戴新武李飛王俊 趙飛

短篇報道

內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位

戴新武李飛王俊 趙飛

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是青少年常見的膝關(guān)節(jié)疾病，大多是在膝關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)發(fā)育不良或肌肉力量不平衡的基礎(chǔ)上經(jīng)過輕微外傷而引起的。由于這種疾病可造成長期的諸如膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、脫位感和腫脹等癥狀，嚴重影響青少年的日?；顒樱Ｊ刂委熜Ч患?，多數(shù)需要手術(shù)治療。近年來采用節(jié)鏡輔助下自體半腱肌重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組15例，男5例，女 10例，年齡15～29歲，平均20歲，初次髕骨脫位致傷原因：男5例，其中2例打籃球時扭傷，1例跳遠時扭傷，2例跑步時跌倒扭傷；女10例，其中4例跑步時跌倒扭傷,3例下樓梯時扭傷，3例下蹲時扭傷。受傷后患膝明顯腫脹疼痛，并伴有脫位—復(fù)位感。第一次脫位后經(jīng)過休息、支具固定或石膏托固定對癥治療。手術(shù)距離第一次脫位時間為10～24月，平均15月。所有患者入院后均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片和髕骨軸位片，行CT及MRI檢查測量滑車溝深度及滑車溝角，測量Q角。術(shù)前術(shù)后采用Lysholm評分和Kujala評分[1]。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，首先行關(guān)節(jié)鏡檢查髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系及運動軌跡，髕骨外側(cè)支持帶明顯緊張者行外側(cè)支持帶松解術(shù)。再作脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一長約3cm的縱形切口，切取自體半腱肌備用。最后制作骨隧道，髕骨隧道的手術(shù)方法：在髕骨內(nèi)側(cè)緣做一長約3cm的縱形切口，切開髕內(nèi)側(cè)支持帶和殘留的內(nèi)側(cè)髕股韌帶，顯露髕骨內(nèi)緣，選擇髕骨內(nèi)上角和髕骨中點作為重建髕股韌帶的髕骨止點，使用前交叉韌帶導(dǎo)向器用4.5mm鉆頭沿髕骨橫軸鉆孔(見圖1)，在髕骨表面斜行對準前一骨孔另鉆一骨孔，兩骨孔相通，形成“L”形骨隧道，同法作另一“L”形骨隧道。隧道長度要大于2cm，以防骨橋斷裂；股骨隧道的手術(shù)方法：在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)仔細觸摸內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，在其前緣做一長約4cm的縱形切口，選擇內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的中點作為股骨隧道進針點 (見圖2)，在透視下由內(nèi)向外鉆入一帶眼導(dǎo)針，用 Ethibond5號縫線，穿過軟組織及髕骨隧道系在導(dǎo)針上，活動膝關(guān)節(jié)，進行等長性評估，使用6～7mm的空心鉆制作股骨隧道，長約3cm。自體半腱肌繞過L形隧道骨橋并與髕腱組織縫合固定，股骨隧道處用擠壓螺釘固定 (見圖3)。

術(shù)后患肢伸直位固定，給予局部冰敷，術(shù)后第2天開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后3周可持雙拐患肢部分負重下地行走，必須有支具保護，術(shù)后8周可完全負重。建議患者半年內(nèi)避免參加劇烈體育運動。

圖1 內(nèi)側(cè)髕骨韌帶髕骨止點的選擇，準備髕骨隧道

圖2 MPLF股骨止點的選擇，準備股 骨隧道

圖3 移植物的固定

圖4 術(shù)后18月膝關(guān)節(jié)屈曲

圖5 術(shù)后18月膝關(guān)節(jié)伸屈位90°髕骨軸位片

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，經(jīng)過12～53月隨訪，平均22月。術(shù)前、術(shù)后均采用Lysholm和Kujala評分進行膝關(guān)節(jié)功能評定，采用SPSS 11.5軟件進行配對t檢驗，數(shù)據(jù)以(±s)表示，＜0.05具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義見表1。術(shù)后均未發(fā)生髕骨再脫位見 (圖4，5)，髕骨恐懼試驗陰性，也未出現(xiàn)髕骨骨折。

表1 術(shù)前與術(shù)后的評分

3 討論

3.1 相關(guān)的髕骨脫位的生物力學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ)

