胡三元

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院逐漸開(kāi)展普及，其安全性、有效性、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)得到共識(shí)，已基本取代了開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy,OC)，LC已成為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。但由于不斷有新的外科醫(yī)師學(xué)習(xí)開(kāi)展該術(shù)式，或沒(méi)經(jīng)正規(guī)嚴(yán)格的腹腔鏡培訓(xùn)、或經(jīng)驗(yàn)不足、或粗心大意、或?qū)馄首儺愓J(rèn)識(shí)不清等多種因素使得LC術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，甚至發(fā)生嚴(yán)重災(zāi)難性并發(fā)癥，給患者及術(shù)者本人帶來(lái)嚴(yán)重的不良影響。筆者結(jié)合自己22年來(lái)實(shí)施LC的經(jīng)驗(yàn)，就LC手術(shù)主要、嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及處理談一點(diǎn)體會(huì)，期望能為廣大外科醫(yī)生提供參考。

一、膽管損傷

膽管損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理也最為棘手。其發(fā)生率約為0.5%～1.0%[2-4]，高于OC，且LC發(fā)生高位膽管損傷及鄰近結(jié)構(gòu)損傷的概率也高于OC，后期修復(fù)處理較為困難[5-6]。發(fā)生膽管損傷的原因包括以下幾個(gè)方面：①術(shù)者為初學(xué)者，經(jīng)驗(yàn)不足、腔鏡下操作基本功不嫻熟、對(duì)肝外膽道解剖不熟悉；②術(shù)者有一定經(jīng)驗(yàn)，或經(jīng)驗(yàn)很豐富但過(guò)于自信，認(rèn)為L(zhǎng)C為“小手術(shù)”，片面、盲目追求手術(shù)速度，大塊結(jié)扎組織，粗糙、粗暴解剖導(dǎo)致膽管損傷；③肝外膽道出現(xiàn)解剖變異，如膽囊管低位匯合、高位匯合、匯入右肝管、副肝管、膽囊肝管等，如術(shù)者對(duì)這些常見(jiàn)解剖變異不了解，術(shù)中按常規(guī)操作，容易損傷膽管；④急性膽囊炎，Calot三角炎癥水腫較重，操作過(guò)程出血，盲目鉗夾止血或電凝灼燒止血，或Calot三角炎癥很重，局部結(jié)構(gòu)顯示不清，無(wú)法分離而強(qiáng)行分離等引起膽管損傷；⑤膽囊萎縮、炎癥粘連較重，使得膽囊三角成冰凍狀態(tài)而強(qiáng)行分離，或Mirizzi綜合征切除膽囊時(shí)連同結(jié)石一并切除從而損傷膽管；⑥助手或術(shù)者過(guò)度牽拉膽囊，使膽總管向右上移位，把膽總管誤認(rèn)為膽囊管而致膽管損傷。一旦膽管損傷，無(wú)論如何處理都可能導(dǎo)致?lián)p傷處膽管附近膽管狹窄，繼而引起反復(fù)發(fā)作膽道感染，肝臟功能損害，久而久之導(dǎo)致肝硬化門靜脈高壓癥?；颊呖赡芤騆C而終生往返于醫(yī)院。

基于膽管損傷的嚴(yán)重性，預(yù)防其發(fā)生最為關(guān)鍵。筆者認(rèn)為各級(jí)醫(yī)院建立準(zhǔn)入制度是首要的，對(duì)擬開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師必須進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，教他們掌握腔鏡下操作基本功，知道LC的并發(fā)癥及如何預(yù)防，獲得資質(zhì)，先作為助手，后在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成一定例數(shù)后再單獨(dú)開(kāi)展LC術(shù)，學(xué)習(xí)曲線早期可選擇膽囊無(wú)炎癥、解剖清楚，操作不復(fù)雜的病例，切忌“膽大心粗”。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者亦不可掉以輕心，手術(shù)時(shí)盲目追求速度，最終引起膽管損傷。應(yīng)把每例患者作為自己的第一例手術(shù)對(duì)待，仔細(xì)、耐心操作。對(duì)于炎癥較重、Calot三角解剖不清、膽囊管及肝外膽管走行異常時(shí)應(yīng)引起警惕，仔細(xì)解剖，如腔鏡下操作困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

