鄒安慶 吳 慶 陳櫟江 徐春泉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

·臨床與藥物·

腸球菌的臨床感染與耐藥性分析

鄒安慶 吳 慶 陳櫟江 徐春泉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

目的了解臨床分離腸球菌的分布特點及耐藥特性，為臨床治療提供參考。方法統(tǒng)計2304株腸球菌的耐藥情況，采用K－B瓊脂擴散法進行抗菌藥物敏感性試驗。結(jié)果2304株腸球菌中以尿液標本所占比例最高（37.3%），菌種分布以糞腸球菌為主（占33.6%）。不同菌種在不同來源標本中的分布比例存在差異。腸球菌對大部分臨床常用抗菌藥物表現(xiàn)為高度耐藥，并且屎腸球菌、鶉雞腸球菌、鉛黃腸球菌的耐藥譜與糞腸球菌的耐藥譜存在明顯差異：糞腸球菌對喹諾酮類抗菌藥物和β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥率明顯低于其它三種腸球菌，而對奎奴普?。_福普汀和四環(huán)素的耐藥率明顯高于其它三種腸球菌（P＜0.05）。并且分離到耐萬古霉素的腸球菌（VRE）96株（占4.2%）。結(jié)論臨床上腸球菌感染仍以糞腸球菌為主，屎腸球菌的檢出率已接近糞腸球菌。腸球菌可引起臨床各類感染，呈多重耐藥趨勢。

腸球菌；多重耐藥；萬古霉素耐藥腸球菌

腸球菌是一種條件致病菌，可引起尿路感染、菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等多種感染癥［1］。近幾十年來，腸球菌耐藥性的發(fā)展非常迅速，耐藥率有上升的趨勢［2］，且表現(xiàn)為多重耐藥。為了更好地了解腸球菌耐藥性并做出準確的診斷，本文通過分離和鑒定住院患者不同標本來源的腸球菌，以評價腸球菌臨床感染的特點，并通過藥物敏感試驗解釋腸球菌的耐藥狀況，以指導(dǎo)臨床用藥。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 選擇2010年10月～2012年9月從浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院各科住院患者送檢的痰、尿、糞便、膿液、膽汁等標本中分離的腸球菌2304株；其中來源于尿液標本860株，腸道菌群失調(diào)患者的糞便標本434株，痰液標本391株，膽汁標本240株，膿液標本177株，其他部位標本202株。藥敏試驗質(zhì)控菌株為糞腸球菌（ATCC29212），購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.1.2 試劑 （1）哥倫比亞瓊脂干粉，M－H瓊脂干粉，替考拉寧（TEC，30ug）藥敏紙片：購自英國Oxiod公司；（2）細菌鑒定的GP卡和藥物敏感試驗的GP－67卡：購自法國生物梅里埃公司；（3）自配培養(yǎng)基和試劑：均為本實驗室配制，革蘭染液（包括結(jié)晶紫、盧戈碘液、95%酒精、稀釋石碳酸復(fù)紅），血平板，M－H瓊脂平板。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離及鑒定 患者送檢的痰、尿、糞便、膿液等標本接種于血平板，經(jīng)37℃培養(yǎng)24小時，挑選灰白色可疑菌落，經(jīng)革蘭染色和觸酶試驗證實后，轉(zhuǎn)種于血平板進行分純，純化后的細菌采用GP卡經(jīng)VITEK 2－compact微生物分析儀鑒定。

1.2.2 藥物敏感試驗

1.2.2.1 VITEK 2－compact測定 通過GP－67卡直接檢測細菌對各種抗生素的敏感性。挑取白色菌落于含無菌生理鹽水的玻璃管中，在VITEK比濁儀上調(diào)菌液濃度至0.5麥氏濁度，取0.28mL的菌液加入至3.0mL的生理鹽水中，充入GP－67卡內(nèi)，然后將GP－67卡放入VITEK 2－compact微生物分析儀，進行讀卡得到各種抗菌藥物的敏感度。

1.2.2.2 采用K－B瓊脂擴散法檢測部分抗菌藥物的耐藥性。K－B瓊脂擴散法方法原理：把含有抗生素的紙片貼在已接種試驗細菌的瓊脂平板上，通過紙片中抗生素的彌散作用形成相應(yīng)的濃度梯度，試驗細菌的生長在距離紙片一定范圍內(nèi)受到抑制，抑菌環(huán)直徑與細菌對抗生素的敏感性相關(guān)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)處理中耐藥率的比較采用軟件SPSS11.5進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 標本來源及菌種分布 各類標本共分離到2304株腸球菌，其中尿液標本中所占的比例最高，占37.3%（860／2304），其余依次為糞便（18.8%）、痰液（17.0%）、膽汁（10.4%）和膿液（7.7%）；菌種分布以糞腸球菌為主，占33.6%（774／2304），不同菌種在不同來源標本中的分布比例存在差異，糞腸球菌和屎腸球菌主要來自于尿液，而鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌主要來自于菌群失調(diào)患者的糞便標本。詳見表1。

2.2 藥敏結(jié)果 腸球菌對大部分臨床常用抗菌藥物表現(xiàn)為高度耐藥，并且屎腸球菌、鶉雞腸球菌、鉛黃腸球菌的耐藥譜與糞腸球菌的耐藥譜存在較大差異：糞腸球菌對喹諾酮類（莫西沙星、左氧氟沙星）和β－內(nèi)酰胺類（青霉素、氨芐西林）的耐藥率明顯低于其它三種腸球菌，而對奎奴普丁／達福普汀和四環(huán)素的耐藥率明顯高于其它三種腸球菌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。并且分離到耐萬古霉素的腸球菌（VRE）96株，占4.2%。詳見表2。

