田艷萍，賈英杰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

軟堅(jiān)止痛膏聯(lián)合芬太尼外用治療60例中重度癌痛的臨床療效觀察*

田艷萍，賈英杰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

[目的]觀察芬太尼聯(lián)合軟堅(jiān)止痛膏外用治療中重度癌痛的臨床療效。[方法]選取中重度癌痛患者122例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對照組（62例）在常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療基礎(chǔ)上給予芬太尼透皮貼劑治療，治療組（60例）在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合軟堅(jiān)止痛膏外敷治療，兩組均以7 d為1個(gè)療程，共觀察2個(gè)療程。比較兩組疼痛緩解程度、芬太尼透皮貼劑用量、爆發(fā)痛次數(shù)、解救爆發(fā)痛的嗎啡用量、視覺模擬評分（VAS）以及生活質(zhì)量評分（Karnofsky評分）等。[結(jié)果]治療第1、2個(gè)療程，兩組癌痛緩解總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），兩組VAS評分較治療前有明顯下降（P＜0．05），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但治療組芬太尼透皮貼劑增加量較對照組少（P＜0．05），兩組Karnofsky評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療第7天，對照組癌痛爆發(fā)次數(shù)與解救爆發(fā)痛嗎啡用量較治療前有明顯增加（P＜0．05），治療組沒有明顯變化（P＞0．05），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），治療第14天，兩組癌痛爆發(fā)次數(shù)及即釋嗎啡用量較治療前均增加（P＜0．05），但治療組癌痛爆發(fā)次數(shù)較對照組少（P＜0．05）。[結(jié)論]軟堅(jiān)止痛膏聯(lián)合芬太尼透皮貼劑治療中重度癌痛具有協(xié)同作用，能有效減少芬太尼透皮貼劑用量，減少爆發(fā)痛次數(shù)，提高患者生存質(zhì)量。

軟堅(jiān)止痛膏；芬太尼透皮貼劑；癌痛；療效

疼痛是癌癥患者最常見且最難控制的癥狀,也是影響患者生活質(zhì)量的重要因素[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，約3/4晚期癌癥患者合并疼痛[2-3]。中醫(yī)藥在鎮(zhèn)痛的同時(shí)能夠幫助患者解決心理、精神對疼痛所造成的影響，有效改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。中西藥配合使用，既可增強(qiáng)止痛療效，又可減少西藥的不良反應(yīng)。為減輕患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量，本研究小組開展了軟堅(jiān)止痛膏聯(lián)合芬太尼外用治療中重度癌痛的臨床療效觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1病例納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；疼痛為中度及以上疼痛，由腫瘤發(fā)展侵犯引起，疼痛種類屬于WHO病因分類；患者治療前疼痛程度的視覺模擬評分（VAS）為：4分≤VAS評分≤8分；具有單一且明確的疼痛部位；預(yù)計(jì)生存期6個(gè)月以上；患者無智力及精神障礙，無嚴(yán)重心、肝、腎功能異常，無明顯呼吸抑制；對自身疼痛及狀況有評估判斷能力，且能綜合評估疼痛及生活質(zhì)量內(nèi)容；年齡≥18歲，了解、同意并簽署知情同意書。1.2病例排除標(biāo)準(zhǔn) 對外敷藥膏、芬太尼透皮貼劑過敏者；干預(yù)前1個(gè)月內(nèi)對腫瘤患部及疼痛部位使用了化療、放療、神經(jīng)阻斷治療及其他治療；曾有藥物濫用或成癮史；非腫瘤發(fā)熱；重癥感染；有大出血傾向者；存在非癌性吞咽困難；呼吸困難；骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛患者；生活質(zhì)量評分[5]≤30分。

1.3觀察病例 選擇2013年3月—2014年3月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科住院的中重度癌痛患者122例。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組60例，男34例，女26例，年齡25～85歲，其中肺癌14例，乳腺癌和肝癌各10例，前列腺癌和腸癌各7例，胃癌、鼻咽癌以及甲狀腺癌各4例；中度疼痛41例，重度疼痛19例；對照組62例，男38例，女24例，年齡26～84歲，其中肺癌15例，乳腺癌11例，肝癌8例，腸癌6例，胃癌和前列腺癌各5例，鼻咽癌、宮頸癌、食管癌及甲狀腺癌各3例；中度疼痛41例，重度疼痛21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