手術(shù)中的一些操作細(xì)節(jié)對(duì)預(yù)防膽管損傷發(fā)生亦有重要意義。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：首先把小紗布置入腹腔，讓助手挾持紗布，按壓胃及十二指腸，顯露膽總管及膽囊三角，術(shù)者左手鉗子挾持膽囊頸適當(dāng)用力向右上牽拉，過(guò)度牽拉膽囊可使膽總管向右側(cè)移位，易把膽總管誤認(rèn)為膽囊管，從而導(dǎo)致膽管損傷；解剖膽囊三角時(shí)電凝鉤方向不要朝向膽總管，分離時(shí)始終靠近膽囊及膽囊管，由于電凝鉤分離時(shí)有熱趨伏效應(yīng)，靠近肝總管及右肝管分離時(shí)，不能帶電分離，要用電凝鉤的背部鈍性分離；不必過(guò)度追求解剖出膽囊管與膽總管交界處，對(duì)于炎癥重、解剖顯示不清時(shí)，膽囊管可適當(dāng)留長(zhǎng)一點(diǎn)；另外夾閉切斷膽囊管時(shí)應(yīng)使膽囊管復(fù)位，勿過(guò)度牽拉膽囊管，避免將膽總管提起夾閉或切斷；急性膽囊炎的患者膽囊三角往往充血水腫明顯，解剖結(jié)構(gòu)不清，用電凝鉤或分離鉗分離時(shí)容易誤傷膽囊動(dòng)脈和膽管，用吸引器管鈍性分離很安全；如果膽囊三角呈冰凍狀無(wú)法分離，應(yīng)該在膽囊頸部切開(kāi)膽囊顯露出膽囊管開(kāi)口，然后緊靠開(kāi)口的左側(cè)縫合結(jié)扎膽囊管。LC整個(gè)手術(shù)過(guò)程應(yīng)緊靠膽囊分離，操作要輕柔、謹(jǐn)慎、耐心，尤其是手術(shù)進(jìn)行不順利時(shí)應(yīng)靜下心來(lái)，仔細(xì)操作，切忌草率、魯莽。條件允許時(shí)，可行術(shù)中膽道造影，幫助判斷膽管走行，避免副損傷。

手術(shù)操作完畢后務(wù)必要用干凈小紗布條輕蘸膽囊床及膽囊三角區(qū)域，檢查紗布條有無(wú)黃染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷。如證實(shí)有膽管損傷應(yīng)立即處理，具體術(shù)式應(yīng)根據(jù)損傷程度、類型、范圍、有無(wú)鄰近結(jié)構(gòu)受損等綜合判斷后決定：如僅為膽總管或肝總管壁一小破損，可使用可吸收縫線縫合破損處，如腔鏡操作困難應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹修補(bǔ)。損傷范圍超過(guò)膽管壁1/2～2/3周徑或?yàn)槟懝軝M斷傷，可修整膽管壁，切除受損不健康組織，縫合管壁或行端端吻合，并放置T型管支撐，如膽管缺損較大，無(wú)法端端吻合，可考慮行膽腸吻合術(shù)[2-3,7-8]。膽管損傷后的最初處理對(duì)患者預(yù)后意義重大，選擇恰當(dāng)術(shù)式可避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如術(shù)者對(duì)膽管損傷修復(fù)經(jīng)驗(yàn)不足，可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)院會(huì)診指導(dǎo)。

LC術(shù)后患者出現(xiàn)膽漏或梗阻性黃疸也應(yīng)考慮膽管損傷的可能，如術(shù)后24 h內(nèi)即發(fā)現(xiàn)膽漏可立即手術(shù)修復(fù)，如術(shù)后大于3 d才證實(shí)，因組織炎癥水腫較重，不宜一期修復(fù)，可腹腔鏡下或B超引導(dǎo)下穿刺放置引流管，保持引流通暢，積極控制感染，待日后再處理。出現(xiàn)梗阻性黃疸應(yīng)待術(shù)后1個(gè)月以上，膽管擴(kuò)張，炎癥消退后再考慮行膽腸吻合術(shù)，修復(fù)后出現(xiàn)遲發(fā)性膽管狹窄也應(yīng)考慮行膽腸吻合術(shù)。對(duì)于多次手術(shù)、復(fù)雜病例可轉(zhuǎn)院至大的肝膽外科中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行處理[9]。

