來利利

(朔州市第三人民醫(yī)院，山西朔州 036000)

新生兒窒息是臨床產(chǎn)科最常見的危重疾病，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一。新生兒窒息是指新生兒出生后無自主呼吸或者呼吸抑制，如搶救不及時(shí)或者治療效果不明顯，直接影響新生兒的成活率。納洛酮阿片受體拮抗劑能有效逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，對(duì)缺血缺氧敏感組織具有保護(hù)作用。提高交感神經(jīng)的緊張性，同時(shí)可以增加腦灌注量，減輕腦水腫，改善缺血腦組織的氧供，保證腦細(xì)胞的存活時(shí)間，而酸中毒抑制心肌功能，碳酸氫鈉可以啟動(dòng)心臟搏動(dòng)，改善心功能，改善肌張力，增強(qiáng)療效。近年來，朔州市第三人民醫(yī)院兒科在治療新生兒窒息過程中應(yīng)用納洛酮聯(lián)合小劑量碳酸氫鈉，取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇朔州市第三人民醫(yī)院兒科近5年來治療的新生兒窒息45例，其中，重度窒息32例，輕度窒息13例。窒息的原因包括孕母因素、胎盤因素、臍帶因素、胎兒因素、分娩因素。采用前瞻性觀察方法將患兒分為治療組和對(duì)照組，兩組患兒的一般情況見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較(±s)

表1 兩組患兒臨床資料比較(±s)

注:各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

組別 例數(shù) 自主呼吸停止時(shí)間(min)絕對(duì)心臟停搏時(shí)(min)心臟停搏例數(shù)對(duì)照組22 4.8 ±3.5 3.5 ±2.8 17治療組23 5.1 ±3.7 3.3 ±2.7 19

1.2 治療方法

對(duì)照組實(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)，首次均采用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素，1次無效時(shí)以倍量遞增或?qū)ν耆珶o心跳者直接加大腎上腺素用量，并重復(fù)使用;對(duì)血壓不穩(wěn)定者以多巴胺及阿拉明、去甲腎上腺素等維持血壓。如給藥30 s后，心率仍＜100次/min，并有血容量不足表現(xiàn)時(shí)，給予生理鹽水，劑量為每次10 mL/kg，于10 min以上靜脈緩慢輸注;如正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，仍出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，并且其母產(chǎn)前4～6 h有注射麻藥史的新生兒，開始使用納洛酮。治療組在以上常規(guī)復(fù)蘇基礎(chǔ)上給予納洛酮0.1 mg/kg，配注射用水2～5 mL靜脈注射，酌情可在0.5～1 h后再重復(fù)應(yīng)用2～3次，后逐漸延長給藥間隔至停用;如經(jīng)上述處理無效并且確定有嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，開始使用小劑量碳酸氫鈉，給予5%的碳酸氫鈉2 mL/kg，加等量5%的葡萄糖緩慢靜脈推注(＞5～10 min)，直至呼吸平穩(wěn)，面色紅潤。

1.3 搶救成功判斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。心率＞100次/min;自主呼吸恢復(fù);皮膚顏色逐漸改善;肌張力恢復(fù);新生兒血壓足月兒 ＜6.67 kPa(50 mm Hg)，早產(chǎn)兒＜5.53 kPa(40 mm Hg)時(shí)，考慮低血壓;脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，出生10 min后的脈搏氧飽和度應(yīng)達(dá)90%以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組的自主呼吸恢復(fù)率、復(fù)蘇成功率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.704，P ＜0.05)，見表2。

表2 治療組與對(duì)照組復(fù)蘇效果比較例

3 討論

新生兒窒息是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一［1］。有效的救治是降低新生兒死亡率、減少后遺癥的關(guān)鍵。

