吳相陽 楊衛(wèi)保*易譚勇 楊妍瑋

經(jīng)驗交流

后路經(jīng)椎弓根固定治療胸腰椎骨折165例分析

吳相陽 楊衛(wèi)保*易譚勇 楊妍瑋

目的分析后路經(jīng)椎弓根固定治療胸腰椎骨折的方法，探討減少術(shù)后松動、斷釘?shù)炔l(fā)癥的有效措施。方法 對比測量165例胸腰椎骨折術(shù)前術(shù)后脊柱后凸角度以及壓縮椎體高度的變化；分析內(nèi)固定松動、斷裂發(fā)生的原因。結(jié)果165例胸腰椎骨折患者術(shù)前后凸角度平均27.5°，術(shù)后平均5.3°；椎體術(shù)前平均高度42.6%。術(shù)后恢復(fù)至92.6%；術(shù)后隨訪平均1.6年，取出內(nèi)固定時發(fā)現(xiàn)大部分內(nèi)固定有松動現(xiàn)象。AF發(fā)生斷釘11例，GSS0例；使用支具斷釘2例，未用支具斷釘7例。結(jié)論 后路經(jīng)椎弓根固定是治療胸腰椎骨折較好的方法；術(shù)前準(zhǔn)確把握手術(shù)指針；術(shù)中盡量恢復(fù)椎體高度與序列并結(jié)合植骨；術(shù)后結(jié)合支具保護(hù)下鍛煉能有效減少松動斷釘并發(fā)癥的發(fā)生。

椎弓根；胸腰椎；固定；分析

脊柱胸腰段骨折是臨床上十分常見的骨折，其中50%以上是位于T12～L2水平。治療方法多樣。其中手術(shù)選擇包括后路減壓（直接或間接）、融合內(nèi)固定和前路減壓和融合（有或無內(nèi)固定），或前后路聯(lián)合手術(shù)。自2008年1月～2012年12月我院收治了165例胸腰椎骨折患者，全部采用后路經(jīng)椎弓根固定治療，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

165例中男98例，女67例；年齡17～73歲，平均46.1歲。車禍傷75例，高處墜落傷59例，壓砸傷31例；損傷節(jié)段，T112例，T1243例，L168例，L233例，L319例；骨折類型:壓縮骨折89例，爆裂骨折58例，屈曲牽張骨折11例，骨折脫位7例；Frankel分級，A級2例，B級5例，C級7例，D級15例，E級136例。椎體壓縮骨折高度丟失一半，爆裂骨折椎管內(nèi)占位50%以上采用手術(shù)治療，屈曲牽張骨折以及骨折脫位采取手術(shù)治療，伴脊髓神經(jīng)損傷的手術(shù)治療。有神經(jīng)癥狀者行椎管減壓后以及屈曲牽張骨折、骨折脫位等不穩(wěn)定型骨折內(nèi)固定后行植骨32例，壓縮骨折以及部分爆裂程度輕的骨折撐開固定未植骨133例。隨機選擇選擇 AF固定122例，GSS固定43例 (圖1、圖2)。術(shù)后92例行支具外固定3～6月。

1.2 治療方法

全身麻醉，俯臥位于可透視手術(shù)臺，腹部懸空以降低腹內(nèi)壓。C臂定位確定傷椎。以傷椎為中心行后正中切口，切開皮膚，筋膜，保護(hù)棘上，棘間韌帶。顯露傷椎及上下關(guān)節(jié)突。胸椎進(jìn)釘點位于上關(guān)節(jié)突邊緣的下方，關(guān)節(jié)中心向外3mm接近橫突基底部位。腰椎進(jìn)釘點位于上關(guān)節(jié)突外緣相切的垂線平分橫突的的水平線的交叉點。沿固定椎椎弓根擰入螺絲釘。長度為距椎體前緣0.5cm。固定傷椎螺絲釘較短。安裝縱向連接桿，撐開復(fù)位，恢復(fù)椎體高度90%以上。行椎管減壓者或者嚴(yán)重爆裂骨折椎體高度丟失較多以及屈曲牽張骨折、骨折脫位造成后方韌帶復(fù)合體損傷嚴(yán)重、穩(wěn)定性差的患者，內(nèi)固定后取髂骨或人工骨行椎板橫突間植骨。術(shù)畢放置引流，逐層縫合切口。術(shù)后臥床休息2～4周，佩戴治具保護(hù)3～6月。定時門診隨訪，1年后取內(nèi)固定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

