郭曉光 張曉煒 翟留玉 生曉娜 張國華 張會凱◎

·病例報告·

以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)的神經(jīng)白塞氏病1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)☆

郭曉光*張曉煒△翟留玉*生曉娜*張國華*張會凱*◎

白塞氏病 神經(jīng)白塞氏病 血管炎 腦干腦炎

白塞氏?。˙ehcét’s disease，BD）是一種原因不明，以口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼色素膜炎為主要臨床表現(xiàn)，以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)的疾病，可累及肺、腎、眼、血管、神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道等多個系統(tǒng)[1]。當(dāng)白塞氏病引起神經(jīng)系統(tǒng)受累時，則稱為神經(jīng)白塞氏病（Neuro-Behcét’s disease，NBD），其臨床表現(xiàn)多樣，易誤診為腦炎、多發(fā)性硬化、結(jié)締組織病等疾病，是白塞氏病的重癥表現(xiàn)，也是本病致殘及致死的主要原因之一[2]。現(xiàn)將我科收治的一例多次入院并最終診斷為神經(jīng)白塞氏病病例報告如下。

1 臨床資料

1.1 第1次入院記錄患者男，23歲，主因“頭暈伴視物成雙、四肢無力1個月”于2011年3月13日入院。患者1個半月前感冒后出現(xiàn)頭暈、視物成雙伴四肢無力，以右側(cè)為著，進(jìn)行性加重伴有言語不清及飲水嗆咳，情緒失控。入院后查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，構(gòu)音不良，復(fù)視，左眼外展不全，上視稍差，左側(cè)瞳孔較右側(cè)稍大，雙側(cè)瞳孔對光反射存在，伸舌左偏，雙側(cè)咽反射減弱，右上肢肌力Ⅳ級，左上肢肌力5級，右下肢肌力近端3級，遠(yuǎn)端2級，左下肢肌力4級，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski’s征（+）。輔助檢查：頭顱MRI及強化示腦干增大，左前緣稍向前突出，四腦室受壓變形，腦干內(nèi)可見片狀強化影，左側(cè)分布為著，邊緣不清，周圍可見片狀低信號水腫帶，考慮炎性。腰椎穿刺示顱內(nèi)壓230 mmH2O，CSF涂片未見瘤細(xì)胞，蛋白0.84 g/L。診斷為“病毒性腦干腦炎”，應(yīng)用激素及抗病毒藥物治療后復(fù)查頭顱MRI示：腦干稍大，腦干內(nèi)片狀長T2WI高信號影，T1WI信號稍低，左側(cè)分布為著，邊緣不清。患者癥狀明顯緩解后出院，院外繼續(xù)口服激素治療：強的松25 mg/d，每周減量5 mg，直至停藥（頭顱MR見圖1）。

1.2 第2次入院記錄主因“頭暈、視物成雙伴肢體無力5個月加重2 d”于2011年7月13日入院。入院后查體：生命體征平穩(wěn)，神清，言語不清，左眼裂小，左眼瞳孔擴大，對光反射減弱，左眼下視稍差，余各方向活動正常，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌居中，右下肢肌力4級，左下肢遠(yuǎn)端肌力5-級，雙上肢肌力5級，四肢肌張力正常，雙上肢腱反射活躍，雙側(cè)Babinski’s征（+）。輔助檢查：頭顱MRI及增強掃描示腦干偏左側(cè)、左側(cè)大腦腳、左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀稍長T1WI長T2WI信號影，水抑制序列上呈高信號，增強可見不均勻強化；腰椎穿刺示顱內(nèi)壓170 mmH2O，Pandy試驗陽性，細(xì)胞總數(shù)35E/μL，白細(xì)胞33個/μL，腦脊液細(xì)胞學(xué)以淋巴反應(yīng)為主；腦脊液蛋白、葡萄糖、氯化物均在正常范圍內(nèi)；抗酸染色陰性；風(fēng)濕三項示CRP 25.5mg/L；腦電圖、病毒系列、AQP4抗體，IgG寡克隆帶檢查均無異常。診斷為復(fù)發(fā)性腦干腦炎。給予營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒及激素治療后患者癥狀再次緩解出院（頭顱MR見圖2）。

1.3 第3次入院記錄主因“復(fù)發(fā)性頭暈、視物成雙8個月加重7 d”于2011年10月12日入院。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，言語欠清，有強笑表現(xiàn)，左眼裂小，左眼輻輳反射差，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌居中，口腔內(nèi)有數(shù)個大小不等潰瘍，會陰部可見白斑；右側(cè)肢體肌力5級，右下肢伸肌張力高，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski’s征（+）；雙上肢共濟失調(diào)。輔助檢查：頭顱MRI示腦干、左側(cè)大腦腳、基底節(jié)區(qū)片狀長T1WI長T2WI信號影，有不均勻強化；頭顱SWI+MRS示腦干異常信號，左丘腦病灶區(qū)MRS各波峰在正常范圍；血沉24 mm/h；C反應(yīng)蛋白26.5 mg/L；ENA多肽正常。根據(jù)患者病史和1998年國際白塞病小組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍，生殖器潰瘍，皮膚受損及神經(jīng)系統(tǒng)受累，故診斷為“神經(jīng)白塞氏病”，給予激素及硫唑嘌呤口服，加用鉀、鈣劑及營養(yǎng)神經(jīng)等治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，囑其院外繼續(xù)口服硫唑嘌呤50 mg/d，強的松50 mg/d，緩慢減量，持續(xù)半年。隨訪1年，患者病情控制良好，未再次復(fù)發(fā)（頭顱MR見圖3）。

