袁博寒 王宇暉 余 瑾 殷佳珍 俞東容

（杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007）

·病例報告·

Castleman病合并腎損害3例

袁博寒 王宇暉 余 瑾 殷佳珍 俞東容

（杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007）

目的總結Castleman?。–D）合并腎損害的臨床特征，以提高對該病的認識。方法回顧性分析本院診斷的3例Castleman病合并腎損害的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療及療效評價。結果3例均在腎內科首診，例3曾誤診3年后確診。例1表現(xiàn)為腎病綜合癥，例2和例3均以急性腎損傷為首發(fā)表現(xiàn)，3例均有一處或多處淋巴結腫大，淋巴結活檢均表現(xiàn)為透明血管型Castleman病。2例有免疫學異常。3例腎病理表現(xiàn)各異，分別為輕度系膜增生性腎小球腎炎、亞急性過敏性間質性腎炎和膜性腎病。3例經(jīng)單用激素治療后病情均好轉。結論以腎損害為首發(fā)表現(xiàn)的Castleman病臨床表現(xiàn)不典型，應重視體格檢查，及早行淋巴結活檢，以減少漏診、誤診發(fā)生。

Castleman??；腎疾??；淋巴結；臨床表現(xiàn)；病理

Castleman病（Castleman disease，CD）又稱血管濾泡性淋巴組織增生或巨大淋巴結增生，是一種少見的慢性淋巴組織增生性疾病，由Castleman于1956年首先報告，1972年Keller對其病理改變又進行了進一步的描述和分析。根據(jù)臨床表現(xiàn)，CD可分為局灶型和多中心型，后者常累及多系統(tǒng)，累及腎臟的報道不多，故到腎內科首診者常易漏診、誤診。本文對3例Castleman病合并腎損害臨床病理資料進行分析，以提高臨床對該病的認識。

1 病例介紹

例1 患者，女，60歲，因“浮腫1周”于2013年1月8日入院。查尿蛋白（＋＋＋），鏡下紅細胞3／HP；血清白蛋白（ALB）16.1g／L，膽固醇（TC）12.83mmol／L，三酰甘油（TG）2.22mmol／L，肌酐（Cr）66μmol／L；24小時尿蛋白定量6.30g，內生肌酐清除率71.0mL／min，腎小球濾過率（GFR）61.9mL／min；肝功能、血常規(guī)無殊，血沉85mm／h，ANA、ANCA陰性；臨床呈腎病綜合征表現(xiàn)，行腎活檢，病理提示：腎小球輕中度系膜增生性腎小球腎炎。因體檢發(fā)現(xiàn)右耳后、左側鎖骨上、左側腋下可及直徑1cm左右淋巴結，轉外科行右耳后淋巴結活檢提示：Castleman病。予強的松龍片45mg，1次／d治療，1個月后尿常規(guī)轉陰，腎功能穩(wěn)定。

例2 患者，男，63歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐增高半月”于2010年7月12日入院?；颊甙朐虑爱?shù)伢w檢發(fā)現(xiàn)：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）80～101U／L，Cr 221～273μmol／L，ALB 32.9g／L，為進一步診治轉來本院。實驗室檢查：尿蛋白（－）～（±），比重1.015，鏡檢紅細胞0－1／HP，ALT 116U／L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）104U／L，白蛋白（ALB）27.8g／L，尿素氮（BUN）9.0mmol／L，肌酐（Cr）238μmol／L，血紅蛋白105g／L，血沉135mm／h；體液免疫：免疫球蛋白G 4050mg／dL↑，補體C3 45mg／dL、C4 5mg／dL↓；血KAP輕鏈4800mg／dL↑，血LAM輕鏈1790mg／dL↑；尿KAP輕鏈118.00mg／dL，尿LAM輕鏈57.10 mg／dL；24小時尿蛋白定量1.17g，內生肌酐清除率35.2mL／min，GFR（MDRD）25.6mL／min；ANA、ANCA陰性。入院后行骨穿2次，均提示嗜酸性粒細胞增多，粒系形態(tài)可見一定異常表現(xiàn)，漿細胞比例2.0%。骨髓活檢：骨髓造血組織增生稍低下。免疫固相電泳：未見單克隆免疫球蛋白增高。泌尿系統(tǒng)B超：雙腎增大、實質回聲改變；淺表淋巴結B超：雙頸部多發(fā)淋巴結可及，最大者長徑1.9cm，雙側腹股溝多發(fā)淋巴結，最大者長徑1.1cm。腹主動脈周圍未見明顯腫大淋巴結；淋巴結活檢：（左下頜）淋巴結反應性增生，以濾泡及副皮質區(qū)增生為主。Masson染色于濾泡內見個別病變血管，免疫組化CD31、CD34、F8示血管明顯，CK（－）、CD138示淋巴結邊緣部陽性細胞較多。結合臨床符合Castleman病淋巴結改變。腎活檢病理提示：亞急性過敏性間質性腎炎伴較多漿細胞浸潤。予強的松龍片40mg，1次／d及護肝降壓對癥治療，半月后復查：ALT 40U／L，AST 25U／L，ALB 33.0g／L，Cr 119μmol／L。血常規(guī)：WBC 11.4×109／L，N 70.1%，Hb 121g／L，PLT 373×109／L；免疫球蛋白G 1990mg／dL，補體C4 13mg／dL；血KAP輕鏈2190mg／dL，血LAM輕鏈873mg／dL；目前隨訪尿常規(guī)均陰性；血肌酐110μmol／L左右。

