朱振剛，袁 琛，劉桂穎

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300193）

經支氣管鏡灌洗痰熱清注射液治療支氣管擴張的臨床試驗研究*

朱振剛，袁 琛，劉桂穎

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300193）

[目的]觀察經支氣管鏡灌洗痰熱清注射液治療支氣管擴張的臨床療效及對氣道內中性粒細胞彈性蛋白酶數量的影響。[方法]將60例支氣管擴張癥患者隨機分為治療組31例和對照組29例，對照組在常規(guī)基礎治療上加用生理鹽水進行肺泡灌洗，治療組在對照組基礎上加用痰熱清注射液灌洗，觀察兩組臨床療效及灌洗液中性粒細胞彈性蛋白酶的變化。[結果]兩組總有效率分別為64.5%，65.5%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療前后中性粒細胞彈性蛋白酶的OD值及濃度值差值自身比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后中性粒細胞彈性蛋白酶的OD值及濃度值下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。[結論]經支氣管鏡灌洗痰熱清注射液能改善患者臨床癥狀，明顯減少支氣管擴張患者氣道內中性粒細胞彈性蛋白酶的數量。

支氣管擴張癥；痰熱清注射液；支氣管肺泡灌洗；中性粒細胞彈性蛋白酶

支氣管擴張是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，感染、炎癥和酶的作用形成破壞支氣管-肺組織的惡性循環(huán)。中性粒細胞彈性蛋白酶（NE）參與了支氣管擴張中感染、炎癥、酶3個主要環(huán)節(jié)，成為截斷支氣管擴張癥中的惡性循環(huán)，控制反復感染的關鍵治療靶點。本研究將痰熱清注射液與支氣管鏡肺泡灌洗相結合治療支氣管擴張癥，觀察其臨床療效及對氣道內中性粒細胞彈性蛋白酶數量的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1一般資料 選取2010年1月—2013年5月于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科就診中符合痰熱郁肺證型的支氣管擴張癥的患者共60例。采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組，治療組31例，其中治療組男12例，女19例，年齡45～74歲，平均為（62.40±7.95）歲，病程為1～50 a，平均為（19.03±15.79）a；對照組男10例，女19例，年齡43~75歲，平均為（60.76±8.59）歲，病程為1～50 a，平均為（14.71±11.96）a，兩組性別、年齡及病程相比差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0．05）。

1.1.2納入標準 1）符合《內科學》和《內科疾病診斷標準》有關支氣管擴張的診斷標準，盡可能排除支氣管先天性缺損和遺傳因素造成的支氣管擴張。2）參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》有關標準，符合痰熱郁肺證中醫(yī)辨證標準。3）簽署知情同意書，能接受治療并配合完成。4）年齡在18～75歲。

1.1.3排除標準 1）合并心、腦、肝、腎等系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病者。2）已接受相關治療并可能影響效應觀測指標。3）基礎狀態(tài)差，不能耐受纖維支氣管鏡檢查者。4）既往對痰熱清注射液過敏者。

1.1.4脫落、剔除標準 1）病例入選后，發(fā)現不符合納入標準或符合排除病例標準者。2）病例入選后未按方案治療者。3）病例入選后即自動脫落失訪，無療后訪視記錄者。

1.2治療方法 所有患者均給予基礎治療左氧氟沙星500 mg/d，氨溴索30 mg，3次/日，3 d，對照組加用生理鹽水灌洗支氣管，治療組在對照組基礎上加用痰熱清注射液灌注治療。術前CT確定病變部位，常規(guī)纖支鏡檢查術前準備，2%利多卡因5 mL霧化吸入麻醉。Olympus BF40型纖支鏡經鼻腔入路，直視下依次清除洗凈氣管、支氣管、葉/段支氣管病灶分泌物、膿液或血凝塊等，局部注入少量2%利多卡因局麻，然后用37℃生理鹽水反復沖洗病變管腔。每次注入生理鹽水10～20 mL后用負壓吸引（負壓13.3～26.7 kPa），持續(xù)吸引時間不超過15 s。反復灌洗至吸出液澄清為止，總量約100 mL。若為雙側病變，先灌洗病變較輕一側，視情況許可再灌洗另一側。治療組在灌洗后將含痰熱清5 mL的鹽水溶液約10 mL注入病變支氣管內。術中嚴密監(jiān)測氧飽和度及各項生命體征。每次灌洗術不超過30 min。每周灌洗2次，療程2周。

