范川 黃磊 梁波 陳先文

有機溶劑中毒性腦病15例臨床分析

范川*黃磊*梁波*陳先文*

目的總結(jié)有機溶劑中毒性腦病的臨床特點，提高對本病的認識。方法收集15例有機溶劑中毒性腦病的人口學(xué)資料、病史（包括有機溶劑接觸史），臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)等臨床資料，進行回顧性分析。結(jié)果急性和亞急性起病13例，慢性起病2例。主要臨床表現(xiàn)包括顱高壓綜合癥、意識障礙、認知功能損害、錐體束損害、共濟失調(diào)，個別病例伴震顫、癲癇和精神癥狀。實驗室檢查無特異性，部分患者腰穿壓力顯著增高，腦電圖呈慢波改變。頭顱MRI均見幕上彌漫對稱性腦白質(zhì)病變，部分伴基底節(jié)區(qū)、小腦、腦干受累。經(jīng)脫水降顱壓、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)保護及對癥處理，1例腦疝死亡，3例無顯著改善，余均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論有機溶劑中毒性腦病臨床表現(xiàn)缺乏特異性。對不明原因神經(jīng)功能障礙患者，如有有機溶劑接觸史和彌漫性腦白質(zhì)病變需考慮本病可能。本病以對癥治療為主，伴顱高壓者及時應(yīng)用脫水劑及糖皮質(zhì)激素有助于改善預(yù)后。

有機溶劑 中毒性腦病 臨床表現(xiàn)

有機溶劑在現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)中應(yīng)用廣泛，具較強的親脂性和揮發(fā)性，易在中樞神經(jīng)系統(tǒng)等脂質(zhì)豐富的組織沉積，引起靶器官的損害。近年來隨著我國工業(yè)化的飛速發(fā)展，有機溶劑中毒性腦病報道也不斷增多。有機溶劑中毒性腦病以腦白質(zhì)損害為主，急性中毒多表現(xiàn)為頭痛頭暈、乏力、意識障礙、癲癇發(fā)作等非特異性神經(jīng)功能障礙；慢性起病者早期癥狀隱匿，主要表現(xiàn)為腦高級功能紊亂，包括人格改變、情緒障礙、認知功能損害甚至癡呆[1-2]。本病臨床癥狀缺乏特異性，易被誤診漏診。本文回顧分析我科自2008年至2013年收治的15例有機溶劑中毒性腦病患者的臨床和影像學(xué)特點，總結(jié)其臨床規(guī)律，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對象來自我科2008年1月至2013年8月收治的15例有機溶劑中毒性腦病的患者，其中男9例，女6例；年齡19～48歲，平均(37.1± 8.4)歲?；仡櫺苑治?5例患者的臨床資料，包括人口學(xué)資料、現(xiàn)病史及既往史、影像學(xué)檢查、腦脊液檢查、各項常規(guī)實驗室檢查、腦電圖及腦誘發(fā)電位檢查等，并總結(jié)其特點和規(guī)律。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)參考WHO及北卡羅納州會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)和Filly等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4]：①發(fā)病前有明確的有機溶劑接觸史；②臨床癥狀在接觸毒物后出現(xiàn)，且臨床癥狀和體征與毒物接觸的時間和劑量呈正相關(guān)性；③有神經(jīng)系統(tǒng)損壞癥狀和體征，如認知功能損害、頭痛、癲癇發(fā)作、意識障礙等；④影像學(xué)上存在腦白質(zhì)損害表現(xiàn)；⑤排除其他可引起類似神經(jīng)功能障礙的其他疾病。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本組15例患者男9例，女6例，年齡19～48歲，平均（37.1±8.4）歲。接觸的有機溶劑包括油漆、涂料、油墨、黏合劑、樹脂、染料、皮革等，其中從事油漆工作8人，印刷廠工作2人，染發(fā)工作1人，塑料加工1人，制鞋1人，皮具制造1人，玩具制造1人。接觸時間6月～10年，平均（5.2±3.9）年。

2.2 臨床特點

2.2.1 首發(fā)癥狀及病程特點 急性起?。〝?shù)天至3周）8例，亞急性起?。?周至數(shù)月，平均35±14 d）共5例，慢性起病（半年及以上）共2例。8例急性起病患者病程平均（10.5±6.0）d，除1例以右側(cè)肢體乏力及震顫起病外，其余7例患者病初均有頭痛、頭暈癥狀，其中2例病初同時伴反應(yīng)遲鈍，1例伴口齒不清及行走不穩(wěn)。

亞急性起病患者中起病時均有程度不等的頭痛、頭暈、乏力癥狀，部分伴惡心、嘔吐；3例病初有反應(yīng)遲鈍及記憶力下降，1例有步態(tài)不穩(wěn)。1例入院前兩周出現(xiàn)頭痛頭暈及惡心嘔吐，呈進行性加重并發(fā)展為發(fā)作性意識模糊。

