植致敏 江曦*楊維權(quán) 孫榮華 趙芳進(jìn) 袁崎峻 蔣冬東 劉大雄

經(jīng)驗(yàn)交流

股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板斷裂原因分析及處理

植致敏 江曦*楊維權(quán) 孫榮華 趙芳進(jìn) 袁崎峻 蔣冬東 劉大雄

目的探討股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定失效的原因及防治措施。方法對(duì)2007年5月～2012年6月共14例應(yīng)用鎖定鋼板固定失敗的股骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，其中男9例，女5例，年齡27～68歲，平均39.2歲，骨折內(nèi)固定術(shù)后1～8月 (平均5.6個(gè)月)鎖定鋼板斷裂。鋼板斷裂者均采用鋼板螺釘取出術(shù)，5例予交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，9例再次鎖定鋼板固定，均同時(shí)取自體髂骨移植植骨治療。結(jié)果 二次術(shù)后14例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪9～24月，平均14月，13例獲得骨性愈合，1例二次鎖定鋼板固定患者于二次術(shù)后8月再次發(fā)生鋼板斷裂，予行鋼板螺絲釘取出、交鎖髓內(nèi)釘固定治療，再次手術(shù)后6月獲骨性愈合。膝關(guān)節(jié)功能按Kolment評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)4例，良9例，差1例。斷裂原因具有多樣性，5例鋼板選擇過(guò)短，9例存在螺釘置入密度過(guò)大，8例內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎、缺失，4例因過(guò)早負(fù)重，2例因鍛煉時(shí)摔傷而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。結(jié)論 鎖定鋼板內(nèi)固定失效的原因通常與對(duì)鎖定鋼板的適應(yīng)證掌握不全，骨折端過(guò)度剝離、復(fù)位不良或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)存在缺損及術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)有關(guān)。因此，選擇合適的內(nèi)固定物，注重植骨，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、避免過(guò)早負(fù)重可有效預(yù)防及治療股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定失敗。

股骨遠(yuǎn)端；內(nèi)固定；鋼板斷裂；骨不連

股骨遠(yuǎn)端骨折多因交通事故及重物砸傷等高能量損傷所致，常需要手術(shù)治療。鎖定加壓板是在傳統(tǒng)接骨板的基礎(chǔ)上，結(jié)合AO內(nèi)固定支架原理所開發(fā)的一種新型鋼板，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用于臨床，我院從2007年5月～2012年6月共收治股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂患者14例，回顧性分析鎖定鋼板斷裂的原因及其防治措施，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例為我院2007年5月～2012年6月間收治本院及外院采用鎖定加壓板治療股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后鋼板斷裂患者，共14例，其中男9例，女5例，年齡27～68歲，平均39歲，致傷原因：交通事故8例，高處墜落6例。骨折按AO分型標(biāo)準(zhǔn)：A2型2例，A3型5例，C2型3例，C3型4例，其中開放性骨折7例。首次手術(shù)時(shí)間為傷后3小時(shí)～10天，均采用切開復(fù)位、國(guó)產(chǎn)鎖定鋼板內(nèi)固定，鋼板取出后經(jīng)上海微量物證司法鑒定所技術(shù)檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。鋼板斷裂情況：最早的鋼板斷裂出現(xiàn)在術(shù)后4周，最晚的鋼板斷裂出現(xiàn)在1例二次手術(shù)患者，術(shù)后8周再次出現(xiàn)斷裂；X線片除該例患者第二次斷裂時(shí)可見明顯骨痂生長(zhǎng)，鋼板斷裂時(shí)另外3例骨折周圍可見明顯骨痂生長(zhǎng)，其余10例骨折周圍骨痂生長(zhǎng)不明顯；鋼板斷裂均位于骨折端附近，經(jīng)空螺釘釘孔處，其中3例兩端螺釘可見螺釘松動(dòng)，部分螺釘斷裂。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者均取仰臥位；均采用股骨下端外側(cè)入路，自大腿后外側(cè)肌間隙分離顯露股骨骨折端，將鎖定鋼板及螺釘均完整取出，電鉆打通兩端髓腔，髓腔內(nèi)部分松質(zhì)骨渣取出予以植骨，盡量復(fù)位骨折端，5例予交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，9例再次鎖定鋼板固定，均同時(shí)取自體髂骨移植植骨治療。髂骨均修剪成長(zhǎng)條狀植于骨折端周圍，髓腔內(nèi)松質(zhì)骨渣植于骨折端。