例3 患者，男，76歲，因“反復浮腫3年，再發(fā)半月”于2012年7月18日入院?；颊?年前因浮腫，伴胸悶，夜尿增多，當?shù)蒯t(yī)院查血肌酐305 μmol／L，血白細胞2.7×109／L，予利尿護腎對癥治療后轉至上級醫(yī)院住院，查血WBC 3.3×109／L，Hb 108g／L，PLT 125×109／L，尿常規(guī)陰性，血肌酐181μmol／L，白蛋白30 g／L，類風濕因子49U／mL↑，血沉47mm／h↑，IgG 2450mg／dL↑，IgA 4440mg／dL↑，IgE 130kU／L↑，C3 46.1mg／dL↓，C4 4.8mg／dL↓，血KAP輕鏈1960mg／dL↑，血LAM輕鏈1300mg／dL↑，ANCA陰性，ANA 1：100，余陰性；尿本周蛋白陰性，24小時尿蛋白定量0．384g，骨穿示有核細胞增生活躍骨髓象，外周鐵蛋白（＋＋），漿細胞0.5%。腎活檢診斷：腎小球病變輕微，腎小管間質中度慢性病變伴輕度急性病變，間質炎細胞浸潤，考慮“急性間質性腎炎，慢性小管間質性腎炎，急性腎損傷”。予美卓樂片24mg，1次／d口服，血肌酐逐漸下降至114μmol／L。激素使用約2個月余后停用，之后未定期隨訪復查。3個月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)反復發(fā)熱，無明確感染征象。半個月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，當?shù)蒯t(yī)院查血Cr 208μmol／L，ALB 26.7g／L，尿蛋白（＋），RBC（－），遂來本院就診，查血常規(guī)：WBC 10.4×109／L，N 85.7%，Hb 91g／L，PLT 202×109／L，血沉68mm／h；尿蛋白（±），比重1.020，鏡檢紅細胞0－1／HP；ALB 27.8 g／L，Cr 189μmol／L，肝酶正常。ANA 1：320，抗ENA抗體陽性，抗核小體抗體、抗糖蛋白P抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體弱陽性。血KAP輕鏈2300mg／dL↑，血LAM輕鏈2200mg／dL↑，體液免疫：IgG 3160mg／dL↑，IgA 606mg／dL↑，C3 50mg／dL↓，C4 6mg／dL↓，類風濕因子2450.00U／mL↑；抗CCP抗體陰性；24小時尿蛋白定量0.32g／24h，內生肌酐清除率31.5mL／min，腎小球濾過率（GFR）31.0mL／min；體檢發(fā)現(xiàn)腋下、腹股溝淋巴結腫大，雙手、前臂見皮膚白斑。骨穿報告：有核細胞增生活躍，以粒系細胞增生為主，各系細胞各階段增生成熟比例基本正常。漿細胞比例1.5%。腎病理重新閱片，符合：（1）早期膜性腎??；（2）慢性腎小管間質病變（輕中度）。左頸部淋巴結活檢病理：淋巴結結構大致正常，濾泡有萎縮，副皮質區(qū)增生變寬，血管增多，有血管結締組織進入濾泡現(xiàn)象。免疫組化：CD31、CD34示血管稍增多，CD21、CD23、CD20、CD79a、CD3、CD45RO、Ki－67顯示濾泡存在，副皮質區(qū)增生、P53（－），Masson示有纖維進入濾泡，考慮為Castleman病。予加用強的松龍片45mg／d治療，半月后復查血肌酐145μmol／L，目前血肌酐123μmol／L，血白蛋白36.6g／L，Hb 119g／L，PLT 229×109／L，尿常規(guī)陰性。