1.3觀察指標 記錄患者治療前后咳嗽、痰質與痰量及喘息的中醫(yī)癥狀體征分級量化評分；監(jiān)測治療前后患者灌洗液NE含量的變化。

1.4療效判斷 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的有關標準。臨床控制：主要癥狀、體征完全或基本緩解，治療后中醫(yī)證候總積分減少≥95%。顯效：主要癥狀、體征明顯緩解，治療后總積分減少70%～89%。有效：主要癥狀、體征好轉，治療后總積分減少30%～69%。無效：主要癥狀、體征無變化，治療后總積分減少＜30%。治療后積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.5統(tǒng)計學處理 數據采用SPSS 18．0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1臨床療效比較 兩組患者總有效率分別為67．7%、65．5%，經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組治療前后臨床療效的比較Tab.1 Comparison of the clinical effect between two groups before and after treatment 例（%）

2.2灌洗液中NE的比較 兩組患者治療前后OD值及濃度值相比，具有統(tǒng)計學差異（P＜0．05），兩組患者治療前后中性粒細胞彈性蛋白酶OD值及濃度值差值相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表2～3。

表2 兩組治療前后OD值的變化（±s）Tab.2 Comparison of the value of OD between two groups before and after treatment（±s） μg/L

表2 兩組治療前后OD值的變化（±s）Tab.2 Comparison of the value of OD between two groups before and after treatment（±s） μg/L

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組比較，#P＜0．05。

組別 例數 治療前 治療后 △OD值治療組 31 0．467±0．028* 0．084±0．014*#0．379±0．048#對照組 29 0．465±0．032 0．274±0．029* 0．273±0．032

表3 兩組治療前后OD濃度值比較（±s）Tab.3 Comparison of the OD density between two groupsbefore and after treatment（±s） μg/L

表3 兩組治療前后OD濃度值比較（±s）Tab.3 Comparison of the OD density between two groupsbefore and after treatment（±s） μg/L

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組比較，#P＜0．05。

組別 例數 治療前 治療后 △濃度值治療組 31 250．49±15．26* 035．14±7．69*#213．97±26．32#對照組 29 249．65±17．82 135．41±15．44* 157．78±17．82

3 討論

支氣管擴張是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，感染、炎癥和酶的作用形成破壞支氣管-肺組織的惡性循環(huán),是其主要的致病因素[1]。其炎癥反應主要是以管腔內中性粒細胞募集及肺內中性粒細胞、單核細胞、CD4+T淋巴細胞浸潤為特征，繼發(fā)分泌多種炎癥介質[2]。其中，NE是中性粒細胞釋放的重要炎癥介質之一，屬于絲氨酸蛋白酶超家族，主要貯存于中性粒細胞的嗜苯胺藍顆粒中[3]，或表達于被細胞因子初次激活的細胞表面[4]。在炎癥反應下，致炎癥細胞因子如白介素-1β（IL-1β）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、人白三烯B（LTB4）等介導中性粒細胞在肺部聚集、激活和脫顆粒，釋放大量NE。NE對于支氣管擴張癥的影響具體包括以下幾方面。

1）促進感染遷延、增強炎癥反應：支氣管擴張患者氣道內存在潛在的致病微生物群，當細菌負荷過大時,氣道內中性粒細胞炎癥反應活躍,釋出大量NE，影響纖毛清除功能，損傷上皮細胞，細菌的黏附機會增加，導致感染遷延[17]。同時誘導上皮細胞釋放多種促炎因子，如粒-巨噬細胞刺激因子（GM-CSF）、白介素（IL-6）、IL-8等，放大炎癥反應強度；上調黏附分子血管細胞黏附分子（VCAM-1）、細胞間黏附分子（ICAM-1）表達，促進炎性細胞遷移[8]。

2）促進氣道內高分泌狀態(tài)：NE是強效的促黏液分泌物質，支氣管擴張患者痰液中彈性蛋白酶含量與24 h排痰量密切相關[9]。

3）降解細胞外基質：中性粒細胞脫顆粒釋放的多種蛋白水解酶破壞細胞間的緊密連接和基底膜的完整性[10]。其中NE的最適底物是彈性蛋白,彈性蛋白酶是構成氣血屏障細胞外基質的主要成分,與肺組織損傷的關系最密切[11]。

4）抗蛋白酶-蛋白酶系統(tǒng)失衡：正常情況下，機體抗蛋白酶-蛋白酶系統(tǒng)的平衡維護肺組織穩(wěn)定。NE的活性受到中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑（NEI）的調節(jié)，NEI通過抑制炎細胞激活和跨膜遷移，調節(jié)炎性細胞因子和趨化因子的釋放等方面抑制NE活性，從多層次、多方面發(fā)揮抗炎調節(jié)作用，防止NE過度釋放導致肺組織損傷。NEI主要分內源性和外源性兩類，其中，內源性NEI主要包括α1-抗蛋白酶（α1-AP），分泌型白細胞蛋白酶抑制因子（SLPI），β2-巨球蛋白和elafin[12]。外源性NEI多為化學合成，能直接抑制NE的合成和釋放及某些炎癥介質的產生，一定程度上保護肺組織，改善呼吸功能[13]。天然NEI相對溫和，毒副作用較少，不易產生抗藥性，多組成分都有多靶點的治療方式，值得深入研究。