本研究對(duì)窒息新生兒在常規(guī)搶救的基礎(chǔ)上，給予納洛酮聯(lián)合小劑量碳酸氫鈉靜脈推注治療減除了患兒呼吸抑制，同時(shí)增加了腦灌注量，減除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管交感功能抑制，改善了腦組織心肌缺血缺氧情況。有資料證實(shí)，應(yīng)激狀態(tài)下腦垂體分泌β-內(nèi)啡肽增加，血液中濃度升高，對(duì)意識(shí)狀態(tài)和呼吸、循環(huán)均有強(qiáng)烈的抑制作用，并抑制前列腺素和兒茶酚胺心血管效應(yīng)，導(dǎo)致血壓下降［2］;同時(shí)亦可減少腦血流量，促進(jìn)和加重腦損傷，不利于生命體征的維持及心肺腦復(fù)蘇。特別是在心跳停止心肺復(fù)蘇后的再灌注過程中，大腦出現(xiàn)無灌注或低灌注現(xiàn)象，導(dǎo)致鈣超載、谷氨酸釋放、氧自由基增多，游離脂肪酸堆積，腦血栓、白三烯增高，以及其他途徑導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化和選擇易損神經(jīng)元壞死，這些紊亂最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。鹽酸納洛酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物，是體內(nèi)阿片受體的拮抗劑，可通過特異性地阻斷β-內(nèi)啡肽而具有較為廣泛的藥理作用:a)納洛酮能逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的心肺功能抑制，促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)，提高PaO2，降低PaCO2，逆轉(zhuǎn)通氣抑制，而新生兒窒息的關(guān)鍵是呼吸復(fù)蘇，這也是納洛酮在新生兒窒息中應(yīng)用的重要性所在。b)納洛酮能逆轉(zhuǎn)β－內(nèi)啡肽的神經(jīng)毒性作用，增加腦缺血區(qū)血流量，改善腦組織代謝，減輕腦水腫，促進(jìn)患兒的意識(shí)恢復(fù)，有催醒作用［3］。c)能抑制中性粒細(xì)胞、超氧陰離子等炎癥介質(zhì)及自由基對(duì)心腦細(xì)胞的損害，抑制Ca2+內(nèi)流，穩(wěn)定溶酶體膜，減輕再灌注損傷。d)新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)快速注射小劑量碳酸氫鈉可以啟動(dòng)心臟搏動(dòng)，因?yàn)樗嶂卸疽种菩募」δ?，并使腎上腺素的效果減低，尤其當(dāng)pH值很低時(shí)，腎上腺素?zé)o法與受體結(jié)合，使用小劑量的碳酸氫鈉糾正心肌酸中毒改善心肌功能，改善肌張力，降低窒息死亡率，本研究結(jié)果顯示納洛酮碳酸氫鈉合用能明顯縮短心肺復(fù)蘇時(shí)間，降低窒息的死亡率和發(fā)生率。此外，納洛酮還能改善鈣離子通透性，影響脂質(zhì)過氧化，抑制血小板聚集，防止肺損傷和抗休克等。在臨床救治中發(fā)現(xiàn)，納洛酮注射數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)深大、快速呼吸，明顯改善通氣、換氣功能，從而迅速提高了動(dòng)脈血氧分壓，同時(shí)也增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，減少較長時(shí)間窒息后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的可能性，有利于腦復(fù)蘇。有研究表明納洛酮對(duì)阿片受體不同亞型起作用，小劑量只作用于與呼吸有關(guān)的μ受體，大劑量才作用于與呼吸有關(guān)的k受體，因此，納洛酮的使用和劑量的選擇很重要［3］。

綜上所述，納洛酮可有效逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的病理效應(yīng)，尤其新生兒窒息的基本原因是急性呼吸循環(huán)衰竭，納洛酮更具有特等的應(yīng)用價(jià)值，并且盡快、足量、持續(xù)應(yīng)用效果更好。本組患兒納洛酮使用未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。雖然納洛酮臨床應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)還需要進(jìn)一步探討，但本資料結(jié)果顯示，在新生兒窒息的搶救治療中具有明顯作用。

［1］ 沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.7版 .北京 :人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］ 陳天鐸，董晨明，李培李，等.納洛酮對(duì)心肺復(fù)蘇的評(píng)價(jià)［J］.急救醫(yī)學(xué)，2001，21(3):51.

［3］ 王偉強(qiáng).大劑量納洛酮心肺復(fù)蘇療效分析［J］.中國綜合臨床，2003，19(11):989.