慢性起病2例，1例病程半年，起始癥狀表現(xiàn)為精神行為異常并逐漸加重，并出現(xiàn)二便失禁。1例病程1年，起始癥狀表現(xiàn)為性格改變、易怒，后出現(xiàn)記憶力、計算力顯著下降。

2.2.2 臨床癥狀/體征與治療反應(yīng) 本組患者臨床癥狀和體征總結(jié)于表1。大部分患者（12例，80%）有頭痛頭暈癥狀，均為急性或亞急性起病，頭痛呈間歇性或持續(xù)性脹痛，部分同時有昏沉、走路漂浮，1例累及腦干患者有間歇視物旋轉(zhuǎn)感。其中6例患者頭痛、嘔吐癥狀較重，腰穿壓力高，提示顱高壓綜合癥(例1～例6)，4例伴頸項強直，大部分患者（5例）有嗜睡、意識模糊等癥狀，2例(例5，例6)存在認知障礙，2例(例1，例2)住院期間發(fā)生腦疝。

認知功能障礙發(fā)生率亦較高（8例，53%），除2例(例5，例6)為急性起病外，其余均為亞急性或慢性起病。3例患者(例7～例9)以認知功能損害為突出表現(xiàn)，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、計算力、定向力及理解力受損，其中1例伴小腦共濟失調(diào)。其余5例患者中有3例顱高壓癥狀較認知功能損害更為突出，另2例認知功能損害相對較輕，1例(例10)主要表現(xiàn)為計算力下降，1例(例15)主要表現(xiàn)為近記憶力受損。

錐體束征8例（53%），主要表現(xiàn)為病理征及肌張力增高，但癱瘓癥狀并不突出，除1例（例13）有輕偏癱癥狀，其余患者肌力基本正常。頸項強直4例（27%），均見于有高顱壓癥狀病例。共濟失調(diào)5例（33%），除1例同時伴軀體共濟失調(diào),其余均表現(xiàn)為肢體共濟失調(diào)。其他癥狀如震顫、癲癇、精神行為異常發(fā)生率較低，僅見于個別病例。

所有患者入院后都接受糖皮質(zhì)激素、B族維生素及腦代謝活化劑治療，有高顱壓者予以脫水降顱壓治療，1例接受高壓氧治療。癲癇、震顫、精神行為癥狀分別給予丙戊酸鈉、安坦、奧氮平對癥處理。6例以高顱壓為突出表現(xiàn)的患者1例因腦疝治療無效死亡，1例高顱壓癥狀（例3）住院治療23天癥狀改善不明顯自動出院，1例（例4）在首次出院后5天因高顱壓癥狀再次入院，連續(xù)使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素兩周后顱高壓癥狀緩解出院。2例慢性起病患者，1例(例8)認知功能損害癥狀改善不明顯，1例(例15)精神行為異常和認知功能損害治療效果不佳，轉(zhuǎn)入精神衛(wèi)生中心進一步治療。其余患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2.3 實驗室檢查行腦脊液檢查14例，其中顱內(nèi)壓增高者7例，平均顱內(nèi)壓（264±48）mmH2O，其中1例無明顯頭痛嘔吐癥狀，腰穿壓力195 mmH2O；蛋白輕度升高者4例，平均（0.58±0.04）g/L，腦脊液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、抗酸染色、墨汁染色、TORCH系列、細胞學(xué)及免疫球蛋白等均未見異常。行腦電圖檢查8例，輕度異常4例，輕至中度異常1例，中度異常1例，正常2例。行腦誘發(fā)電位檢查8例，2例示異常視覺誘發(fā)電位，6例未見異常。

心電圖、胸片、尿及糞便常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、止凝血、免疫十項、血沉、CRP、心肌酶譜、甲狀腺功能及風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)均在正常范圍。1例肝功能輕度異常，3例血脂輕度升高，2例血管彩超示頸動脈或椎動脈粥樣斑塊形成。

2.4 神經(jīng)影像學(xué)檢查15例均行頭顱MRI檢查，主要表現(xiàn)為對稱分布的大腦白球白質(zhì)彌漫性或大片狀異常信號，T1WI稍低信號，T2W2高信號，F(xiàn)LAIR像高信號，部分患者DWI像高信號，增強后病灶不強化。部分病例大腦白質(zhì)以前部或后部白質(zhì)受累為主。除大腦半球腦白質(zhì)病變外，部分病例同時伴雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、小腦、腦干受累，1例典型頭顱MR影像見圖1。此外，5例有腦實質(zhì)彌漫性腫脹、灰白質(zhì)分界不清，腦溝腦回變淺、腦室系統(tǒng)狹窄，此5例臨床均有高顱壓癥狀。慢性起病的2例患者除腦白質(zhì)病變外，均見大腦皮層輕度萎縮(圖2)。3例患者治療8～12 d復(fù)查頭顱MRI無明顯變化。

