管孟芹 趙剛 賀鵬 王棚

短篇報(bào)道

VSD結(jié)合外固定支架治療小腿骨折并骨筋膜室綜合征21例體會(huì)

管孟芹 趙剛 賀鵬 王棚

小腿骨折是現(xiàn)代社會(huì)迅速發(fā)展?fàn)顟B(tài)下常見的多發(fā)傷，且常是高能量損傷所致，多伴有小腿骨筋膜室綜合征，我院自2010～2013年收治此類病例21例，皆早期行筋膜室切開減壓，負(fù)壓封閉引流技術(shù) (VSD)引流，骨折行有限內(nèi)固定外固定支架固定，均取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，均為小腿閉合性骨折，男18例，女3例，年齡17～42歲，平均31歲；骨折部位上中段10例，中下段11例。受傷原因：高速車禍傷8例，建筑工地摔傷10例，體育傷3例，傷后到入院時(shí)間1～10小時(shí)，平均5.0小時(shí)。

1.2 手術(shù)方法

入院后即行生命支持治療，一旦符合骨筋膜室綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除顱腦、胸腹部損傷后即行手術(shù)：小腿筋膜室切開術(shù)，徹底減壓筋膜室，并仔細(xì)探查血管、神經(jīng)損傷情況。血管神經(jīng)修復(fù)原則上在骨折初步處理后肢體力線恢復(fù)基礎(chǔ)上進(jìn)行。整復(fù)骨折依筋膜室切開減壓切口為入路，不另作切口，細(xì)小骨折塊應(yīng)用1.5mm、2.0mm克氏針固定，針尾深入組織內(nèi)，整復(fù)成功后維持力線，于脛骨內(nèi)側(cè)骨折線上下段骨干上各鉆二孔，皮膚切口以小刀直切即可。若脛骨下段粉碎性骨折，則需超關(guān)節(jié)固定踝關(guān)節(jié)，可在跟骨內(nèi)側(cè)及內(nèi)側(cè)楔骨背側(cè)各固定1枚螺紋釘，再安裝支架，并在 X光機(jī)透視下證實(shí)骨折對(duì)位、對(duì)線良好后固定各鎖夾。針對(duì)血管神經(jīng)的損傷再作進(jìn)一步處理。手術(shù)切口行VSD材料覆蓋。我們使用武漢維斯第醫(yī)用科技公司生產(chǎn)的負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)材料，使用3M單方向透氣膜，根據(jù)創(chuàng)面大小選用雙腔或單腔引流管VSD材料，按創(chuàng)面大小修剪材料，并填充其內(nèi)，縫合于創(chuàng)面邊緣皮膚固定，用3M透明膜粘貼封VSD材料及周圍皮膚，超過(guò)皮膚緣3.0cm以上，如用雙腔引流管材料或多塊材料，則用三通接頭將多根引流管串成一個(gè)負(fù)壓裝置，采用系膜法封閉引流管，連接中心負(fù)壓吸引裝置或?qū)Ｓ秘?fù)壓吸引機(jī)持續(xù)吸引[1]。負(fù)壓一般在450～600mmHg，前48小時(shí)持續(xù)吸引，以后吸5分鐘，停2分鐘。負(fù)壓有效標(biāo)志是填入的 VSD材料癟陷，透明膜下無(wú)積液。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，若血管、神經(jīng)損傷則按血管神經(jīng)吻合術(shù)后常規(guī)處理。持續(xù)負(fù)壓引流1周(中間不用換藥)，局部腫脹消退，每日引流量少20ml，即可拔除引流物，若腫脹消退不徹底則可更換VSD材料敷蓋創(chuàng)面，持續(xù)封閉引流1周[2]。待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)新鮮，呈顆粒狀，滲血，可直接縫合創(chuàng)面，或小面積游離植皮，消滅創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間7月～3年，平均1年6月，發(fā)生淺表感染3例，針孔感染2例，無(wú)深部感染，3例嚴(yán)重粉碎性骨折延長(zhǎng)愈合，平均愈合時(shí)間8月，無(wú)一例發(fā)生缺血性攣縮及肢體致殘。按 Johner-wruhs脛骨干療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定功能恢復(fù)情況[3]：優(yōu)15例，良3例，差3例，優(yōu)良率85%下組圖為典型病例:

圖1 術(shù)前肢體腫脹情況；圖2術(shù)中充分減壓；圖3VSD敷蓋術(shù)后，外固定支架固定術(shù)后；圖4術(shù)前X光片；圖5術(shù)后X光片

3 討論

高能量所致小腿損傷，都伴有嚴(yán)重軟組織損傷：擠壓傷、挫傷，致組織出血、水腫，使骨筋膜室壓力增高，導(dǎo)致靜脈血流受阻，組織缺氧，從而加重組織水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致筋膜室壓力增高，如此惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致組織動(dòng)脈受壓，引起廣泛肌肉壞死，致肢體不可逆損害，重則致腎功能衰竭，危及生命。那么早期行骨筋膜室切開減壓對(duì)搶救肢體功能至關(guān)重要。