二、腹腔及腹膜后大血管損傷

該并發(fā)癥發(fā)生率低，但一旦發(fā)生可引起失血性休克，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡，應(yīng)引起足夠重視[10-11]。氣腹針及臍部第一枚Trocar穿刺為盲穿，有一定危險(xiǎn)性，如果穿刺氣腹針或臍部第一枚Trocar操作不規(guī)范、粗暴、用力過(guò)猛，可損傷腹腔腸系膜血管及大網(wǎng)膜血管，如患者較瘦，穿刺錐可刺破后腹膜，損傷腹主動(dòng)脈、下腔靜脈或髂血管等引起大出血。上世紀(jì)90年代開(kāi)展LC初期，臍部第一枚Trocar穿刺損傷腹膜后大血管導(dǎo)致患者死亡的病例國(guó)內(nèi)外均有發(fā)生，教訓(xùn)十分慘痛。雖然LC在國(guó)內(nèi)已有23年發(fā)展歷史，技術(shù)水平有了很大提高，但是，腹膜后大血管的損傷導(dǎo)致患者死亡的情況仍有發(fā)生，務(wù)必引起高度重視，以避免類似情況發(fā)生。做到建立氣腹時(shí)用巾鉗提起切口兩側(cè)，垂直穿刺Veress氣腹針，有兩次突破感，切忌暴力穿刺；氣腹建立成功后再穿刺Trocar，穿刺Trocar時(shí)， 要正確握持Trocar，靠手腕的力量，邊旋轉(zhuǎn)邊緩慢穿刺Trocar，不能靠肩部力量，否則，穿刺Trocar過(guò)程很容易失控，誤傷內(nèi)臟。不能不建氣腹直接穿刺臍部第一枚Trocar。如既往有腹部手術(shù)史或穿刺Trocar沒(méi)把握時(shí)，可開(kāi)放法建立氣腹。穿刺后置入腹腔鏡先探查穿刺處有無(wú)損傷，如出現(xiàn)出血、血腫形成，或患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)考慮損傷腹腔或腹膜后大血管可能。如為小血管出血可在腔鏡下鉗夾、電凝止血，如出血兇猛，應(yīng)立即開(kāi)腹手術(shù)。

三、術(shù)后膽漏

膽漏也是LC術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，除術(shù)中膽管損傷外，膽囊管夾閉不全、結(jié)扎不牢靠、術(shù)后鈦夾脫落、迷走膽管未夾閉、膽囊床毛細(xì)膽管漏等原因?yàn)樾g(shù)后膽漏的常見(jiàn)原因[12-14]。膽漏要盡早發(fā)現(xiàn)盡快恰當(dāng)有效處理，否則會(huì)導(dǎo)致腹膜炎，腹腔感染，感染性休克甚至患者死亡。千萬(wàn)勿存僥幸心理，觀察等待，延誤治療。手術(shù)中解剖膽囊三角應(yīng)仔細(xì)、輕柔，膽囊管游離充分，仔細(xì)辨別“三管”關(guān)系，夾閉膽囊管前用鉗子擠壓膽囊管，了解膽囊管內(nèi)有無(wú)結(jié)石，如有結(jié)石將其推入膽囊內(nèi)，近端2枚夾，遠(yuǎn)端1枚，建議使用有鎖扣的夾子，如Hem-o-lok夾，避免術(shù)后脫落。如膽囊管較粗，夾子無(wú)法完全夾閉時(shí)可使用腔鏡下結(jié)扎器(Endoloop等)，或使用絲線結(jié)扎使其管腔變窄后再用Hem-o-lok夾夾閉，或采用可吸收縫線縫扎。另外，術(shù)中向膽囊方向走行的管道樣結(jié)構(gòu)均應(yīng)夾閉，剝離膽囊時(shí)應(yīng)進(jìn)入正常間隙，避免入肝，損傷肝內(nèi)毛細(xì)膽管。如膽囊炎癥較重，膽囊與肝臟間沒(méi)有間隙，可行膽囊次全切除或大部分切除，保留膽囊床部分黏膜并燒灼，從而減少出血及術(shù)后膽漏的發(fā)生。

