張光磊，曹克光

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

曹克光慢性痛風(fēng)石病變期治療經(jīng)驗

張光磊，曹克光

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

簡 介：

曹克光（1945-），女，主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，全國第3批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作四十余年，先后對腎病、血液病、老年醫(yī)學(xué)及痛風(fēng)病進行了研究，具有精湛的學(xué)術(shù)造詣和豐富的臨床經(jīng)驗，在痛風(fēng)的中西醫(yī)結(jié)合治療的研究中，根據(jù)中醫(yī)學(xué)基本理論，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)的研究成果設(shè)計完成“痛風(fēng)合劑”，在臨床方面已建立了一整套中醫(yī)藥治療痛風(fēng)及高尿酸血癥療法；在國內(nèi)首先成功建立了尿酸性腎病動物模型，雞高尿酸血癥模型制備技術(shù)，主持了“痛風(fēng)合劑治療痛風(fēng)及高尿酸血癥臨床及機理”研究，探討了藥物的作用機制和作用環(huán)節(jié)，指導(dǎo)完成了“痛風(fēng)病中藥洗泡相關(guān)因素研究”及“痛風(fēng)止痛涂膜劑臨床實驗研究”并于2010年成立名中醫(yī)工作室，同時在冠心病高血壓病糖尿病等老年病的診療方面也有豐富經(jīng)驗。

痛風(fēng)；痛風(fēng)石；破潰；曹克光；名醫(yī)經(jīng)驗

痛風(fēng)是一種尿酸鹽結(jié)晶（MSU）在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積所導(dǎo)致的疾病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風(fēng)的自然病程可分為急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風(fēng)石病變期[1]。其慢性痛風(fēng)石病變期可發(fā)生骨關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)石，最終引起病變部位皮膚的感染、經(jīng)久不愈的破潰，還可能引發(fā)腕管綜合征和肌腱自發(fā)斷裂、骨髓炎等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

曹克光是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床40余年，在治療痛風(fēng)方面積累了豐富經(jīng)驗?，F(xiàn)將曹克光主任治療經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機

曹主任認(rèn)為痛風(fēng)屬中醫(yī)痹證、歷節(jié)病的范疇。痛風(fēng)的慢性痛風(fēng)石病變期為多種因素所致：先天稟賦不足是內(nèi)因，飲食不節(jié)、勞累創(chuàng)傷、七情失所、環(huán)境藥物、疾病為誘因。其中脾腎兩虛是痛風(fēng)此期患者正氣虛損的重要方面，痰瘀互結(jié)是其基本病理特征。

1.1 先天稟賦不足 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,體質(zhì)體現(xiàn)了人體正氣的盛衰，決定人體抗病能力的強弱，而體弱正虛是發(fā)病中易感性的決定因素。人的體質(zhì)，稟賦于父精母血,充養(yǎng)、強壯于后天水谷精微，在疾病的發(fā)生與演變過程中起主要決定作用。痛風(fēng)患者多見于中老年肥胖男性，多有陽性家族史，素體陽盛,加之嗜酒，恣食肥甘厚味，使臟腑功能失調(diào)，以脾腎兩臟最為突出。

1.2 脾腎虛損為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo) 脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛損，升降失常，運化無力，水濕內(nèi)停，凝聚為痰。后天可以養(yǎng)先天，脾虛經(jīng)久不復(fù)必然導(dǎo)致腎虛。腎為先天之本，元陰元陽之所藏，一旦虛損，腎的氣化作用失常，開合不利，則水濕內(nèi)停，痰濕積聚過多,必致血脈瘀滯。慢性痛風(fēng)石病變期的痛風(fēng)患者由于臟腑功能失調(diào)，脾腎虛損尤為突出，致代謝紊亂，升清降濁無權(quán)，痰濁阻滯脈絡(luò)，影響氣血運行，血運不暢，因痰致瘀；瘀血內(nèi)停，氣機失調(diào)，影響津液敷布代謝，致痰濁內(nèi)生，因瘀致痰，形成痰瘀交結(jié)。痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，可深入骨骱，則致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬，晚期受累關(guān)節(jié)常有畸形變，有的關(guān)節(jié)局部潰爛，有脂膏狀物流出，都說明痰瘀既是病理產(chǎn)物，也是慢性痛風(fēng)石病變期發(fā)病的關(guān)鍵因素。故痛風(fēng)屬于本虛標(biāo)實的疾病，在慢性痛風(fēng)石病變期治本即補虛兼顧其標(biāo)為其根本治法。