因此，NE是慢性氣道炎癥性疾病發(fā)生、發(fā)展的惡性推動力量。抑制NE的釋放和活性成為截斷支氣管擴張癥中的惡性循環(huán)，控制反復感染的關鍵治療靶點。本研究將有效中藥與支氣管鏡肺泡灌洗相結合，結果顯示經支氣管鏡肺泡灌洗后患者氣道內NE減少，且痰熱清注射液組優(yōu)于單純生理鹽水組。對于氣道內NE減少的可能原因有以下幾方面。

1）NE減少與氣道內中性粒細胞數量減少有關。NE主要由中性粒細胞合成、儲存和釋放，氣道內中性粒細胞聚集減少，密度降低，則間接抑制NE的活性和釋放，使氣道內NE減少。痰熱清注射液對感染性疾病有較為顯著的療效，對多種呼吸道相關的致病菌均有抑制作用[14]。其中黃芩能較好地抑制多種革蘭陽性菌、陰性菌的生長、繁殖，其有效抗菌成分黃芩素能抑制銅綠假單胞菌和白色念珠菌生物被膜的形成[15]。金銀花具有廣譜抗菌作用，對革蘭陰性細菌內毒素也有很強的拮抗作用[16]。將痰熱清注射液進行肺泡灌洗，使藥物直接作用于病變部位，局部形成較高殺菌濃度，促進了感染的控制和病灶的吸收，結合患者治療后外周血白細胞計數及中性粒細胞比值的下降，提示氣道炎癥得到控制，中性粒細胞的趨化和聚集減少，這可能是氣道內NE下降的機制之一。

2）中性粒細胞釋放NE減少。當肺組織受到損害時,致炎癥因子如IL-1β、IL-8、TNF-α、LTB4等介導吸引中性粒細胞在肺部大量聚集、激活和脫顆粒，釋放出NE[17]。研究表明痰熱清注射液的主要成分多具有不同程度的抗炎或細胞保護作用，抑制中性粒細胞（PMN）的趨化黏附和調節(jié)促炎因子的釋放。其中，黃芩活性成分黃芩苷可作為LTB4受體拮抗劑，且明顯抑制ICAM-1表達，降低脂多糖誘導的IL-1β合成[18]，連翹的有效成分連翹苷能抑制花生四烯酸級聯(lián)酶的激活[19]。因此，痰熱清注射液可能是通過抑制炎癥因子及介質減少中性粒細胞釋放NE，具有類似“中性粒細胞膜穩(wěn)定劑”的作用。

3）天然NEI的存在。正常情況下，機體抗蛋白酶-蛋白酶系統(tǒng)的平衡維護肺組織的穩(wěn)定。NE的活性受到NEI的調節(jié)，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是體內最重要的NEI，主要由肝細胞合成[20]。在肺內發(fā)揮生理功能。據研究，現已發(fā)現多種天然NEI，如酚類化合物蘆丁、槲皮素，從木槿中分離的新型萜類化合物等[7]，通過直接或間接的方式抑制NE釋放。經痰熱清注射液肺泡灌洗后使氣道內NE減少，推測痰熱清注射液中可能存在天然的NEI抑制了NE的活性和釋放。

綜上，氣道內NE的減少能減輕炎癥反應，減少肺組織的破壞，在支氣管擴張癥的治療中占有核心地位。痰熱清注射液局部灌洗使NE減少的機制尚不明確，可能與中性粒細胞數量降低，釋放NE減少及天然的NEI的存在等因素有關，值得進一步深入研究。

[1]Tsang KW,Tipoe GL.Bronchiectasis:notanorphan disease in the East[J].Int J Tuberc Lung Dis,2004,8(6):691-7021.

[2]Angrill J,Agusti C,De Celis R,et al.Bacterial colonisation in patients with bronehiectasis:microbiological pattern and risk factors [J].Thorax,2002,57(1):15-19.