如患者術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎體征或引流管引出膽汁樣液體，應(yīng)考慮膽漏可能，可行ERCP，膽道造影，明確膽漏位置、程度及病變范圍，可放置內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)管行膽汁外引流，并根據(jù)具體情況決定下一步治療方案：如為毛細(xì)膽管或迷走膽管漏，可于右肝下或網(wǎng)膜放置引流管引流，監(jiān)測(cè)引流量及性狀，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感抗生素抗感染，絕大多數(shù)病例可痊愈；如為膽囊管夾閉不全或脫落引起的膽漏可放置ENBD管行膽汁外引流，且在B超引導(dǎo)下膽囊管殘端附近置管引流，如果治療效果不好，應(yīng)再次手術(shù)夾閉膽囊管斷端，并放置腹腔引流[15-16]；如為膽管損傷引起膽漏，可參考前面部分進(jìn)行處理。

四、胃腸道損傷

如膽囊炎反復(fù)發(fā)作、急性膽囊炎或既往上腹部手術(shù)史，膽囊與大網(wǎng)膜、胃、十二指腸、橫結(jié)腸粘連較為廣泛、致密，游離顯露膽囊過(guò)程中可能會(huì)損傷胃腸道。另外助手幫助顯露手術(shù)野過(guò)程中，按壓十二指腸過(guò)度用力或長(zhǎng)時(shí)間壓迫可導(dǎo)致十二指腸缺血壞死穿孔。

對(duì)于膽囊周圍粘連較重的患者，游離解剖應(yīng)仔細(xì)耐心，分離粘連時(shí)應(yīng)遵循“寧傷膽囊，勿傷腸管”原則，使用剪刀銳性分離或吸引器剝離，盡量避免電凝燒灼。助手幫助顯露手術(shù)野時(shí)，助手一定要用無(wú)損傷鉗子夾持紗布團(tuán)后再輕柔按壓十二指腸，避免直接用鉗子長(zhǎng)時(shí)間按壓十二指腸致其損傷。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸道損傷，如損傷范圍較小，組織血運(yùn)良好，可在腔鏡下修補(bǔ)。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺，應(yīng)放置引流，如腹膜炎體征較重時(shí)應(yīng)考慮再次手術(shù)，因術(shù)后瘺口炎癥水腫較重，一期縫合后仍有可能出現(xiàn)瘺，可于十二指腸腔內(nèi)放置蘑菇頭引流管行十二指腸造瘺，術(shù)后有效的胃腸減壓、加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持。

五、術(shù)后出血

膽囊床滲血、膽囊動(dòng)脈結(jié)扎不牢靠、大網(wǎng)膜及腹壁戳孔處出血為L(zhǎng)C術(shù)后出血常見(jiàn)原因。手術(shù)過(guò)程中膽囊動(dòng)脈要用夾子確切牢靠夾閉，不要只用電凝切斷，以防術(shù)后動(dòng)脈出血，并應(yīng)警惕膽囊動(dòng)脈變異，勿損傷肝右動(dòng)脈及迷走肝動(dòng)脈。對(duì)膽囊床滲血部位予以電凝燒灼，分離網(wǎng)膜及腸管粘連過(guò)程中勿遺漏出血點(diǎn)。結(jié)束手術(shù)前首先檢查膽囊床及膽囊三角有無(wú)滲血，然后檢查網(wǎng)膜及腹腔其他部位，最后一定要檢查腹壁各Trocar部位有無(wú)滲血，在腔鏡監(jiān)視下逐一拔除每個(gè)Trocar后再觀察腹壁戳孔有無(wú)出血，必要時(shí)電凝或縫扎止血，從而避免術(shù)后出血的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外均有術(shù)后穿刺孔出血致失血性休克的文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)引起重視。

六、結(jié)語(yǔ)

LC是常規(guī)手術(shù)，但并非“小手術(shù)”，操作不當(dāng)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起各級(jí)醫(yī)師的足夠重視。醫(yī)療管理部門需建立準(zhǔn)入制度，外科醫(yī)師應(yīng)接受腔鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉膽道外科解剖，仔細(xì)、規(guī)范操作，勿片面追求手術(shù)速度，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥勿驚慌失措，應(yīng)積極面對(duì)，盡早處理。對(duì)于膽管損傷等復(fù)雜情況，自己或所在單位無(wú)法處理時(shí)，勿草率手術(shù)，可轉(zhuǎn)至大的肝膽外科中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行診治。

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