周輝 王志明 蒲九君 鐘艾凌 楊剛

以鼻出血為首發(fā)癥狀的巨大侵襲性泌乳素腺瘤1例☆

周輝*王志明*蒲九君*鐘艾凌*楊剛*

鼻出血 泌乳素腺瘤 侵襲性 溴隱亭

侵襲性巨大泌乳素腺瘤臨床少見，約占總體垂體腺瘤的0.5%～2%[1]，常以頭痛、視力下降、高泌乳素血癥、垂體功能低下等為首發(fā)臨床表現(xiàn)，以鼻出血為首發(fā)癥狀的巨大侵襲性泌乳素腺瘤極為少見，常出現(xiàn)誤診?，F(xiàn)將我科收治的1例以鼻出血為首發(fā)癥狀的巨大侵襲性泌乳素腺瘤的診治及隨訪過程報道如下。

1 資料

患者,男，57歲，因“間斷回涕帶血2年，視力下降6月”入院。2年前，患者回涕帶少量血絲，間斷發(fā)作，無鼻阻，無頭昏頭痛，院外行鼻咽鏡檢查未見異常。6個月前在回涕帶血基礎上出現(xiàn)雙眼視物模糊，雙眼視野受損，逐漸加重，伴性功能減退。行鼻咽部MRI及鼻咽鏡檢查活檢，MRI提示：蝶竇至右側腦室旁可見不規(guī)則異常信號腫塊影，范圍約4.8cm×5.0cm×8.0cm，呈混雜信號，可見多發(fā)片狀短T1長T2信號影，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈等信號，雙側海綿竇包繞，鄰近顱骨骨質破壞，向前突入篩竇，向后達斜坡，增強掃描呈明顯不均勻強化，實性成分強化明顯，雙側頸內動脈顱內段明顯腫塊包繞（圖1A、B）；電子鼻咽喉鏡提示：雙側鼻腔鼻粘膜慢性充血，右側嗅溝新生物，膿痂附著，鼻咽部黏膜光滑，慢性充血，圓枕腫脹。鼻腔部取活檢提示（右嗅裂）嗅神經(jīng)母細胞瘤。免疫組化：Syn（+），CD56（+），CD99（+），CK（+），Ki 67 30%，CgA（－），EMA（－），S100（－），HMB（－），LCA（－），CD3（－），CD20（±），Desmin（－）。一度診斷為嗅神經(jīng)母細胞瘤，并擬行放療及化學治療，但考慮引起患者視力、視野受損主要原因為鞍上囊性病變壓迫視交叉所致，且逐漸加重，單純顱底的放射治療對囊性病變無作用，為挽救視力、視野，擬先行手術去除鞍上囊性病變，視神經(jīng)減壓，后續(xù)鼻咽部放射治療。術前常規(guī)檢查垂體激素全套，PRL＞200ng/mL，睪酮1.73ng/ mL，結合患者病史、體征、影像學及實驗室檢查等，考慮為巨大侵襲性垂體腺瘤，復習病理切片（圖2A、B），增加垂體瘤免疫組化指標,確診為泌乳素腺瘤。予以口服溴隱亭治療，初始劑量2.5mg，每天一次，3d后加至2.5mg，每天兩次，無惡心嘔吐等不適，1周后逐漸加量至2.5mg，每天3次維持，每3個月復查垂體激素全套1次，治療后3個月、12個月、18個月復查頭顱MRI（平掃+增強）隨訪（圖3-5）。隨訪18個月，視力、視野明顯好轉，PRL逐漸降至正常，復查鼻咽喉鏡：鼻咽部粘膜慢性充血,鼻咽頂、雙咽隱窩,咽鼓管隆突,咽口表面光滑,未見新生物。鞍區(qū)MRI：鞍上囊性病變完全消失，實性腫瘤組織縮小，雙側蝶竇仍有少許腫瘤殘留。

2 討論

圖1 A、B：溴隱亭治療前，雙側海綿竇包繞，鄰近顱骨骨質破壞，向前突入篩竇，向后達斜坡，鞍上可見約4.8×5.0×8.0cm囊性改變（箭頭所示），視神經(jīng)受壓上抬，腦室系統(tǒng)推擠變形