65例胸腰椎骨折患者全部手術(shù)順利完成。測量患者術(shù)前、術(shù)后 X片脊柱后凸畸形以及壓縮椎體高度對比。術(shù)前平均后凸畸形27.5°(18～40°)，術(shù)后平均5.3°(0～11°)。術(shù)后椎體高度恢復(fù)92.6%(85%～100%)。149例后凸畸形得到矯正，16例殘留輕度后凸。隨訪回院取出內(nèi)固定149例，隨訪時間1～4年，平均1.6年。發(fā)現(xiàn)有高度丟失15例，6例發(fā)生于 AF，9例發(fā)生于 GSS；斷釘11例，全部發(fā)生于 AF (2=9.864,=0.002，＜0.01有統(tǒng)計學(xué)意義)；92例行支具固定發(fā)生釘棒斷裂2例，斷釘率2.1%；73例未行支具固定者發(fā)生斷裂9例，斷釘率12.3%(2=6.746,=0.009，＜0.01有統(tǒng)計學(xué)意義)。取內(nèi)固定時發(fā)現(xiàn)植骨融合良好。Frankel分級B、C、D級病人均有1級以上的恢復(fù)。典型病例如下圖：

圖1 病例1，43歲中年患者，T11骨折，椎體壓縮80%，脊柱后凸畸形，無神經(jīng)癥狀圖2后路復(fù)位GSS內(nèi)固定，椎體高度恢復(fù)90%，后凸畸形糾正圖3病例2，老年患者，55歲，L1骨折，椎體壓縮55%，脊柱后凸畸形圖4后路復(fù)位AF內(nèi)固定，椎體高度完全恢復(fù)，后凸畸形糾正圖5 4年后回院要求取出AF內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)螺釘在椎體內(nèi)有"切割"現(xiàn)象，復(fù)位椎體高度有丟失情況，脊柱出現(xiàn)輕度后凸畸形圖6病例3，患者56歲，T12骨折AF內(nèi)固定術(shù)后16月，內(nèi)固定松動失效，椎體高度稍丟失，脊柱后凸20°

3 討論

胸腰椎骨折是臨床最常見的骨折，大部分不伴脊髓神經(jīng)損傷。對于無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的治療，因醫(yī)生認(rèn)識的差異與患者要求的不同而有多種治療方法。由于椎體骨性結(jié)構(gòu)的破壞，椎體序列的改變，胸腰椎骨折后其穩(wěn)定性必然受到影響。隨著骨科內(nèi)固定材料的改進(jìn)以及微創(chuàng)技術(shù)的開展，大部分這類患者從長遠(yuǎn)的穩(wěn)定性考慮以及為了減少并發(fā)癥要求早期下床活動而接受了手術(shù)治療。但手術(shù)指針的把握，內(nèi)固定方式的選擇，術(shù)后康復(fù)的時機等諸多問題，沒有統(tǒng)一定論。本組病例全部為經(jīng)后路椎弓根復(fù)位固定，取得比較滿意的療效。在治療過程中我們有一些體會提出來與同道商榷。

3.1 手術(shù)指針

不同作者對無神經(jīng)損害爆裂骨折把握不同的手術(shù)指針[1]。Bohlman及Denis認(rèn)為椎體高度丟失40%，嚴(yán)重B型爆裂骨折，嚴(yán)重椎管阻塞有手術(shù)指針。Anderson以脊柱25°后凸，40%～50%高度丟失，50%椎管狹窄為手術(shù)指針；Reid要求手術(shù)指針為35°后凸，60%高度丟失。筆者把握的手術(shù)指針為椎體高度丟失50%，椎管內(nèi)骨塊占位50%以上，25°后凸。因為有報道胸腰椎爆裂骨折采用非手術(shù)治療，均獲得愈合，但是椎體高度丟失超過50%或椎管壓迫超過50%的病例在隨訪期間疼痛明顯增加[2]。對于有神經(jīng)癥狀的椎體骨折均應(yīng)行手術(shù)治療。