2 慢性痛風(fēng)石病變期治療

曹主任指出，此期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是長期顯著的高尿酸血癥未獲滿意控制，體內(nèi)尿酸池明顯擴大，大量MSU晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍軟組織的結(jié)果。外觀為：皮下隆起大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形、功能障礙。慢性期癥狀相對緩和，但也可有急性發(fā)作，患者十分痛苦，成為痛風(fēng)治療的重點和難點。

2.1 對患者進行積極有效的宣教，調(diào)整生活方式 曹主任在痛風(fēng)長期治療的基礎(chǔ)上，注重對患者進行積極有效的宣教，告知患者治療的目標(biāo)，以提高監(jiān)測血尿酸水平和綜合治療的依從性，指導(dǎo)患者及早診斷、堅持治療，并掌握自我保健知識，同時積極治療可避免導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾??；采用合理的養(yǎng)生和適度持久的體育鍛煉措施，調(diào)攝精神，順應(yīng)四時；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，做到起居有常，勿勞勿躁，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠；禁煙禁酒（白酒、啤酒），少葷多素，以減輕尿酸鹽在體內(nèi)的沉積，對預(yù)防尿酸結(jié)石的形成具有重要意義。還需保持大小便通暢，恬淡適中，消除各種不良刺激，從而有效提高機體免疫能力，改善病理體質(zhì)，恢復(fù)機體的陰陽平衡，預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生發(fā)展。每日注意飲水，以保持每日尿量在2 000 mL以上。但要強調(diào)限制嘌呤并不能代替藥物治療。

2.2 中醫(yī)藥治療 痰濁和瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素,它們與正氣相對而言屬標(biāo)。根據(jù)“治病必求于本”的原則，必須重視臟腑功能和正氣盛衰之本，標(biāo)本兼治、辨別輕重方可獲效。

脾腎功能失調(diào)貫穿于疾病的全過程，是痰瘀內(nèi)阻的主要原因，是痛風(fēng)的內(nèi)在因素，因此，曹主任在治療過程中尤其重視健脾益腎之法。脾健，腎強，則濕無從生，氣無從滯，血無從瘀，氣血津液運行如常，則其病自愈，常用黃芪、炒白術(shù)、山藥、杜仲、仙靈脾、黃精、熟地黃等益氣健脾、調(diào)補腎氣之品，以扶正固本[2-4]。

痛風(fēng)石的形成與痰濁瘀血凝滯經(jīng)脈密切相關(guān)，在運用化痰泄?jié)峒巴ńj(luò)止痛等治療方法同時，要遵照“治痰要治血，血活則痰化”[5]的原則，注重運用活血化瘀之法，以增強血尿酸的排泄。曹主任重用土茯苓清熱利濕降濁；萆薢分清泌濁，有除濕、利關(guān)節(jié)功能；忍冬藤清熱，通絡(luò)，使?jié)岫疽酝高_，予邪以出路；山慈菇清熱，消腫、散結(jié)、化痰，促痰瘀消散，有迅速消除關(guān)節(jié)腫痛作用[6-8]。常加用丹參、當(dāng)歸、活血祛瘀；雞血藤補血，活血，通絡(luò)；延胡索活血散瘀，利氣止痛，既入血分，又入氣分，既能行血中之氣，又能行氣中之血，為活血利氣止痛之良藥。氣行血活，通則不痛，可促進痰瘀泄化，清除瘀結(jié)，推陳致新，增強療效。

2.3 西藥治療 達標(biāo)治療的理念：對于合并痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，應(yīng)控制在4 mg/dL以下，以減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體。達標(biāo)治療后有助于痛風(fēng)石的快速溶解[9]。目前臨床應(yīng)用的降尿酸藥物主要有抑制尿酸生成藥和促進尿酸排泄藥。在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療，從小劑量開始，逐漸加量，根據(jù)降尿酸的目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑量并長期甚至終身維持；急性發(fā)作期已使用的降尿酸藥可繼續(xù)使用。病程越長，體內(nèi)痛風(fēng)石越多，降尿酸持續(xù)時間可能越長。僅在單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成時可合用2類降尿酸藥物。非甾類抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物[10]。