[3] Stockley RA．Proteolytic enzymes，their inhibitors and lung diseases［J］．Clin Sci(Lond),1983，64(2):119-126．

[4]Owen CA,Campbell MA,Boukedes SS,et al.Cytokines regulate membrane-bound leukocyte elastase on neutrophils:a novel mechanism for effector activity［J］．AmJ Physiol,1997,272(3pt 1):L385-L393．

[5]馬國爾，鄭金旭．中性粒細胞彈性蛋白酶研究現狀［J］．江蘇大學學報，2006，16(3):262-264．

[6] Moraes T J,Chow C W，Downey G P．Proteases and lung injury［J］. Crit Care Med，2003,31(4 Suppl):S189-S194．

[7]馮 麗,李醫(yī)明,中性粒細胞彈性蛋白酶天然抑制劑及其篩選方法的研究進展［J］.中成藥,2012,34(5):914-916.

[8]吳其標,曹世宏.中性粒細胞彈性蛋白酶在支氣管擴張癥發(fā)病中的作用及治療對策[J].國外醫(yī)學·內科學分冊,2004,31(12):519-521.

[9]Tsang KW,Lam WK,Chan KN.Helicobacter pylori sero-prevalence in asthma[J].Chest,2000,117(2):420-421.

[10]高冬娜.中性粒細胞彈性蛋白酶致急性肺損傷機制的研究進展[J].中國危重病急救醫(yī)學,2006,18(8):510-512.

[11]Lee W,Downey G P.Leukocyte elastase:physiological functions and role in acute lung injury[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,164: 896-904.

[12]Wewers MD，Herzyk DJ,Gadek J E.Alveolar fluid neutrophil elastaseactivity in the adult respiratory distress syndrome is complexed to alpha-2-macroglobulin［J］．J Clin Invest,1988，82(4):1260-1267．

[13]RyugoM,Sawa Y,TakanoH,et al．Effect of a polymorphonuclear elastase inhibitor (sivelestat sodium)on acute lung injury aftercardiopulmonary bypass:findings of a double-blind randomizedstudy [J]．Surg Today,2006,36(4):321-326．

[14]李忠英,劉鳳麒．痰熱清與抗生素聯(lián)用治療肺炎35例療效觀察[J]．天津中醫(yī)藥大學學報,2007,26(1):16-18．

[15]李仲興,王秀華．連翹對金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的體外抗菌活性研究[J]．天津中醫(yī)藥,2007,24(8):328-330．

[16]趙 駿,張 毅,李 鑰．20種中草藥醇提液與水提液清除自由基活性的比較[J]．天津中醫(yī)藥,2007,24(1):69-71．

[17]Zeng Z,Qian L,Cao L,et al．Virtual screening for novel quorum sensing inhibitors to eradicate biofilm formation of Pseudomonas aeruginosa[J]．Appl Microbiol Biotechnol，2008，79(1):119．

[18]CaoY,Dai B,Wang Y，et al．In vitro activity of baicalein against Candida albicans biofilms[J]．Int J Antimicrob Agents,2008,32(1): 73．

[19]鄭虎占,黃澤宏,佘 靖．中藥現代化研究與應用[J]．北京：學苑出版社，1998:2938-2956．

[20]吳其標,萬毅剛,曹世宏．中性粒細胞彈性蛋白酶在支氣管擴張癥發(fā)病機制中的作用[J]．中醫(yī)藥學刊,2003,21(10):1722-1724．

Clinical trial on Tanreqing injection in treating bronchiectasis through bronchoalveolar lavage

ZHU Zhen-gang,YUAN Chen,LIU Gui-ying
（Department of Respiratory,The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

[Objective]To observe the clinical efficacy and influence of Tanreqing injection on neutrophil elastase(NE)in treating bronchiectasis through bronchoalveolar lavage．[Methods]The 60 cases of bronchiectasis were randomly divided into control group and treatment group．The control group received basic conventional treatment and combined with bronchoscopy alveolar lavage treatment,the treatment group received control group’s treatment and combined with Tanreqing injection through bronchoalveolar lavage．The clinical efficacy and changes of NE were evaluated．[Results]The overall effective rate of two group were 64．5%and 65．5%respectively without statistical difference(P＞0．05)．The value of OD and density was decreased after treatment,with a statistical difference(P＞0．05)．Comparing with the value of OD and density between two groups before and after treatment,there was a statistical difference(P＜0．05)．[Conclusion]Tanreqing injection can improve the clinical symptom of patients with bronchiectasis and decrease the number of NE in the airway after bronchoalveolar lavage．

bronchiectasis;Tanreqing injection;bronchoalveolar lavage;neutrophil elastase

R562.22

A

1672-1519（2014）12-0719-04

2014-05-29）

（本文編輯：馬曉輝，馬 英）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.12.05

天津市衛(wèi)生局科研專項課題（1070687）。

朱振剛（1972-），男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)呼吸病學。

劉桂穎，guiyingliu613@126.com。

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