2 治療方法和觀察項(xiàng)目

2.1治療方法

2.1.1對照組 對照組在常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)上給予芬太尼透皮貼劑，初始劑量為25～50μg/h，在軀干或上臂非刺激及非輻射的平整表面應(yīng)用，使用時(shí)用手掌用力按壓30 s，以確保貼劑，尤其是邊緣部位與皮膚完全接觸，每72 h更換1次，更換透明貼時(shí)，注意更換位置，以免芬太尼蓄積，若疼痛明顯緩解，則在72 h后繼續(xù)按原劑量給藥，若疼痛24 h后未緩解，則按照25 μg/h增加劑量，直到疼痛緩解或達(dá)到最大劑量300 μg/h。

2.1.2治療組 治療組在對照組基礎(chǔ)上加用軟堅(jiān)止痛膏外敷疼痛部位。使用方法：使用前清潔疼痛部位皮膚，將軟堅(jiān)止痛膏涂抹于10 cm×20 cm消毒紗布上，敷于患者疼痛最明顯部位，面積直徑大于疼痛部位皮膚2 cm，并用脫敏膠布固定紗布，每次6～8 h，每天兩次。出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時(shí)，給予即釋嗎啡進(jìn)行緩解。治療7 d為1個(gè)療程，觀察2個(gè)療程，每個(gè)療程進(jìn)行1次療效評定。

在試驗(yàn)期間，除規(guī)定藥物外不能使用其他止痛藥。若患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，輕度癌痛患者予以嗎啡注射液5 mg解救；中度疼痛患者予以嗎啡注射液10 mg解救；重度疼痛患者予以嗎啡注射液15 mg解救。

2.2觀察項(xiàng)目 觀察每個(gè)療程治療結(jié)束后芬太尼透皮貼劑用量、爆發(fā)痛次數(shù)、解救爆發(fā)痛的嗎啡用量、每天進(jìn)行VAS評分以及生活質(zhì)量評分（Karnofsky評分）。

3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)方法

3.1評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1疼痛分級標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO制定的VAS評分法[6]。在10 cm的刻度尺上，左端“0”為無痛，右端“10”表示極痛。治療開始前后均讓患者指出過去24 h內(nèi)疼痛最嚴(yán)重時(shí)的數(shù)字，開始治療后，每周評判1次，并根據(jù)所選數(shù)字評估疼痛強(qiáng)度。

3.1.2Karnofsky評分 參照Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]。顯效：治療后較治療前提高分?jǐn)?shù)20分以上；有效：治療后較治療前分?jǐn)?shù)提高10分以上，20分及以下；穩(wěn)定：治療后較治療前提高分?jǐn)?shù)不足10分或無變化；無效：治療后較治療前下降。

3.1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則的療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：CR（完全緩解）治療后完全無痛；PR（部分緩解）治療后疼痛較治療前明顯減輕，不影響正常生活，基本不影響睡眠；MR（輕度緩解）治療后疼痛較治療前減輕，但疼痛感仍明顯，輕度影響睡眠；NR（無效）與治療前比較疼痛無減輕。有效：CR+PR+MR。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料用率來表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1疼痛緩解情況 兩組治療第1～7天，第8～14天臨床止痛療效比較，兩組臨床疼痛療效均見好轉(zhuǎn)，治療第1～7天和治療第8～14天，兩組總有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表1和表2。

表1 治療第7天兩組疼痛緩解程度比較Tab.1 Comparison of the pain relief between two groups after 7 days treatment例（%）

表2 治療第14天兩組疼痛緩解程度比較Tab.2 Comparison of the pain relief between two groups after 14 days treatment例（%）

4.2芬太尼透皮貼用量比較 治療前兩組芬太尼透皮貼劑平均使用劑量相當(dāng)。隨著病情發(fā)展，兩組芬太尼透皮貼劑用量均較前有所增加，治療第7、14天，治療組芬太尼透皮貼劑用量均比對照組少，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明軟堅(jiān)止痛膏聯(lián)合芬太尼透皮貼劑用量可有效減少芬太尼透皮貼劑的遞增量。見表3。

4.3VAS評分的變化 兩組治療前、治療第7、14天患者VAS評分比較，兩組治療第7、14天，疼痛程度較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但治療第7、14天兩組之間疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），提示治療第7、14天后，兩組的止痛效果均較好。見表4。

表3 兩組治療前、治療第7、14天芬太尼透皮貼劑平均使用劑量比較（±s）Tab.3 Comparison of the average dosage of transder fentany between two groups before and after 7 or 14 days treatment（±s） 貼

表3 兩組治療前、治療第7、14天芬太尼透皮貼劑平均使用劑量比較（±s）Tab.3 Comparison of the average dosage of transder fentany between two groups before and after 7 or 14 days treatment（±s） 貼