1.2.2 術(shù)后處理

患肢抬高，術(shù)后定期傷口換藥，傷口愈合后2周拆線，術(shù)后即開始行等長(zhǎng)肌肉收縮斷裂，2周后行患肢不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后6～8周攝片決定是否行拄拐部分負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后3月攝片決定是否行下肢負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間為100～180分鐘 (平均120分鐘)，術(shù)中無(wú)血管神經(jīng)損傷，切口均甲級(jí)愈合。14例患者均獲得滿意的隨訪，時(shí)間9～24月，平均14月。其中13例二次手術(shù)后均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間6～9月 (平均8月)，1例于二次術(shù)后8月再次出現(xiàn)鋼板斷裂，并于2012年10月予再次行內(nèi)固定取出、交鎖髓內(nèi)釘固定、取髂骨植骨術(shù)治療，再次術(shù)后9個(gè)月復(fù)查見骨折愈合良好 (見下圖)。骨折骨性愈合后(一般約為術(shù)后8月)膝關(guān)節(jié)功能膝關(guān)節(jié)功能按Kolment評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)4例，良9例，差1例。斷裂原因中我們認(rèn)為5例因鋼板選擇過(guò)短，9例存在螺釘置入密度過(guò)大，8例內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎、缺失，4例因過(guò)早負(fù)重，2例因鍛煉時(shí)摔傷而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

圖1 患者，男，43歲，因車禍致左股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；圖2內(nèi)固定術(shù)后見骨折復(fù)位良好；圖3術(shù)后3月坐起時(shí)突發(fā)疼痛不適，X線見鋼板斷裂，骨折移位明顯；圖4行左股骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定鋼板螺絲釘取出、骨折切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定、取髂骨植骨術(shù)；圖5二次術(shù)后8月，行走時(shí)突發(fā)左大腿疼痛不適行X線片檢查示鋼板斷裂；圖6再次行左股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定鋼板螺絲釘取出、逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、取髂骨骨折端360°植骨術(shù)；圖7三次術(shù)后6月，骨折線基本模糊，患者患肢負(fù)重行走，功能按Kolment評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)差。

3 討論

3.1 股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定物的選擇

股骨遠(yuǎn)端骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，多見于高能量損創(chuàng)傷，常為粉碎性骨折。股骨遠(yuǎn)端骨折為鄰近關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理不當(dāng)容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、甚至骨不愈合。治療股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定方法有很多，其中主要有偏心位固定的鋼板類如DCS，LCP，普通加壓鋼板等，中心位固定的髓內(nèi)釘類。其中逆行交鎖髓內(nèi)釘固定，有利于恢復(fù)股骨力學(xué)軸線，為患者早期行功能鍛煉提供了保障，且不破壞骨折局部軟組織，有利于骨折愈合[1]。逆行交鎖髓內(nèi)釘比側(cè)方鋼板更接近下肢力線，通過(guò)股骨中軸線固定，所受彎曲應(yīng)力幾乎為零，從生物力學(xué)方面為骨折部位提供了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定[2]。但是，髓內(nèi)釘打入及取出均需要進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生幾率高。鎖定鋼板提供的是相對(duì)固定的彈性固定，而普通加壓鋼板則提供絕對(duì)牢靠固定使骨折愈合。與傳統(tǒng)鋼板相比，鎖定鋼板在生物力學(xué)和生物學(xué)方面均均有明顯優(yōu)勢(shì)，但是其技術(shù)要求較高，要求術(shù)者熟練掌握其適應(yīng)證、使用原則及置入技術(shù)，傳統(tǒng)鋼板技術(shù)要求相對(duì)較低。3.2鎖定鋼板斷裂原因分析及預(yù)防

股骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，鎖定鋼板內(nèi)固定失效的原因通常與對(duì)鎖定鋼板的適應(yīng)證、使用原則及置入技術(shù)掌握不全，骨折端過(guò)度剝離致血供損害過(guò)多、復(fù)位不良或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)存在缺損及術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)有關(guān)。內(nèi)固定失效常表現(xiàn)為鋼板在骨折端處斷裂、螺釘拔出或斷裂。