圖2 A：患者組織活檢HE染色；B：PRL免疫組化陽性表達

圖3 A、B：溴隱亭治療3月后，鞍上囊腫迅速消失（箭頭所示），篩竇、斜坡仍可見腫瘤組織侵襲，包繞海綿竇，腦室系統(tǒng)恢復正常

巨大侵襲性泌乳素腺瘤是指腫瘤直徑大于4cm、侵犯海綿竇或臨近結構、血清泌乳素大于200ng/mL的垂體腺瘤，有高泌乳素分泌癥狀或占位效應臨床表現(xiàn)。具有以下臨床特點：①以中年男性和絕經(jīng)后女性多見；②主要表現(xiàn)為視力視野受損，女性停經(jīng)泌乳、不孕，男性性功能障礙等；③生長較快，易出現(xiàn)垂體瘤卒中；④X線檢查多見骨質破壞。以鼻出血為首發(fā)癥狀的垂體泌乳素腺瘤在臨床上較少見，van der Mey AG等于1989年報道3例侵及鼻腔的垂體腺瘤患者，其中2例首先表現(xiàn)為鼻出血[2]，之后有少量個案報道類似患者[3，4]。由于癥狀不典型，此類患者在就診之初易被誤診為耳鼻喉科疾病。Chaurasia PK等曾報道1例以鼻出血為首發(fā)表現(xiàn)的兒童巨大侵襲性泌乳素腺瘤[4]，耳鼻喉科治療無效，3個月后因右眼視力下降，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)巨大占位，才診斷垂體腺瘤。本例患者以回涕帶血為首發(fā)癥狀，鼻咽喉鏡發(fā)現(xiàn)右側嗅溝新生物，病理活檢提示嗅神經(jīng)母細胞瘤，但仔細閱讀MRI，該病變主要位于蝶竇、海綿竇及鞍上，侵入篩竇，鼻腔內無明顯占位，血清泌乳素異常增高(大于200ng/mL)，與嗅神經(jīng)母細胞瘤特點不完全相符，復習病理切片，并增加免疫組化指標，確診為泌乳素腺瘤，后期使用溴隱亭治療病變迅速縮小，隨訪血清PRL降至正常，病灶無復發(fā)，復查鼻咽喉部未見明顯異常，支持臨床診斷。

圖4 A、B：溴隱亭治療12月后，顱底腫瘤較前縮小，但仍有殘留（箭頭所示），鞍上囊腫消失，視交叉走行正常，腦室系統(tǒng)結構清晰

圖5 A、B：溴隱亭治療18月后，鞍區(qū)腫瘤縮小，殘留減少（箭頭所示），鞍上囊腫無復發(fā)，視交叉走行正常，腦室系統(tǒng)結構清晰

當侵襲性垂體腺瘤侵犯鼻腔時，需與部分原發(fā)鼻腔腫瘤鑒別，如鼻咽部惡性淋巴瘤、嗅神經(jīng)母細胞瘤等[5]，盡管典型病例各有一定特征，但局部臨床表現(xiàn)及影像學檢查有交叉，病理學檢查成為確診的主要依據(jù)。組織病理表現(xiàn)也可能誤導臨床醫(yī)師，如果腫瘤細胞是呈低分化，有較多的核分裂象時，可能被誤診為神經(jīng)母細胞瘤、未分化癌或者惡性淋巴瘤[6]，所以有賴于免疫組化以明確診斷。van der Lely et al于1992年報道4例鼻腔腫瘤，經(jīng)反復病理檢查，兩例診斷為惡性未分化癌，另外兩例診斷神經(jīng)母細胞瘤，通過免疫組化方法，用相應抗體檢測標本中PRL、FSH、LH、GH和TSH，結合血清中垂體激素含量，證實4例均為垂體腺瘤[7]。本例患者取鼻腔內病變組織活檢，提示為嗅神經(jīng)母細胞瘤，通過免疫組化檢測，診斷為侵襲性泌乳素腺瘤，與文獻中病例相似。故當病理與臨床診斷不相符時，應結合臨床資料綜合分析，必要時可增加病理免疫組化指標，才能盡量避免誤診。除此之外還應注意與同一部位，兩種病變同時存在的情況鑒別。有文獻報道泌乳素腺瘤同時存在其他功能性腺瘤的病例[8]，但未見與其他類型腫瘤并存的報道[9]。本例患者病理切片復習及臨床治療效果也否定兩種疾病同時存在的可能。

巨大侵襲性泌乳素腺瘤的治療目標是減小腫瘤體積、降低血清泌乳素水平。國內外有較多文獻對巨大侵襲性泌乳素腺瘤的治療方法進行探討，多數(shù)學者主張藥物治療。多巴胺受體激動劑能有效達到降低血清泌乳素、縮小腫瘤體積的目標[10]，臨床上常用甲磺酸溴隱亭,其作用機制是選擇性激動泌乳素細胞膜上的多巴胺2受體，抑制PRL mRNA基因的表達和泌乳素細胞代謝，從而導致PRL合成分泌減少和腫瘤體積皺縮。本例患者鞍上病變明顯囊變，占位效應明顯，雖有視神經(jīng)受壓視力下降表現(xiàn)，但未選擇手術治療，首選口服溴隱亭治療，短時間內泌乳素降至正常，且3個月后復查MRI鞍上囊性病變完全消失，顱底病變縮小，視力改善，鼻出血現(xiàn)象消失，達到相當好的治療效果，避免手術風險、創(chuàng)傷及高昂的費用。但蝶竇仍有少許病灶殘留，需繼續(xù)隨訪。

綜上，以鼻出血為首發(fā)癥狀的垂體腺瘤少見，泌乳素腺瘤極為罕見，臨床上以鼻出血為表現(xiàn)的患者，除考慮常見鼻咽部疾病外，還應考慮侵襲性垂體泌乳素腺瘤，病理檢查及免疫組化為診斷和鑒別診斷重要方法，同時還應結合血清泌乳素水平及鞍區(qū)MRI、CT等綜合判斷，治療上首選口服多巴胺受體激動劑，但也應根據(jù)患者具體情況實行個性化綜合治療。

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R651.1+9

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2014-08-13）

（責任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.014

☆國家臨床重點專科建設項目經(jīng)費（編號：財社[2011]170號）資助

*重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（重慶 400016）