3.2 后路釘棒固定方式

手術(shù)的主要目的是恢復(fù)脊柱高度與序列，有神經(jīng)癥狀者應(yīng)該減壓與固定。無論AF還是GSS，臨床療效，椎體前后緣高度、后凸角度矯正面無明顯差異[3]。本組斷釘均發(fā)生于AF，GSS無一例斷釘，但GSS術(shù)后松動導(dǎo)致復(fù)位高度再丟失要高于AF。這可能與這兩種材料的設(shè)計有一定關(guān)系。AF靠連接桿兩端的上翹角度以及旋轉(zhuǎn)連接桿達(dá)到撐開效果，撐開力量較大，復(fù)位效果好。但往往因過度撐開導(dǎo)致被撐開椎體內(nèi)部形成“空洞”，以致骨折愈合時間較長。螺絲釘根部因撐開力量大所承受的應(yīng)力也越大。愈合時間長，應(yīng)力大是導(dǎo)致AF斷釘?shù)闹饕颉SS利用撐開器撐開，在撐開的時候真正傳遞到釘子前端的力量會減弱，其撐開效果稍弱于AF，所以釘尾承受到的應(yīng)力要小一點。撐開后固定鏈接桿的僅有一枚螺帽，利用螺帽與鏈接桿的摩擦達(dá)到固定效果。而AF尾端的固定螺帽有兩枚，固定強度大一些。所以我們認(rèn)為GSS更容易松動而導(dǎo)致術(shù)后高度丟失而不易斷釘。不過復(fù)位丟失并不一定引起臨床結(jié)果和神經(jīng)功能惡化。為改善因撐開造成的椎體內(nèi)“空洞”現(xiàn)象，不少作者嘗試經(jīng)椎弓根向傷椎內(nèi)縫隙植入骨粒，或注射硫酸鈣、骨水泥等椎體成形。這種聯(lián)合能有效降低內(nèi)固定失敗和矯正丟失[4]。短節(jié)段椎弓根固定的基礎(chǔ)上再結(jié)合后路傷椎置釘也可有效預(yù)防后凸矯正丟失，但手術(shù)時間和出血量會增加[5]。

3.3 植骨的作用

脊柱最終穩(wěn)定性的獲得必須依靠骨折的愈合和植骨的融合。再強的內(nèi)固定系統(tǒng)也不能代替良好的植骨融合[6]。對于單純椎體壓縮骨折，壓縮只有50%左右的，為了保留脊柱最大的活動度我們只作撐開固定未做融合。筆者行后路植骨主要為椎板，橫突及棘突間植骨。主要針對前柱壓縮80%以上復(fù)位后椎體內(nèi)部空洞較大以及有神經(jīng)損傷行椎板減壓后柱受到破壞的情況。植骨融合是以犧牲椎體活動度為代價，術(shù)中我們盡量減少融合節(jié)段以保障患者在取出內(nèi)固定后最大限度恢復(fù)脊柱的活動。我們嚴(yán)格按照植骨要求和步驟操作，在取內(nèi)固定時發(fā)現(xiàn)植骨融合良好。我們還發(fā)現(xiàn)，年輕患者的斷釘要多于老年患者，而老年患者往往由于骨質(zhì)疏松等原因，螺釘在椎體內(nèi)“切割”，發(fā)生內(nèi)固定無失效狀態(tài)下椎體高度丟失，而再次出現(xiàn)脊柱后凸畸形 (圖3、4、5)。這些情況的發(fā)生是否與后路植骨融合不良或未植骨有關(guān)需要進(jìn)一步觀察與總結(jié)。