3.2.1 對(duì)鎖定鋼板的適應(yīng)證、使用原則及置入技術(shù)掌握不全

鎖定鋼板的內(nèi)固定生物學(xué)原則包括加壓原則、中和原則、橋接原則和結(jié)合原則(具有鎖定及非鎖定螺孔以供不同螺釘擰入叫結(jié)合原則)，特別適合骨質(zhì)疏松骨折、粉碎性骨折及關(guān)節(jié)周圍骨折[3]。置入鋼板時(shí)，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，理想鋼板的跨越率(板長(zhǎng)/骨折區(qū)長(zhǎng)度)應(yīng)大于8～10，對(duì)于粉碎性骨折，鋼板跨越率應(yīng)大于2～3，螺釘密度要小于或等于0.5～0.4[4]。對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，骨折區(qū)相鄰1～2孔不應(yīng)置入螺釘。對(duì)于粉碎性骨折，骨折區(qū)應(yīng)空出3～4枚釘孔以分散應(yīng)力，骨折區(qū)兩側(cè)應(yīng)個(gè)置入3枚螺釘，中間2枚盡可能靠近骨折區(qū)[5]。螺釘擰入的先后順序也會(huì)影響骨折復(fù)位，聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定原理時(shí)應(yīng)先使用拉力螺釘使骨折端加壓，再使用鎖定螺釘對(duì)骨折進(jìn)行固定[6]。本組病人中5例因鋼板選擇過(guò)短，9例存在螺釘置入密度過(guò)大，導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板斷裂。

3.2.2 不重視內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的重建

股骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)多粉碎，形成較多碎骨塊，碎骨快多游離，血供很差，使骨折愈合減慢，甚至骨質(zhì)吸收后形成骨缺失、骨不連，長(zhǎng)期的應(yīng)力作用會(huì)引起鋼板斷裂或內(nèi)固定失效。對(duì)于存在鋼板內(nèi)側(cè)骨折粉碎甚至骨缺失的情況下，一期植骨是預(yù)防鋼板斷裂的關(guān)鍵所在。該組病人中8例均存在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，術(shù)中均未能做一期植骨，僅僅將骨折塊復(fù)位，由于壓力側(cè)骨皮質(zhì)粉碎、缺損，使應(yīng)力集中于內(nèi)固定物上，該組病人中8例患者均出現(xiàn)鎖定鋼板在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失的同一水平位置斷裂導(dǎo)致失敗。目前生物力學(xué)研究證實(shí)，由于內(nèi)側(cè)骨塊的缺失容易導(dǎo)致股骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力加大，從而導(dǎo)致鋼板斷裂[7]。我們于2012年開始嘗試對(duì)股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎甚至缺失的病人內(nèi)側(cè)皮質(zhì)均行一期自體骨移植，目前均骨折愈合良好，無(wú)內(nèi)固定失效病人。

3.2.3 骨折端過(guò)度追求完美復(fù)位，術(shù)中剝離過(guò)多，影響骨折端血供

該組14例病人骨折端的對(duì)位、對(duì)線均能獲得良好的復(fù)位，但是術(shù)中對(duì)軟組織剝離過(guò)度損傷較大，骨膜的過(guò)度剝離容易導(dǎo)致骨折愈合不良，骨不連接導(dǎo)致失敗。BO強(qiáng)調(diào)充分保護(hù)骨折處血供的生物學(xué)接骨術(shù)，不過(guò)度強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，骨折局部的穩(wěn)定性和血供是影響骨折愈合的重要因素。特別是對(duì)于粉碎性骨折，主要是恢復(fù)骨的長(zhǎng)度及力線，糾正旋轉(zhuǎn)，過(guò)度的追求良好復(fù)位勢(shì)必犧牲骨折部位的血供，特別是粉碎性骨折，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合，從而導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，鋼板在長(zhǎng)期應(yīng)力作用下容易出現(xiàn)疲勞斷裂。

3.2.4 功能鍛煉不當(dāng)

患者在術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)或過(guò)早完全負(fù)重，導(dǎo)致內(nèi)固定的松動(dòng)、彎曲甚至斷裂。該組14例患者中6例鋼板或螺絲斷裂發(fā)生于術(shù)后4～8周，4例因過(guò)早負(fù)重，2例因鍛煉時(shí)摔傷。我們認(rèn)為完善的隨診制度至關(guān)重要，必須加強(qiáng)醫(yī)患交流，反復(fù)強(qiáng)調(diào)不正規(guī)康復(fù)及不按時(shí)復(fù)診的危害，很多患者術(shù)后選擇回老家休養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)患交流的缺失，應(yīng)強(qiáng)調(diào)出院前與患者的交流，并保留患者正確的聯(lián)系方式，及時(shí)溝通。術(shù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)功能鍛煉，但是應(yīng)嚴(yán)格限制下肢完全負(fù)重的時(shí)間。X線片見骨折部分愈合的，可允許拄拐下地部分負(fù)重，未見明顯骨折愈合的應(yīng)嚴(yán)格限制下肢完全負(fù)重。

