栗超躍 趙黎明 婁岳 史錫文 張佳棟 任志強(qiáng) 馬龍祥

快速康復(fù)外科對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)療效的影響

栗超躍*趙黎明*婁岳△史錫文*張佳棟*任志強(qiáng)*馬龍祥*

目的 探討快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）在神經(jīng)外科治療中應(yīng)用的安全有效性。方法選取河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科2012年6月至2014年3月行手術(shù)患者115例。將患者分為2組：FTS組62例，傳統(tǒng)治療組53例。分別按照FTS方案、傳統(tǒng)方案進(jìn)行治療，比較兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)、術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用。結(jié)果與傳統(tǒng)治療組比較，F(xiàn)TS組在術(shù)后頭疼頭暈(4:13)、惡心嘔吐(5:15)、以及顱內(nèi)感染(2:8)和肺部感染(1:11)發(fā)生率上均明顯低于傳統(tǒng)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FTS組在術(shù)后住院天數(shù)[（8±1）dvs.（11±2）d]，住院治療費(fèi)用［(4.58±0.75）萬(wàn)元vs.（5.78±0.64）萬(wàn)元］與傳統(tǒng)治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論FTS措施在神經(jīng)外科的應(yīng)用是一種全新的外科理念，其在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)治療方法有明顯優(yōu)勢(shì)。

快速康復(fù)外科 神經(jīng)外科 并發(fā)癥 手術(shù)治療

快速康復(fù)外科（fast track surgery,FTS）是指在圍手術(shù)期應(yīng)用多學(xué)科各種已證實(shí)有效的綜合技術(shù)，來(lái)減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人的術(shù)后康復(fù)的綜合治療手段[1-3]。目前，在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道主要集中在胃腸外科，并且在結(jié)直腸等手術(shù)中已經(jīng)得到成功應(yīng)用，積累了相當(dāng)多的成熟經(jīng)驗(yàn)[4]。近年來(lái)，在肺癌、乳腺癌、食管癌、肋骨骨折手術(shù)中也有FTS的相關(guān)報(bào)道[5-8]，但在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用卻鮮有報(bào)道。經(jīng)過(guò)本課題組在整合相關(guān)資料后，現(xiàn)對(duì)FTS在神經(jīng)外科中應(yīng)用的可行性及有效性進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科2012年6月至2014年3月行手術(shù)患者115例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者為動(dòng)脈瘤或腦膜瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤單純性顱內(nèi)占位腫瘤患者，不伴有其他器質(zhì)性臟器的轉(zhuǎn)移；②患者年齡18～65歲；③患者同意手術(shù),愿意接受并配合FTS治療理念與相關(guān)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)性疾?。虎诤喜⒂写x性、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；③剔除膠質(zhì)瘤（惡性腫瘤）、垂體瘤（影響內(nèi)分泌功能）、煙霧病行顱內(nèi)外搭橋手術(shù)（圍手術(shù)期需要保證足夠腦灌注，穩(wěn)定血壓）。入院后所有入組患者及家屬簽署知情同意書，由本課題按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為FTS治療組（62例）和傳統(tǒng)治療組（53例），各組病例數(shù)據(jù)均經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。兩組按對(duì)應(yīng)的治療方案進(jìn)行診治，出院前一天對(duì)治療的安全性及有效性進(jìn)行評(píng)估及組間分析。

1.2 圍手術(shù)期處理措施由于快速康復(fù)外科的理念和觀點(diǎn)與傳統(tǒng)的治療措施有較大差別，因此術(shù)前醫(yī)護(hù)人員對(duì)接受FTS治療的患者進(jìn)行詳細(xì)的溝通宣教，使患者明白兩種措施的差別及相關(guān)注意事項(xiàng)。FTS組采用FTS理念指導(dǎo)下的處理方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法，具體措施見(jiàn)表2。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)①無(wú)頭疼頭暈、惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱等癥狀；②患者未再訴有其他不適；③查體無(wú)明顯異常改變；④手術(shù)切口愈合良好；⑤影像學(xué)檢查：CT提示顱內(nèi)無(wú)占位性出血、水腫；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。

表1 兩組手術(shù)患者的臨床特征

表2 FTS組和傳統(tǒng)治療組圍手術(shù)期處理措施比較

1.4 觀察指標(biāo)患者出院前一天由專人記錄（單盲法）兩組治療患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（頭疼頭暈、惡心嘔吐、顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染、切口愈合不良）的發(fā)生率，術(shù)后停用脫水藥時(shí)間、住院天數(shù)、住院花費(fèi)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及拆線時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料及術(shù)后并發(fā)癥采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FTS組與傳統(tǒng)治療組在術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比兩組患者在切口愈合、尿路感染上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在術(shù)后頭疼頭暈、惡心嘔吐、顱內(nèi)感染、肺部感染方面，F(xiàn)TS治療組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.1 FTS組與傳統(tǒng)治療組在術(shù)中/術(shù)后各觀察指標(biāo)比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)FTS治療組的患者在停用脫水藥時(shí)間、住院天數(shù)、住院花費(fèi)、拆線時(shí)間等方面較傳統(tǒng)治療組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表4 兩組患者術(shù)中/術(shù)后各觀察指標(biāo)的比較(?)

