（廣東省肇慶市高要市人民醫(yī)院，廣東 肇慶526040）

微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床療效

笪曉偉李啟中郭海歐

（廣東省肇慶市高要市人民醫(yī)院，廣東 肇慶526040）

目的 探討微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折臨床療效。方法 選擇本院2009年3月至2012年3月髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組行微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及切口長(zhǎng)度，對(duì)兩組患者術(shù)后隨訪進(jìn)行 Harris 評(píng)分并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)出血量分別與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組無差別（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后評(píng)分比較，3 個(gè)月前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3 個(gè)月后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折具有手術(shù)出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后早期功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，臨床療效好，值得臨床推廣。

股骨頸骨折；微創(chuàng)；髖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)置換術(shù)

隨著人均壽命的增長(zhǎng)和社會(huì)人口老齡化，臨床上老年性股骨頸骨折患者越來越多。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為髖關(guān)節(jié)功能重建的一種有效治療方法而得到廣泛的應(yīng)用[1,2]。最近微創(chuàng)技術(shù)被引入骨科界并受到廣泛關(guān)注，如何在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷是骨科研究的重要問題之一。我院2009年至2012年以來采用微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)100例股骨頸骨折的老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組股骨頸骨折的患者共100例，其中新鮮骨折的患者有86例，陳舊骨折的患者14例。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者12例，行單純股骨頭置換術(shù)者88例。在100例患者中，男62例，女38例；年齡 60～88歲，平均 70歲。骨折類型：頭下型60例，頸中型40例。按Garden分型：Ⅲ型36例，Ⅳ型64例。骨折均為跌傷所致。受傷至手術(shù)時(shí)間2～10 d，平均3.5 d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)全面評(píng)價(jià)患者全身情況和髖關(guān)節(jié)局部情況。在謝X線片上用模板測(cè)量和預(yù)計(jì)假體的大小、頸的長(zhǎng)短及股骨距截骨的位置等。82例患者采用硬膜外麻醉 ，18例采用全麻。一般均于入院后3～4 d安排手術(shù)。①手術(shù)操作：觀察組切口均采用改良髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切口長(zhǎng)度6～9 cm，平均8 cm。順皮膚切口方向，切開闊筋膜，依次顯露臀中肌、外旋肌群及股方肌，并部份剝離，切開關(guān)節(jié)囊，將髖關(guān)節(jié)后脫位，按術(shù)前測(cè)量鋸斷股骨頸，此時(shí)在髖臼前下緣與髂腰肌之間、髖臼后方、髖臼前上方分別放置髖臼拉鉤。完整暴露股骨頸殘端，髖臼和股骨頸殘端都得到良好暴露，依次作股骨頸截骨，臼杯安裝；置入股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，試活動(dòng)無脫位傾向，按層縫合切口。對(duì)照組切口均采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切口長(zhǎng)度12～25 cm，平均15 cm。按常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作。②術(shù)后理原則：術(shù)后患肢置于外展中立位，麻醉消退后即行足踝主動(dòng)鍛煉，以預(yù)防下肢腫脹；同時(shí)于術(shù)后第2天常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓5～7 d。24～48 h內(nèi)根據(jù)切口引流情況拔除引流管。術(shù)后第1天開始作股四頭肌收縮和舒張、踝關(guān)節(jié)跖曲及背伸活動(dòng)。術(shù)后7 d扶拐下地，術(shù)后8～12周棄拐行走。用較高的坐便椅（限制髖關(guān)節(jié)屈曲至90°以上），不要自己系鞋帶，患側(cè)不要“翹二郎腿”（患肢放在健肢上面）。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及切口長(zhǎng)度及下床時(shí)間。對(duì)兩組患者術(shù)后術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪并行Harris評(píng)分。采用國(guó)際通行的 Harris[1]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)前、后結(jié)果，得分 90～100分優(yōu)，80～89分良，70～79分可，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。使用計(jì)量資量均以±方差表示，采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況對(duì)比（每組n=50）

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Harris評(píng)分對(duì)比（每組n=50）

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)切口平均長(zhǎng)度、術(shù)中平均出血量較對(duì)照組有顯著減少（P＜0.05），下床時(shí)間較對(duì)照組提前（P＜0.05），平均手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組無差異（P＞0.05）。具體結(jié)果見表1。

術(shù)后1周～3個(gè)月按Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，觀察組平均得分較對(duì)照組明顯提高，3個(gè)月后兩組患者Harris 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組全部患者獲得 6～26個(gè)月隨訪，平均11個(gè)月。觀察組無感染、無神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，有1例因癲癇作術(shù)后脫位，經(jīng)復(fù)位處理愈后良好。對(duì)照組無感染、無神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，有1例因跌倒作術(shù)后假體周圍骨折，經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)處理愈后良好。Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)91例，良7例，中2例，優(yōu)良率達(dá)98%。具體結(jié)果見表2。