早期診斷早期徹底切開骨筋膜室是關(guān)鍵。早期診斷依據(jù)：①患者受擠壓等高能量受傷史，普遍腫脹，并有劇烈疼痛。②筋膜間隙觸之張力增高，明顯壓痛。③肌肉活動(dòng)障礙，足趾背屈及跖屈障礙。④筋膜間隙肉肌肉被動(dòng)牽拉疼痛，在小腿脛前間隙，被動(dòng)牽拉，足趾跖屈引起疼痛，而在小腿脛后間隙則被動(dòng)牽拉足趾背屈引起疼痛。⑤通過(guò)間隙的神經(jīng)干功能障礙，感覺(jué)障礙早于運(yùn)動(dòng)障礙。具備以②、③、④三項(xiàng)即可確認(rèn)[4]。本組病例均在傷后24小時(shí)內(nèi)確診行筋膜室切開減壓，遵行“寧切開過(guò)早，勿切開過(guò)遲”原則。既行減壓，那么切口一定要足夠長(zhǎng)，減張一定要充分，徹底，必要時(shí)可橫向切開，而且切口均上下達(dá)關(guān)節(jié)旁腱性組織，所有間隙均切開減壓，術(shù)中均未見壞死的肌肉，術(shù)后均無(wú)肌肉功能喪失。至于此法能否完全避免骨筋膜室綜合征所致缺血性攣縮及肢體致殘還需前瞻性研究。

隨著工業(yè)技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)在臨床應(yīng)用多為組合式隨意搭建外固定支架，不受切口限制，不受固定釘位置限制，使用極其簡(jiǎn)便，且固定牢固可靠，患肢可早期行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，避免石膏固定所致關(guān)節(jié)僵硬。另一優(yōu)點(diǎn)，外固定術(shù)后可根據(jù)骨折對(duì)位情況在X光透視下，隨時(shí)作好對(duì)應(yīng)調(diào)整。在骨折愈合過(guò)程中還可以放松固定旋紐，對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，促進(jìn)骨折愈合[5]。本組病例骨折均采用此固定方式，術(shù)后無(wú)骨折再移位，說(shuō)明此固定方式牢固可靠；無(wú)一例深部感染，僅2例針孔感染，拆除固定釘后均Ⅱ期愈合，感染率低。

近年來(lái)負(fù)壓封閉引流技術(shù) (VSD)術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴負(fù)壓封閉引流使被引流區(qū)與外界隔絕，可以有效地控制院內(nèi)感染。⑵因持續(xù)負(fù)壓吸引作用，對(duì)局部循環(huán)改善和水腫消退有明顯作用。⑶因創(chuàng)面封閉，滲出物及時(shí)被負(fù)壓裝置吸出體外，體表干燥，避免重復(fù)換藥，既減少了病人痛苦，也節(jié)約了一定的費(fèi)用，同時(shí)也減少了感染的機(jī)會(huì)。⑷因其材料為生物材料，能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合。以往小腿骨筋膜室綜合征切開后應(yīng)用凡士林敷料覆蓋，因減壓創(chuàng)面滲出多，需每日換藥多次，創(chuàng)面敷料不能與外界完全隔離，容易引起創(chuàng)面感染。另外，多次大面積換藥成本不比VSD成本低。而且筋膜室不能形成負(fù)壓，引流不充分，減壓效果不如封閉式負(fù)壓引流。負(fù)壓封閉引流技術(shù) (VSD)能將分泌物及時(shí)清除，減輕組織水腫，能迅速降低肢體骨筋膜室壓力，并刺激肉芽組織生長(zhǎng)，形成一個(gè)血循環(huán)良好的肉芽創(chuàng)面，從而達(dá)到減輕肢體水腫，消除骨筋膜室綜合征的癥狀[6]。本組病例大部分術(shù)后一周可直接縫合皮膚，極小部分Ⅱ期縫合或小面積游離植皮消滅創(chuàng)面，有效地控制感染，明顯縮短了患者住院時(shí)間，更重要的是有效地防止肢體壞死。

總之，應(yīng)用VSD結(jié)合外固定支架治療小腿骨折合并骨筋膜綜合癥，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊的輔助設(shè)備，療效確切，住院時(shí)間縮短，節(jié)約一定的住院費(fèi)用和醫(yī)療資源，可在基層醫(yī)院廣泛開展。

[1] 張玉富，田鵬，王滿宜.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)腔灌洗引流治療髕骨骨折術(shù)后感染.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，4:308-311.

[2] 沈國(guó)平，張曉峰，彭永岳等.預(yù)防性筋膜切開減壓結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療前臂骨折合并的軟組織損傷.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，9:827-828.

[3] 劉志雄.常用骨科分類法和功能評(píng)定.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：296-297.

[4] 胥少汀 ，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)(第四版).北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:430-439.

[5] 陳昌勝，徐明勇，徐眾華等.組合性外固定支架治療脛骨開放性骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2013，1:90-92.

[6] 鎬英杰，段永壯，肖鵬等.應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療伴皮膚軟組織缺損的嚴(yán)重骨髓炎.中國(guó)骨科雜志，2011，13:87-89.

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.024

swgk2013-06-0134

管孟芹(1970-)男，碩士在讀，副主任醫(yī)師。研究方向:創(chuàng)傷骨科。

2013-06-13)

湖北省黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院骨科，湖北黃岡438000