髕骨的內(nèi)外側(cè)支持帶和以股四頭肌為主的膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的收縮是保持髕骨靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡的重要結(jié)構(gòu)。內(nèi)側(cè)支持帶牽拉髕骨防止外側(cè)移位，而外側(cè)支持帶的攣縮可造成髕骨外側(cè)傾斜，使外側(cè)髕股角變小，髕骨傾斜角增大發(fā)生脫位的幾率增高。股四頭肌收縮與下肢機械軸向內(nèi)上方形成50～60°的角，來對抗髕骨外移的穩(wěn)定作用，如果股四頭肌收縮力線與髕韌帶力線形成的 Q角增大易造成髕骨脫位[2]或者合并股骨外踝平坦、股骨滑槽的變淺等先天發(fā)育的原因及復(fù)合膝關(guān)節(jié)輕度外翻等因素，膝關(guān)節(jié)在受到輕微外力作用下極容易發(fā)生髕骨脫位[3]。髕骨韌帶起自股骨下端內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，向前方呈扇形走行并附著髕骨內(nèi)側(cè)中上1/2處，上端在髕骨上方，髕骨內(nèi)側(cè) 53%～60%的力量限制髕骨外移[4]。Sallay[5]研究發(fā)現(xiàn)急性髕骨脫位中約94%的病例合并有髕骨韌帶斷裂，因此內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建效果要優(yōu)于修復(fù)重建。本組15例患者以Sallay研究為基礎(chǔ)取自體半腱肌修補內(nèi)側(cè)髕股韌帶。

3.2 內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建的幾點體會

(1)選擇的患者年齡在15～29歲，主要是考慮患者骨骼已接近發(fā)育成熟或已經(jīng)發(fā)育成熟，如果患者年齡較小髕骨發(fā)育不全、髕骨體積較小，手術(shù)做髕骨隧道時可能造成髕骨骨折和損傷股骨骨骺，因此年齡的選著是重要的手術(shù)指征。(2)髕骨脫位多數(shù)伴有外側(cè)支持帶的攣縮，關(guān)節(jié)鏡下充分松解攣縮的軟組織確保手術(shù)效果。(3)本組15例髕骨脫位患者中3例患者髕骨較薄，髕骨隧道的制作中選取3.5mm的鉆頭采用交叉韌帶導(dǎo)向器鉆取隧道避免髕骨劈裂和骨折，而且導(dǎo)向器鉆取的隧道方向準確偏差小，接近正常內(nèi)側(cè)髕股韌帶止點的解剖位置，有利于恢復(fù)髕股韌帶的生物力學(xué)功能。⑷內(nèi)側(cè)髕骨韌帶在膝關(guān)節(jié)屈曲15～30°最松弛，60°時髕骨止點與股骨止點之間距離最大，屈曲膝關(guān)節(jié)60°固定位置再行半腱肌替代內(nèi)側(cè)髕骨韌帶，保持良好的韌帶張力，手術(shù)中也容易觀察髕骨運動軌跡[6]。同時半腱肌有足夠的長度，移植后可保證股骨止點的足夠長度，增加腱骨有效接觸面為腱骨愈合創(chuàng)造條件。

本術(shù)式取自體半腱肌作為髕骨韌帶重建的移植物，避免了應(yīng)用異體腱可能出現(xiàn)的排異反應(yīng)；手術(shù)材料費用低，股骨側(cè)僅用1枚擠壓螺釘，髕骨側(cè)不用鉚釘或其它固定材料，特別適用于中西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)；手術(shù)效果良好，術(shù)后均未發(fā)生髕骨再脫位，髕骨恐懼試驗陰性，也未出現(xiàn)髕骨骨折。

髕骨脫位手術(shù)方式有上百種之多，沒有那一種手術(shù)方式能完全解決髕骨脫位的問題，常需要幾種方式聯(lián)合才能達到良好的效果。內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位具有固定牢靠，力學(xué)強度好，愈合快的優(yōu)點。

[1] Andrish J.Surgical options for patellar stabilization in the skeletally immature patient[J].Sports Med Arthrose,2007,15(2):82-88.

[2] AlemparteJ,EkdahlM,BurherL.et al.Patellofe-moral valuation with radio and computed tomography scans in 60 knee of asymptomatic subjects.Arthroscopy,2007,23:170.

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10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.025

swgk2014-04-0065

戴新武(1972-)男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向:關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科。

2014-04-26)

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第二師庫爾勒醫(yī)院，新疆庫爾勒841000