注：與對照組比較，*P＜0．05

組別治療組對照組P例數(shù)60 62治療前 治療第7天 治療第14天28．9±1．8 39．3±2．4* 44．6±3．0* 29．2±1．9 42．3±2．6 48．5±3．2 0．08 0．00 0．00

表4 兩組治療前、治療后第7、14天VAS評分比較（±s）Tab.4 Comparison of VAS scores between two groups before and after 7 or 14 days treatment（±s） 分

表4 兩組治療前、治療后第7、14天VAS評分比較（±s）Tab.4 Comparison of VAS scores between two groups before and after 7 or 14 days treatment（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組P例數(shù)60 62治療前 治療第7天 治療第14天7．20±1．5 2．30±1．7* 1．35±1．3* 7．03±1．7 2．70±1．8* 1．63±1．2* 0．39 0．92 0．19

4.4爆發(fā)痛情況的變化 治療前兩組每天爆發(fā)痛次數(shù)大致相當(dāng)，治療組治療第7天，與治療前比較爆發(fā)痛次數(shù)無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），對照組較治療前爆發(fā)痛次數(shù)增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療7 d后兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療第14天，兩組爆發(fā)痛次數(shù)均增加，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但治療組爆發(fā)痛增加次數(shù)少于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明軟堅(jiān)止痛膏聯(lián)合芬太尼透皮貼可減少癌痛患者每天爆發(fā)次數(shù)。見表5。

表5 兩組每天爆發(fā)痛爆發(fā)次數(shù)比較（±s）Tab.5 Comparison of the number of breakthrough pain between two groups every days（±s） 次/天

表5 兩組每天爆發(fā)痛爆發(fā)次數(shù)比較（±s）Tab.5 Comparison of the number of breakthrough pain between two groups every days（±s） 次/天

注：本組治療前比較*P＜0.05，與對照組比較，#P＜0.05。

組別治療組對照組P例數(shù)60 62治療前 治療第7天 治療第14天0．25±0．44 0．27±0．45* 0．42±0．49*#0．27±0．45 0．63±0．52* 0．89±0．79* 0．55 0．01 0．00

4.5解救爆發(fā)痛嗎啡用量的變化 治療第7天，對照組每次解救爆發(fā)痛的嗎啡用量較治療前比較明顯增加（P＞0．05），治療組無明顯變化（P＞0．05），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療第14天，兩組即釋嗎啡用量較治療前均增加（P＜0．05），但兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表6。

表6 兩組每次解救爆發(fā)痛的嗎啡用量比較（±s）Tab.6 Comparison of the morphine consumption for breakthrough pain every time（±s）mg

表6 兩組每次解救爆發(fā)痛的嗎啡用量比較（±s）Tab.6 Comparison of the morphine consumption for breakthrough pain every time（±s）mg

注：與治療前比較，*P＜0.05，與對照組比較，#P＜0.05。

組別治療組對照組P例數(shù)60 62治療前 治療第7天 治療第14天2．25±4．1 2．17±3．84*#3．33±4．29*#2．42±4．1 5．73±4．86* 7．74±7．66* 0．73 0．00 0．00

4.6Karnofsky評分的變化 兩組治療前Karnofsky評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著病情發(fā)展，治療第7、14天，治療組Karnofsky評分有所增加，而對照組評分卻有所下降，比較兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說明治療組生活質(zhì)量相比對照組生活質(zhì)量有所提升。見表7。

表7 兩組治療前后Karnofsky評分比較（±s）Tab.7 Comparison of Karnofsky scores between two groups before and after treatment（±s） 分

表7 兩組治療前后Karnofsky評分比較（±s）Tab.7 Comparison of Karnofsky scores between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組P例數(shù)60 62治療前 治療第7天 治療第14天68．73±5．41 74．10±7．62*#77．07±4．02*#68．92±5．89 66．76±5．46*#64．69±5．48 0．31 0．01 0．00

5 討論

中藥在癌痛姑息性治療中占有重要的地位。中醫(yī)認(rèn)為癌痛主要是由于臟腑功能失調(diào)，邪毒郁結(jié)，氣滯血瘀，而導(dǎo)致機(jī)體氣運(yùn)不力、血行不暢、脈絡(luò)瘀阻所致?！独礤壩摹诽岢觯骸巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異著法耳。”中藥外用止癌痛是將藥物施于體表（皮膚、孔竅、腧穴）。施藥于外可使藥物先在局部（多是疼痛處）組織內(nèi)形成較高的濃度，將邪毒捉而出之或攻而散之，局部氣血得以疏通，痛癥緩解，力達(dá)于內(nèi)，通過皮膚、黏膜的吸收，經(jīng)絡(luò)的傳輸，使藥物到達(dá)病所，以發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)，解毒祛瘀，調(diào)和氣血的整體治療效應(yīng)。