表1 臨床資料

3 討論

常見的具有神經(jīng)毒性的有機溶劑包括苯類、烷烴類、二硫化碳、鹵代烴類、醇類及酮類等[5]。本組患者大多數(shù)為青壯年，均來自防護條件較差的小工廠或作坊，接觸有機溶劑種類多樣，但造成中毒的具體成分難以明確。本組13例急性或亞急性起病患者有機毒物接觸時間平均長達（4.7±3.9）年，可能與發(fā)病前短期暴露量增加有關(guān)，2例慢性起病患者接觸時間均在7年以上。這些資料提示為，加強生產(chǎn)環(huán)境的監(jiān)管，提高勞動者的防護意識，對減少有機溶劑中毒性腦病發(fā)生非常必要，對生產(chǎn)過程中需要使用涂料、油漆、粘合劑、燃料、皮革等材質(zhì)的小型加工企業(yè)需要重點監(jiān)管。

圖1 一例典型亞急性中毒患者頭顱MRI圖像圖A，B，C，D示彌漫對稱皮層下白質(zhì)病變，T1WI（A）呈低信號，T2WI（B）、T2FLAIR（C）、DWI（D）均呈高信號。圖E、F示雙側(cè)基底節(jié)對稱受累，T2WI（E）、T2FLAIR（F）呈高信號。圖G、H示雙側(cè)小腦齒狀核及左側(cè)腦橋受累，T2WI（G）、T2FLAIR（F）呈高信號

圖2 一例慢性有機溶劑中毒性腦病頭顱MRI影像圖A（T1WI）示皮層輕度萎縮，圖B、C示僅前部白質(zhì)對稱受累，T2WI(B)呈高信號，T2FLAIR(C)呈稍高信號

本組大部分患者呈急性或亞急性起病，首發(fā)癥狀以頭痛頭暈、惡心嘔吐、乏力等非特異性癥狀為主，部分患者伴反應(yīng)遲鈍、認知功能減退、肢體無力及步態(tài)不穩(wěn)。臨床癥狀和體征多樣，除不同程度的頭痛頭暈等癥狀外，顱高壓綜合癥較為常見，認知損害發(fā)生率較高，部分患者同時伴錐體束征和（或）小腦共濟失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，震顫、癲癇發(fā)作及精神癥狀各見1例，與文獻報道基本一致[1,6-7]。本組慢性起病僅2例，1例以認知損害為主要表現(xiàn)，另1例以精神癥狀為主要表現(xiàn)。

本病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，因此輔助檢查特別是影像學(xué)檢查在診斷和鑒別診斷上有一定價值。常規(guī)生化、腦電圖、腦脊液檢查雖不具特異性，但腰穿有助于發(fā)現(xiàn)高顱壓，對指導(dǎo)臨床治療仍有價值。本組近一半患者腰穿壓力高，提示顱高壓在急性或亞急性有機溶劑中毒性腦病中較常見，臨床工作中要予以重視。

神經(jīng)影像學(xué)在有機溶劑中毒性腦病的診斷上有重要地位，病灶常呈彌漫性或多灶性分布，以幕上白質(zhì)彌漫對稱受累為主，慢性中毒者可見皮層及小腦萎縮[8-10]。本組患者均存在幕上白質(zhì)損害，12例表現(xiàn)為皮層下白質(zhì)廣泛或大片狀對稱受累,3例表現(xiàn)為大腦前部或后部白質(zhì)對受累為主，部分病例還伴基底節(jié)區(qū)、小腦、腦干受累，病灶分布與國內(nèi)外學(xué)者報道基本一致[8-9]。2例慢性起病者均見輕度皮層萎縮。有機溶劑中毒性腦病患者影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不一定正相關(guān)，本組有一例(例6)患者的工友影像學(xué)上見大腦白質(zhì)廣泛受累，但臨床上無自覺癥狀。據(jù)文獻報道急性和亞急性中毒性腦病患者影像學(xué)病灶大多可完全逆轉(zhuǎn)[6]，本組3例患者可能復(fù)查時間間隔較短，影像學(xué)上未見明顯變化。

有機溶劑中毒性腦病臨床上尚無特異性治療，急性或亞急性患者通常在脫離中毒環(huán)境、對癥處理后大多預(yù)后良好，慢性患者由于毒物蓄積時間較長，治療效果往往有限，因此加強工作環(huán)境的防護措施、定期健康體檢及早期脫離毒物接觸顯得尤為重要[1,6]。顱高壓綜合癥在急性和亞急性中毒性腦病較為常見，持續(xù)時間長，癥狀可反復(fù)，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙、腦疝甚至死亡[10]。本組6例出現(xiàn)顱高壓癥狀的患者2例發(fā)生腦疝，1例因腦疝死亡；另有3例顱高壓癥狀持續(xù)20余天，并有1例治療效果不佳自動出院，提示急性有機溶劑中毒性腦病的治療需特別注意高顱壓的治療。

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R747.9

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2013-10-25）

（責(zé)任編輯：李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.07.011

*安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（安徽230022）