查高度懷疑為AS 者， 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)CT 掃描。CT 優(yōu)點(diǎn)是能夠清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)細(xì)微結(jié)構(gòu)， 如骶髂關(guān)節(jié)面毛糙、骨關(guān)節(jié)面皮質(zhì)中斷和關(guān)節(jié)面下小囊變等X 線片不能發(fā)現(xiàn)的征象，由此作出及時(shí)正確的早期診斷。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，X片對(duì)Ⅱ～Ⅳ病變?nèi)匀痪哂兄匾獌r(jià)值，不失為一種有效的診察手段，CT掃描只是更為準(zhǔn)確，但確增加了病人接受的放射線量。本病需與以下疾病相鑒別：（1）類風(fēng)濕性骶髂關(guān)節(jié)炎：多見于女性，且多侵犯骶髂關(guān)節(jié)的上半部，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)密度減低，關(guān)節(jié)下出現(xiàn)小囊樣骨缺損，周圍有不同程度的硬化帶。HLA-B27陰性，而類風(fēng)濕因子為陽(yáng)性。（2）化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎：為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)病，早期關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，隨后骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞、增生并存，骨性關(guān)節(jié)周圍軟組織鈣化。（3）結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎：常為單側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病，早期關(guān)節(jié)間隙增寬，可見散在斑點(diǎn)狀高密度鈣化及死骨，后期關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍冷膿腫或竇道形成。臨床表現(xiàn)常有低熱，血沉快，HLA- B27抗原陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陽(yáng)性（ PPT試驗(yàn)）。（4）致密性髂骨炎：常與妊娠有關(guān)，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，髂骨面關(guān)節(jié)旁呈三角形的骨質(zhì)致密影，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)無(wú)破壞，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變[4]。綜上所述，X線片結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查基本可以確診AS，對(duì)于不確定的早期病變應(yīng)進(jìn)一步CT詳查。

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