2001年快速康復(fù)外科理念被提出并在臨床實(shí)踐應(yīng)用后，在眾多學(xué)科都取得了新的進(jìn)展。FTS通過(guò)將手術(shù)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理等多領(lǐng)域的新技術(shù)、新觀點(diǎn)與圍手術(shù)期促進(jìn)康復(fù)的方法有效結(jié)合，從而在提高臨床療效、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院天數(shù)和減少治療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)治療凸顯極大優(yōu)勢(shì)。神經(jīng)外科由于患者病情重、治療周期長(zhǎng)，快速康復(fù)理念并未引起足夠的關(guān)注，但隨著目前治療技術(shù)手段的不斷更新發(fā)展，而且人們對(duì)生存質(zhì)量及治療效果要求的不斷提高，神經(jīng)外科同樣面臨著怎樣快速康復(fù)的問(wèn)題。本研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)患者圍手術(shù)期處理，探討其應(yīng)用的安全性及有效性。

在術(shù)前準(zhǔn)備方面，1999年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)重新修訂了關(guān)于術(shù)前禁食水指南，規(guī)定對(duì)于任何年齡段的患者均可在術(shù)前2h進(jìn)飲少量含低糖液體。有研究[9]表明，在機(jī)體功能正常的情況下，采取麻醉開(kāi)始前2h禁食清流質(zhì)，6h禁食固體飲食，這樣可減少患者術(shù)前口渴饑餓感，降低手術(shù)恐懼煩躁癥狀，防止饑餓引起的應(yīng)激代謝。本課題組根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道并結(jié)合神經(jīng)外科實(shí)際，采取術(shù)前1d正常飲食，手術(shù)當(dāng)天清晨6:00飲用10%的葡萄糖液250mL，結(jié)果并未出現(xiàn)麻醉中誤吸現(xiàn)象，同時(shí)在手術(shù)當(dāng)中采取控制性輸液，應(yīng)用血管活性藥物來(lái)調(diào)整患者的血壓和心率，升壓藥物主要應(yīng)用去甲腎上腺素或去氧腎上腺素，降壓藥物選用Ca+阻滯劑尼卡地平或β-受體阻滯劑艾司洛爾等。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，同時(shí)控制性補(bǔ)液。這樣一方面降低了術(shù)后應(yīng)激導(dǎo)致的抗利尿激素分泌增加，大量輸液出現(xiàn)水鈉潴留對(duì)心腦血管的影響，同時(shí)也減少腸麻痹及術(shù)后腦水腫發(fā)生的可能；另一方面，由于體內(nèi)視黃醇蛋白及前白蛋白代謝半衰期短，早期進(jìn)食能盡早補(bǔ)充缺失蛋白，增加患者的抵抗力，有效的降低術(shù)后感染發(fā)生。本研究通過(guò)對(duì)兩種治療措施對(duì)比分析提示，F(xiàn)TS治療組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、住院時(shí)間天數(shù)及治療費(fèi)用上，較傳統(tǒng)治療組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，從而證明了快速康復(fù)外科在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用是安全有效的。

神經(jīng)外科的FTS除了上訴的控制性補(bǔ)液及早期進(jìn)食外，術(shù)后早期活動(dòng)及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)也是重要措施。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)麻醉術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，且可以預(yù)防術(shù)后長(zhǎng)期臥床造成的肺部感染。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)FTS治療組的患者，在手術(shù)后第1d即行簡(jiǎn)單的肢體運(yùn)動(dòng)，術(shù)后患者并未訴明顯不適，且惡心嘔吐、肺部感染發(fā)病率明顯低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在目前國(guó)內(nèi)外的FTS方案中少有提及營(yíng)養(yǎng)支持的問(wèn)題，而營(yíng)養(yǎng)支持作為實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后快速康復(fù)的基本保證，若術(shù)前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或器官功能障礙卻沒(méi)有得到及時(shí)糾正，進(jìn)行FTS治療將是危險(xiǎn)和無(wú)效的[10]。因此本研究組對(duì)所有納入研究FTS的患者術(shù)前常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早改善。

目前，全國(guó)乃至世界范圍，對(duì)于FTS治療用于神經(jīng)外科的報(bào)道還很少，我們通過(guò)前期研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)FTS用于神經(jīng)外科手術(shù)治療是安全有效的，但由于病例積累較少，且研究也只是在特定幾項(xiàng)病種中進(jìn)行，許多改革措施應(yīng)用于本學(xué)科其他疾病上仍需要進(jìn)一步的改進(jìn)與完善。隨著FTS治療理念的不斷完善及其應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，其定能為臨床治療提供了一種高效、安全的治療途徑，使得神經(jīng)外科患者的快速康復(fù)治療有望產(chǎn)生突破性進(jìn)展。

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Clinical Research On Fast Track Surgery in Neurosurgery.

LI Chaoyue,ZHAO Liming,LOU Yue,SHI Xiwen,ZHANG Jiadong,REN Zhiqiang,MA Longxiang.
Department of Neurosurgery,Henan Province People's Hospital(The People's hospital of Zhengzhou University),Henan 450003,China.Tel:0371-65580453.

ObjectiveTo investigate the feasibility and effectiveness of fast track surgery(FTS)in neurosurgery.MethodsOne hundred fifteen patients who underwent neurosurgery surgery in Henan Province People's Hospital from June 2012 to March 2014 were enrolled in this study.All the patients were divided into FTS group(62 cases)and the traditional operation group(53 cases).The clinical index,postoperative hospital stay and hospitalization cost were compared between the two groups.ResultsThe clinical index were significantly lower in FTS group than in traditional operation group(P＜0.05).Length of hospital stay(days)and hospitalization cost of FTS group were significantly shorter and lower in FTS group compared with traditonal operation group(8±1vs.11±2 days and RMB 4.58±0.75vs.5.78±0.64 ten thousand,respectively)(P＜0.05).ConclusionFTS in neurosurgery operation is an all-new concept for surgery which can effectively reduce postoperative complications,shorten length of hospital stay,decrease hospitalization cost and promote postoperative recovery.

Fast track surgery Neurosurgery Operative complications Operative treatment

R651.1

A

2014-06-20）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.010

*河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科（鄭州 450003）

△河南省人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科