3.2.5 多因素引起的鋼板斷裂

對(duì)于大部分的鋼板斷裂，往往不是單一的因素引起的，比如上文中提到的1例二次鋼板斷裂，第二次手術(shù)時(shí)已經(jīng)對(duì)鋼板斷裂比較重視，術(shù)中積極打通髓腔，清除硬化死骨，并取自體髂骨植骨，術(shù)后復(fù)查X線片亦可見大量骨痂形成，但依然出現(xiàn)鋼板斷裂，我們分析有可能以下原因，術(shù)后骨痂形成，患者喪失警惕性，開始自由行走，患肢負(fù)荷加大，但畢竟骨痂未完全生長(zhǎng)，一旦遇到剪切暴力，導(dǎo)致鋼板斷裂；其次，二次手術(shù)仍存在鋼板置入鎖定螺釘過(guò)于密集，導(dǎo)致應(yīng)力集中，同時(shí)，由于是二次手術(shù)，骨膜等軟組織破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致骨折端血供差，而導(dǎo)致骨折愈合緩慢，從而出現(xiàn)延遲愈合。因此，以上多方面的因素導(dǎo)致了鋼板斷裂的再次發(fā)生。

3.3 鋼板斷裂后的治療

鋼板斷裂的原因是多方面的、復(fù)雜的，我們需要在失敗的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)，爭(zhēng)取找到最佳的治療手段。目前，大部分專家主張選用逆行髓內(nèi)釘結(jié)合植骨治療股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板斷裂。采用逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)對(duì)于治療股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板螺釘固定失敗病例及骨不連、骨缺損等內(nèi)固定失敗病例，都是極理想的選擇[8]，可以變首次手術(shù)后在治療、固定手段上的被動(dòng)，患者術(shù)后可以早期功能練習(xí)，有利于功能的恢復(fù)。對(duì)于二次手術(shù)的骨折端，術(shù)中小范圍剝離骨膜，最大限度地保留骨膜血供顯得尤為重要。自體髂骨植骨能提供良好的成骨細(xì)胞來(lái)源，具有良好的成骨誘導(dǎo)性，避免了異體骨的排異反應(yīng)，能形成有效的骨痂，提高了骨的愈合率。有學(xué)者認(rèn)為植入的髂骨6周左右能形成連接兩骨折端的骨橋，產(chǎn)生一個(gè)“生物接骨板”效應(yīng)，從而減少內(nèi)固定失敗的可能性[9,10]。

我們認(rèn)為通過(guò)正規(guī)的理論學(xué)習(xí)掌握鎖定鋼板的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用是基礎(chǔ)；內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的一期植骨可較好的恢復(fù)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性，增加內(nèi)固定成功的幾率；術(shù)中充分保護(hù)骨膜血供，少剝離，可保護(hù)骨折端血供，增加骨折愈合的幾率；最后加強(qiáng)與患者的溝通，讓患者充分認(rèn)識(shí)正確功能鍛煉的重要性和必要性是非常重要的。

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The reason and treatment of breakage of locking plate of the distal femoral fracture after operation

Zhi Zhimin,Jiang Xi,Yang Weiquan,et al.the NO.85 Hospital of PLA,Shanghai,200052,China

Objective To study the reason and treatment of breakage of locking plate of the distal femoral fracture after operation.Methods 14 cases of breakage of locking plate of the distal femoral fracture after operation from May 2007 to June 2012 were analyzed,there were9 males and 5 females,at age of27 to 68,mean39.2years.All locking plates broke in 1 to 8months(5.6months in average)after initial operation.In the secondary operation of all cases,the broken plates were taken out and iliac crest autograft were done,intramedullary pins were applied in 5 cases,and locking plate were applied in another9 cases.Results All the patients obtained a mean follow-up of 14 months(range,from9 to24months). 13 cases were healed.One cases re-fixed with locking plate broke again in 8 months later,and reoperated with intramedullary pin.This patient obtained fracture healed at 6 months after reoperation with intramedullary pin.According to Kolment＇s knee function score system,4 knees were rated as excellent,9 good and 1 bad.There are several factor that caused breakage of locking plate.such as:4plates were short,9cases of intensive screw,8 cases of inadequate bone grafting to repair bone defects,especially medial bone defects.4cases of early weugh bearing,2cases of falling.Conclusion Improper internal fixation,inadequate bone grafting to repair bone defects,especially medial bone defects,improper management after operation are important factors for the prevention of breakage of locking plate of the distal femoral fracture after operation.

Distal femoral;Fixation;Breakage of plate;Ununited

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.020

swgk2013-08-0181

植致敏(1981-)男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱骨科及創(chuàng)傷外科。

*[通信作者]江曦(1978-)男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷外科。

2013-08-08)

解放軍八五醫(yī)院，上海200052