精心配伍用藥是提高痛證療效的關(guān)鍵[8]。近年來中藥外治法發(fā)展迅速，中醫(yī)藥臨床研究開展如火如荼[9]，對于各類外用中藥的研究較多[10]。本研究外用方主要由大黃、姜黃、冰片、蜈蚣、木鱉子、土鱉蟲等藥物組成。大黃具有通腑泄?jié)帷⒒钛龅墓πВ梢种瓢┘?xì)胞增殖；還有助于緩解腫瘤患者化療引起的皮膚毒性反應(yīng)和長期服用止痛藥引起的便秘等[11-12]。經(jīng)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)家多年深入研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素具有消炎、抗動脈粥樣硬化和抑制腫瘤生長的作用[13-15]。冰片性走竄，通經(jīng)透氣、能使經(jīng)絡(luò)之壅塞開，除癥瘕積聚和經(jīng)絡(luò)壅遏，使肢體局部腫脹和疼痛迅速消失，其有效成分龍腦對多種皮膚外用藥都有促透作用。蜈蚣具有熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、解毒散結(jié)之功效，可疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，緩解疼痛。土鱉蟲味咸、性寒，含有的β-谷形醇具有抗炎作用，可改善局部血液循環(huán)，對癌細(xì)胞具有抑制作用。木鱉子入藥可散結(jié)消腫、追風(fēng)止痛，對多種癌癥具有治療作用[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，軟堅(jiān)止痛膏外敷聯(lián)合芬太尼透皮貼止痛的總有效率高于單純使用芬太尼透皮貼。說明中西醫(yī)結(jié)合治療，可提高對癌癥患者疼痛的治療效果。另外，治療組在芬太尼透皮貼使用量方面少于單純應(yīng)用芬太尼透皮貼組。

綜上所述，軟堅(jiān)止痛膏聯(lián)合芬太尼透皮貼治療中重度癌性疼痛比單純使用芬太尼透皮貼效果要好，止痛效果有較大提升，可減少芬太尼透皮貼的用量，但仍需開展大樣本多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步的研究和探索。

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Clinical observation on 60 cases of moderate and severe cancer pain treated by soft firm acetanilide plaster with transdermal fentany

TIAN Yan-ping,JIA Ying-jie
（The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

[Objective]To investigate the clinical efficacy of soft firm acetanilide plaster combining transdermal fentany on moderate and severe cancer pain．[Methods]One hundred and twenty-two cancer pain patients were randomized divided into two groups according to the random number table,sixty cases and sixty-two cases respectively．In treatment group,patients were treated by soft firm acetanilide plaster combining transdermal fentany;in control group,patients were only treated by transdermal fentany,7 days for the therapeutic period,and treat for 2 periods．Record mass pain relief,dosage of transdermal fentany,number of breakthrough pain and morphine consumption for breakthrough pain,pain scores with visual analogue scale and Karnofsky performance status(KPS,every 7 days)．[Results]The total effective rates of the pain relief has no different（P＞0．05）and VAS scores in two groups were better than testing before treating（P＜0．05）,but there was no different between two groups（P＞0．05）．But the increase in dosage of transdermal fentany,and the treatment group was lesser than the control group（P＜0．05）．In KPS,the treatment group was better than that in control group in the 7th day,14th day（P＜0．05）．In number of breakthrough pain and morphine consumption for breakthrough pain,the control group was more than testing before treating（P＜0．05）,and the treatment group was no more than testing before treating（P＞0．05）．The control group was more than the treatment group(the 7th day)（P＜0．05）．Two groups were more than testing before treating（P＜0．05）,but the treatment group was less than the control group（P＜0．05,the 14th day)．[Conclusion]The efficacy of soft firm acetanilide plaster can decrease the dosage of transdermal fentany and improve quality of life on moderate and severe cancer patients．

soft firm acetanilide plaster;transdermal fentany;cancer pain;curative effect

R223．11

A

1672-1519（2014）12-0723-04

2014-07-20）

（本文編輯：馬曉輝，馬 英）

10．11656/j．issn．1672-1519．2014．12．06

天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目（12ZCDZSY15800）；吳階平醫(yī)學(xué)基金會項(xiàng)目（3601017）。

田艷萍（1969-），女，主管護(hù)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床護(hù)理的研究。

賈英杰，E-mail:jiayingjie1616＠sina．com。