3 討 論

隨著人均壽命的增長(zhǎng)和社會(huì)人口老齡化，臨床上老年性股骨頸骨折患者越來越多。采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的優(yōu)勢(shì)是目前其他方法不能替代的。在以往行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)寧可選擇較大切口以便圓滿完成手術(shù)，也勿選擇小切口操作卻得不到滿意的結(jié)果。最近微創(chuàng)技術(shù)被引入骨科界并受到廣泛關(guān)注，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)徹底改變了其他的手術(shù)操作，如何在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷是骨科研究的重要問題之一。

Sculco和Jordan等提昌應(yīng)用后外側(cè)微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其合理性在于手術(shù)切口小、軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、圍手術(shù)期出血少且切口外形美觀等[3,4]，這些優(yōu)點(diǎn)讓患者容易接受手術(shù)[5]。目前較常采用的微創(chuàng)小切口有前外側(cè)、后外側(cè)和雙切口3種入路[6]，作者常規(guī)采用后外側(cè)入路。根據(jù)術(shù)中暴露情況，不斷改進(jìn)切口，但均應(yīng)位于標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口線上。我們的手術(shù)切口（6～9 cm）與常規(guī)切口（12～25 cm）相比還是有明顯的優(yōu)勢(shì)。觀察組術(shù)后1周～3個(gè)月以內(nèi) Harris 評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，這里體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)中切口小、出血少、軟組織損傷及切口周軟組織干擾小[7]，術(shù)后軟組織、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)明顯較常規(guī)切口組快，DiGioia等發(fā)現(xiàn)小切口患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)具有更少的跛行、更好長(zhǎng)距離行走和的爬樓能力[8]。3個(gè)月后兩組患者Harris 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)后對(duì)照組患者跛行、長(zhǎng)距離行走和的爬樓能力改善。

微創(chuàng)小切口的優(yōu)點(diǎn)還表現(xiàn)在：隨著社會(huì)人口老齡化，70歲以上的患者中，大多數(shù)合并有呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，手術(shù)耐受性差，難耐受大的創(chuàng)傷，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性增加。采用微創(chuàng)小切口技術(shù)可有效減少手術(shù)的打擊，患肢早期恢復(fù)活動(dòng)功能，從而減少深靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，降低了手術(shù)并發(fā)癥及病死率。本組病例中80歲以上患者6例，均順利度過圍手術(shù)期，早期功能鍛煉，無并發(fā)癥發(fā)生，均恢復(fù)到接近傷前水平。

當(dāng)然微創(chuàng)不等于小切口，小切還是有其自生的不足。張先龍等[9]認(rèn)為，微創(chuàng)小切口受手術(shù)視野小的限制，出血點(diǎn)不易確定。切口過小致術(shù)中過分牽拉皮膚軟組織導(dǎo)致傷口愈合不良和感染[7]。顯露不充份導(dǎo)致?lián)p傷神經(jīng)血管，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，假體植入位置不良及未顯露骨性標(biāo)志導(dǎo)致下肢不等長(zhǎng)等。對(duì)于一些肥胖（體質(zhì)量指數(shù)＞30）及健壯男性和頸干角較大的患者，以及某些原發(fā)畸形者，應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的適應(yīng)證[9]。可能就需要擴(kuò)大切口的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)才能完成。對(duì)于上述問題我們要跟據(jù)具體情況權(quán)衡，采用微創(chuàng)小切口技術(shù)替在的風(fēng)險(xiǎn)是否合理。

綜上所述，在術(shù)前對(duì)患者充分評(píng)估后合理的行微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，具有切口小、手術(shù)出血少，軟組創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥少，臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)，因此值得臨床推廣。

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Clinical Analysis of Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty for Femoral Neck Fractures

DA Xiao-wei, LI Qi-zhong, GUO Hai-ou
(Gaoyao People's Hospital, Zhaoqing 526040, China)

Objective To explore the minimally invasive total hip arthroplasty for femoral neck fractures. Methods 100 patients in our hospital from 2009 March to 2012 March total hip arthroplasty operation patients, randomly divided into the observation group and the control group, the observation group underwent minimally invasive hip replacement, the control group underwent conventional total hip arthroplasty. Record two groups of patients with operation time, bleeding volume and length of incision operation, Harris score of follow-up after operation in the two groups were compared. Results In the observation group, incision length, operation bleeding volume were compared with the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05), operation time compared with the control group no difference(P＞0.05); two groups of patients with postoperative score comparison, statistically significant differences in 3 months ago(P＜0.05), 3 months after the difference was not statistically significant (P＞0.05). Conclusion Minimally invasive hip replacement in the treatment of senile femoral neck with operation less bleeding, less trauma fracture, early postoperative functional recovery, less complications, clinical curative effect is good, is worth the clinical promotion.

Femoral neck fracture; Minimally invasive; Hip joint; Arthroplasty

R683.42

：B

：1671-8194（2014）30-0007-02