表1 3例Castleman 病腎損害患者臨床病理特點

2 討 論

近年來研究表明CD非一種定性明確的疾病，而是一組病理學和生物學特征完全不同的疾病群。臨床上以無痛性淋巴結腫大為突出表現(xiàn)，根據(jù)淋巴結的組織病理學，CD可分為透明血管型、漿細胞型和混合型。一般認為，透明血管型較常見（占90%以上），而漿細胞型少見（不足10%），可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、盜汗、貧血、血沉增快、血清鐵及轉鐵蛋白水平下降、高免疫球蛋白血癥、白細胞、血小板計數(shù)升高（有時血小板減少）、肝脾腫大、外周淋巴結病、骨髓中漿細胞增多、肝功能異常等。由此病繼發(fā)的腎臟損害文獻報道不多，不過，亦有報告指出，在多中心型CD中，一過性或慢性腎功能不全的發(fā)生率約為54%［1］。劉寧等［2］檢索1984～2008年報道的CD患者737例，其中64例（8.7%）患者表現(xiàn)為腎功能損害，臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎病綜合征、急性腎功能衰竭、腎小管性酸中毒等，部分病例尚可進入終末期腎功能衰竭［3］。文獻報道最多見的臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，其次為急性腎功能衰竭［4－5］。腎病理以淀粉樣變最多，膜增生性腎炎和血栓性微血管病報道亦較多，另外也有微小病變、系膜增生性腎炎、膜性腎病、新月體性腎炎、間質性腎炎等［6］。

本文3例中除例1以腎病綜合癥為首發(fā)表現(xiàn)，另外2例均無特異性癥狀，是因化驗發(fā)現(xiàn)血肌酐增高而至腎內科就診，從腎病理上看，亦呈現(xiàn)出多樣化表現(xiàn)：系膜增生性腎小球腎炎、過敏性間質性腎炎、膜性腎病，無特征性表現(xiàn)，因此僅從腎病理表現(xiàn)很難診斷，易造成漏診、誤診。例3即漏診3年，因病情再度加重至本院就診后明確診斷。多部位淋巴結腫大是本病一大特征，這3例均是因查體時發(fā)現(xiàn)合并淋巴結腫大行淋巴結活檢明確，提示在臨床中要重視查體，尤其是對既往否認腎臟病史患者出現(xiàn)腎功能不全時要全面查體以排查系統(tǒng)性疾病繼發(fā)腎臟損害。在合并的全身癥狀中，除例1表現(xiàn)不明顯外，例2、例3除腎臟表現(xiàn)外均出現(xiàn)免疫學異常，有多克隆免疫球蛋白增高，血輕鏈增高，抗核抗體陽性，類風濕因子陽性，血沉加快，提示本病可能有免疫調節(jié)異常的參與。目前研究認為免疫學異常是CD的發(fā)病機制之一。CD患者血清及受累淋巴結內IL－6水平增高，且用人重組抗IL－6受體抗體治療后癥狀改善，說明IL－6在CD發(fā)病中有重要作用。還有研究認為，血管內皮生長因子、TNF－β、γ和巨噬細胞集落刺激因子、IL－1等均與CD的發(fā)病有關［7－8］。

在治療上一般主張激素及免疫抑制劑或化療藥物聯(lián)合治療。本文3例均以單純激素治療而好轉，一方面可能與病情輕重有關，另外隨訪時間較短，可進一步觀察激素減量停藥后的病情變化。

［1］Frizzera G，Peterson B A，Bayrd E D，et al．A systemic lymphoproliferative disorder with morphologic features of Castleman′s disease：clinical findings and clinicopathological correlations in 15 patients．J Clin Oncol，1985，3：1202

［2］劉寧，邱法波，李奉達．Castleman’s病流行病學及臨床特征．世界華人消化雜志，2008，16（30）：3469

［3］KarieS，IzzedineH，BeaufilsH，et al．Lymphadenopathy and proteinuria．Nephrol Dial Transplant，2004，19（3）：739

［4］章正華，龍志國，張建鄂．以腎損害為首發(fā)表現(xiàn)的Castleman病一例．中華腎臟病雜志，2005，21（1）：25

［5］李茵茵，楊麗，王玉紅．以腎病綜合征為首發(fā)癥狀的多中心型Castleman病一例．臨床內科雜志，2005，22（9）：618

［6］Keven K，NergizogluG，AtesK，et al．Remission of nephrotic syndrome after removal of localized Castleman′s disease．Am J Kidney Dis，2000，35（6）：1207

［7］張之南，郝玉書，趙永強，等．血液病學．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1

［8］El－Osta H E，Kurzrock R．Castleman’s disease：from basic mechanisms to molecular therapeutics．Oncologist，2011，16（4）：497