3.4 支具的作用

筆者發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者在取出內(nèi)固定時釘棒都有松動現(xiàn)象，或一釘或多釘。松動的釘棒螺絲釘尾部周圍組織為磨削污染的黑色組織。未松動的螺絲釘尾端組織為正常的瘢痕組織。內(nèi)固定只能起到早期的固定作用。骨折愈合以及植骨融合前如果發(fā)生釘棒的松動和斷裂必然會發(fā)生傷椎高度的丟失(圖6)。術(shù)后輔助支具外固定，減少脊柱的屈伸弧度和頻率，對預(yù)防釘棒的松動和斷裂有很好的幫助。配備支具而斷釘?shù)?例都是年青患者，因術(shù)后恢復(fù)快，覺得支具作用不大，沒有按醫(yī)囑佩戴，并過早負(fù)重勞動所致。現(xiàn)在我們把術(shù)后支具佩戴作為常規(guī)要求。

總之，后路椎弓根固定是治療胸腰椎骨折尤其是無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的很好選擇。術(shù)式安全，復(fù)位固定確切。但螺釘松動、斷裂是其主要并發(fā)癥，原因涉及內(nèi)固定設(shè)計工藝、骨折類型、螺釘角度、臥床時間等多方面[7]。本文探討了螺釘松動斷釘與術(shù)中復(fù)位度的把握、植骨以及支具的關(guān)系。認(rèn)為術(shù)前把握好手術(shù)指針，術(shù)中復(fù)位盡量恢復(fù)椎體高度和序列，神經(jīng)癥狀嚴(yán)重者應(yīng)該椎管減壓，前柱壓縮嚴(yán)重或后柱又被損傷的按正規(guī)操作規(guī)范植骨，術(shù)后嚴(yán)格佩戴3月以上支具可有效降低術(shù)后松動、斷釘并發(fā)癥。

[1] 侯樹勛，脊柱外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:486.

[2] 趙建華，金大地，李明，等.脊柱外科實用技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2005：66.

[3] 唐俊，黃克.GSS與AF內(nèi)固定在治療胸腰椎骨折中的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(26):64.

[4] 李慧章，高生，席平昌，等.硫酸鈣椎體成形術(shù)結(jié)合椎弓根釘治療無神經(jīng)癥狀的爆裂性胸腰椎骨折 [J].生物骨科材料與臨床研究，2012，9(3):10.

[5] 陳堅，龍厚清，溫千軍，等.后路傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2011，8(5):45.

[6] 戴曉明，曾海濱，王金星，等.通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折脫位[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(8):1217.

[7] 馬永剛，陳子健，劉登勝，等.胸腰段椎體骨折椎弓根內(nèi)固定斷裂臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(1):46.

Analysis of 165 cases of posterior pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar fracture

Wu Xiangyang,Yang Weibao,Yi Tanyong,et al.Department of Orthopedic,the Center Hospital of Qianjiang,Chongqing, 409000,China

Objective To analyze the method of posterior pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures,and to explore effective measures to reduce postoperative loose screw breakage complications.Methods A comparative measuring of 165 cases of Cobb angle and vertebral compression height changes in thoracolumbar fractures preoperative and postoperative;and making an analysis of the causes.Results The preoperative Cobb angle is an average of 27.5°,and an average of 5.3°postoperative in the 165 cases of thoracolumbar fractures;the preoperative average vertebral height is 42.6%and the postoperative is recovered to 92.6%in average;Postoperative follow-up visits in an average of 1.6 years founding out most of them loosening when removing the internal fixation.11 cases of AF occurrence of broken nails occurred,and 0 cases of GSS;2 cases of broken nails is using brace,the unused has 7 cases of broken nails.Conclusion Posterior pedicle screw fixation is a better way to treat thoracolumbar fractures;Grasping preoperative surgical pointer accurately,don't over-distraction reduction in surgery and emphasize bone grafting,postoperative exercise combined with brace protection can effectively reduce loose screw breakage complications.

Vertebral pedicle;Thoracic and lumbar;Fixation;Analysis

R683.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.018

swgk2013-11-0256

吳相陽(1971-)男，本科，副主任醫(yī)師。工作方向：脊柱外科。

*[通訊作者]楊衛(wèi)保(1976-)男，本科，主治醫(yī)師。工作方向：脊柱外科。

2013-11-18)

重慶市黔江中心醫(yī)院骨科，重慶409000