2 討論

白塞氏病可侵犯多個系統(tǒng)，其共同病理改變是血管炎，病理特征為血管周圍淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和增生所致局部小血管消失和纖維樣變性[3]，迄今病因不明，與自身免疫、遺傳、感染及環(huán)境因素均有關(guān)系[4]。1998年第八屆國際白塞病會議重新確立了BD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、小潰瘍或皰疹潰瘍，1年中至少復(fù)發(fā)3次，合并以下2項即可確診：①復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍，包括醫(yī)師或患者發(fā)現(xiàn)的潰瘍瘢痕；②眼損害，前后色素膜炎或裂隙燈下玻璃體有出血，視網(wǎng)膜血管炎等；③皮膚損害，結(jié)節(jié)性紅斑，假性毛囊炎或丘疹，膿皰性損害或青春期后的痤瘡樣結(jié)節(jié)，而患者未用過糖皮質(zhì)激素；④皮膚針刺反應(yīng)陽性，在針刺后24～48 h陽性，且不能用其他原因解釋。若患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，又有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，結(jié)合長期反復(fù)發(fā)作的慢性病程及相關(guān)輔助檢查，可確診NBD。

本例患者第一次入院因感冒、發(fā)熱后出現(xiàn)頭暈伴視物成雙、四肢無力，行頭顱MR檢查、腰椎穿刺術(shù)及相關(guān)輔助檢查，結(jié)合病史診斷為“病毒性腦干腦炎”，應(yīng)用激素及抗病毒藥物治療后癥狀明顯緩解。第二次入院以頭暈、視物成雙，言語不清及四肢無力等癥狀就診，行頭顱MR檢查、腰椎穿刺術(shù)及相關(guān)輔助檢查，結(jié)合第一次病史、治療很容易診斷為“復(fù)發(fā)性腦干腦炎”，予營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒及激素治療后癥狀也明顯緩解。第三次入院后查體發(fā)現(xiàn)口腔和會陰部可見潰瘍、白斑，參考白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師會診，確診為“神經(jīng)白塞氏病”，至此診斷明確，治療有效，未再復(fù)發(fā)。臨床上單以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)者較難診斷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較周圍神經(jīng)系統(tǒng)多，中腦、腦橋最易受累，其次為間腦、基底節(jié)、內(nèi)囊、延髓、脊髓和周圍神經(jīng)，并可累及小血管及靜脈系統(tǒng)[6]。本例患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，雖有皮膚損害及眼損害，但無明確口腔潰瘍及陰部潰瘍反復(fù)發(fā)作史，故首次易誤診。隨著疾病的進(jìn)展，患者口腔潰瘍出現(xiàn)，且治療后反復(fù)，結(jié)合皮膚損害、眼損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及輔助檢查可確診為神經(jīng)白塞氏病。

圖1 第1次入院頭顱MR注：A-C示腦干內(nèi)片狀強化影，以左側(cè)為著，邊界不清，周圍可見低信號水腫帶；D為經(jīng)激素治療后腦干內(nèi)異常信號，但較前明顯好轉(zhuǎn)

圖2 第2次入院頭顱MR注：E-G示腦干左側(cè)、左側(cè)大腦腳、左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀稍長T1WI長T2WI信號影，信號不均勻，邊界欠清晰；H示增強掃描可見左側(cè)大腦腳片狀不均勻強化

圖3 第3次入院頭顱MR注：I-K示左側(cè)腦干、左側(cè)大腦腳片狀稍長T1WI長T2WI信號影；L示SWI掃描示腦干左側(cè)多發(fā)小點片狀稍低信號影

NBD缺乏特異性的實驗室檢查，80%的患者CSF檢查異常，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)輕度增高，以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)胞總數(shù)＜60×106/L，蛋白含量中度增高，多數(shù)＜1g/L；當(dāng)NBD引起靜脈竇血栓時也可僅表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓[7]。MR敏感性高達(dá)96%，病灶多位于腦干，表現(xiàn)為T2WI高信號T1WI正?；虻托盘?，并有明顯增強，高信號病灶不一定提示缺血、脫髓鞘及膠質(zhì)增生，也提示急性炎癥反應(yīng)過程[8]。目前常采用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑，急性期采用激素沖擊療法，長期治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑，可防止復(fù)發(fā)。Shuqaiv E等[9]通過6年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)新型免疫抑制劑嗎替麥考酚酯對實質(zhì)性NBD比硫唑嘌呤有著更好的療效。Sfikakis PP等[10]證實了英夫利昔單抗使NBD患者的眼損害得到很大改善，且此藥做為治療白塞病藥物已在日本上市。

總之，當(dāng)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀復(fù)雜多樣，應(yīng)注意與此病鑒別，即使患者無口腔潰瘍或生殖器潰瘍也應(yīng)考慮是否為NBD早期。一旦確診，早期應(yīng)用激素沖擊治療，長期治療應(yīng)聯(lián)合免疫抑制劑，個體化用藥，根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)選擇相應(yīng)藥物，同時注意藥物的副作用，最大限度的控制病情并防止復(fù)發(fā)。

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2014-01-06）

（責(zé)任編輯：李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.07.012

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