別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹與人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B*5801密切相關(guān)已經(jīng)得到肯定。在部分亞裔人群中，由于該基因的陽性率較高，因此一直為亞裔痛風(fēng)患者用藥顧慮。曹主任認(rèn)為，別嘌醇從低劑量如50～100 mg/d起始用藥，逐步增加劑量可能降低致死性過敏綜合征的風(fēng)險,在嚴(yán)格監(jiān)測不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，也可從小劑量逐步增加劑量，以使血尿酸達標(biāo)[11]。中國學(xué)者成功研發(fā)HLA-B*5801快速PCR檢測方法，并且申報了發(fā)明專利，目前已經(jīng)在向產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中，相信不遠的將來，該項檢測將成為可能[12]。

2.4 外科治療 痛風(fēng)失治或久治不愈,長時間的脾失健運，血運不暢，水濕內(nèi)停，痰濕積聚過多,痰瘀膠固，一方面導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛和關(guān)節(jié)活動受限，腫脹畸形，另一方面阻礙氣機血脈，瘀血留滯不去,日久則醞釀生熱,化火成毒,腐蝕筋骨肌肉，形成潰流脂濁，經(jīng)久不愈的破潰。此時多見瘡面內(nèi)白石膏樣物附著在關(guān)節(jié)肌腱上，星星點點，難以清除干凈，瘡面膿水清稀、肉芽淡白，皮緣無生長跡象。根據(jù)病因病機，中醫(yī)外治以清熱利濕、涼血解毒、化腐生肌為主要治則，首先清創(chuàng)擴創(chuàng)，沖洗瘡面，清除痛風(fēng)石和已壞死失活的組織，傷口周圍腫脹色紅，可予地榆油外敷，清熱涼血，瘡面予生肌象皮膏紗條外敷，生肌象皮膏以象皮粉、生石膏、爐甘石、血余炭組方，象皮暖肌肉，止血斂瘡；祛腐生肌，生石膏能清熱消腫，爐甘石生肌、消腫毒、祛濕濁，血余炭除生肌斂瘡?fù)膺€可止血化癖,應(yīng)用得當(dāng)可使瘡面縮小腫痛消失，配合尿酸水平的嚴(yán)格控制，傷口有望愈合[13]。同時痛風(fēng)石破潰愈合后仍需注意患肢的保護，避免摩擦壓迫和外傷。

但有些病例中痛風(fēng)石體積巨大，對關(guān)節(jié)、組織、神經(jīng)產(chǎn)生壓迫導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，并可能進一步造成的損害，被認(rèn)為具備手術(shù)指征，予手術(shù)切開，取出較大痛風(fēng)石，切除時盡可能包膜完整。刮凈殘余，切除變性壞死組織，注意關(guān)節(jié)和有活力肌腱的保護，沖洗傷口，但縫合的切口術(shù)后不愈的幾率較大，如發(fā)生，則需持續(xù)沖洗換藥，逐步清除痛風(fēng)結(jié)石，被結(jié)晶體侵蝕、破壞的組織也有望逐步修復(fù)[8]。但痛風(fēng)石潰瘍較重受侵及組織器官較多的患者有截除肢體可能[15]。

目前，痛風(fēng)等晶體性關(guān)節(jié)炎已成為臨床常見的滑膜關(guān)節(jié)疾病。健脾益腎和泄化痰濁、活血化瘀并行、治病與養(yǎng)生同舉、中藥外敷與手術(shù)并用、中西醫(yī)配合用藥等，都是曹克光主任治療痛風(fēng)的寶貴經(jīng)驗。同時她認(rèn)為對痛風(fēng)這種可引起全身多系統(tǒng)多器官損害的疾病，應(yīng)建立多學(xué)科多專業(yè)聯(lián)合治療的機制，形成聯(lián)合治療方案，充分發(fā)揮中西醫(yī)聯(lián)合治療的作用才能得到滿意的效果。

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：A

：1672-1519（2014）03-0135-03

2013-12-14）

（本文編輯：馬 英，馬曉輝）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.03.03

張光磊（1975-），男，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合瘡瘍病血管病工作。