表2 2304株腸球菌藥敏試驗結(jié)果

3 討 論

腸球菌屬細菌分類上屬鏈球菌科，為需氧及兼性厭氧菌，能在高鹽（6.5%）、高堿（pH 9.6）的環(huán)境下及40%的膽汁培養(yǎng)基上生存，是存在于人類和溫血脊椎動物腸道的正常菌群。從蟑螂到人類的腸道中均可分離出腸球菌［3］。既往研究認為腸球菌是對人類無害的共棲菌，但近年來由于廣譜抗菌藥物的大量使用，腸球菌作為條件致病菌所致的感染率持續(xù)升高，尤其對于那些有嚴重基礎(chǔ)疾病、機體免疫力低下的患者，容易侵入體內(nèi)或易位，導(dǎo)致局部或全身感染［4］。由于腸球菌對多種抗菌藥物天然耐藥，對幾乎所有臨床常用的抗菌藥能夠產(chǎn)生獲得性耐藥，已成為多重耐藥的重要條件致病菌和醫(yī)院感染的常見病原菌，由其引起的感染呈逐年上升趨勢，且對多種抗菌藥物包括高劑量的氨基糖苷類抗生素的耐藥性也逐步升高，尤其萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）的出現(xiàn)已引起廣泛重視。

本文從2010年10月～2012年9月本院住院患者中分離的臨床標本中腸球菌的分布以泌尿道標本的分離率最高，占37.3%；其他依次是腸道菌群失調(diào)患者的糞便標本（18.8%）、痰液標本（17.0%）、膽汁標本（10.4%）、膿液標本（7.7%）；其他來源的標本占8.8%，這與國內(nèi)文獻［5－6］報道存在一定的區(qū)別。

除了菌株的標本來源分布有明顯的不同外，菌種分布也明顯發(fā)生了變化。菌種分布以糞腸球菌為主占33.6%，其次為屎腸球菌占30.8%，鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌分別占15.2%和20.4%，與以往的國內(nèi)外報道［7－8］有較大差異，并且不同菌種在不同來源標本中的分布比例也存在差異。糞腸球菌和屎腸球菌從尿液標本中分離率是最高的，而鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌最主要來自于腸道菌群失調(diào)患者的糞便標本。屎腸球菌分離自腸道菌群失調(diào)患者的糞便標本所占的比例也是非常大的，在所有來源標本中占第2位，僅次于尿液標本，而糞腸球菌分離自腸道菌群失調(diào)患者的糞便標本所占的比例很?。ǎ?%），造成這個現(xiàn)象的原因可能與醫(yī)源性和食物源性抗菌藥物的大量使用有關(guān)。

表2可知，腸球菌對大部分臨床常用抗菌藥物表現(xiàn)為高度耐藥，并且屎腸球菌、鶉雞腸球菌、鉛黃腸球菌的耐藥譜與糞腸球菌的耐藥譜存在一定的不同：糞腸球菌對喹諾酮類（莫西沙星、左氧氟沙星）和β－內(nèi)酰胺類（青霉素、氨芐西林）的耐藥率明顯低于其它三種腸球菌，而對奎奴普?。_福普汀和四環(huán)素的耐藥率明顯高于其它三種腸球菌，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，實驗室對腸球菌鑒定必須明確到菌種，以便指導(dǎo)臨床合理用藥。呋喃妥因?qū)Ω鞣N腸球菌的耐藥率都低于20.0%，尤其對糞腸球菌對耐藥率為0.0%，所以對腸球菌引起的泌尿道感染，臨床上可以選用呋喃妥因進行治療。糖肽類的萬古霉素和替考拉寧耐藥率都在8%以下，仍為治療腸球菌感染最有效的藥物。但是，由于腸球菌對萬古霉素耐藥性的快速上升，給治療帶來很大困難，故選用萬古霉素或替考拉寧治療腸球菌時應(yīng)慎重，一般應(yīng)作為腸球菌重癥感染或無其他敏感藥物菌株感染時的治療藥物，以免誘發(fā)耐藥菌株的流行。對于近幾年才上市的新藥奎奴普丁／達福普汀和利奈唑胺對腸球菌都具有比較低的耐藥率（除了奎奴普?。_福普汀對糞腸球菌的耐藥率高達約89.3%），對于耐萬古霉素的腸球菌可以根據(jù)體外藥物敏感試驗結(jié)果使用奎奴普?。_福普汀和利奈唑胺治療VRE，以防止VRE菌株的擴散。

腸球菌對多種抗菌藥物的耐藥可單獨存在，也可在同一菌株中表現(xiàn)出對兩種以上的分子結(jié)構(gòu)之間沒有相互關(guān)聯(lián)的抗菌藥物耐藥即多重耐藥。腸球菌耐藥機制包括由染色體基因決定的固有耐藥和由染色體外的遺傳單位如質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座噬菌體、轉(zhuǎn)座因子等攜帶DNA片段導(dǎo)致的獲得性耐藥和耐受性。

由于腸球菌對抗菌藥物的耐藥機制非常復(fù)雜，其本身具有很強大的天然耐藥性，幾乎所有的腸球菌都對頭孢菌素、克林霉素、磺胺類、氨基糖苷類（高水平除外）抗菌藥物天然耐藥［9］。目前，針對治療腸球菌感染的抗菌藥物選擇范圍非常有限。臨床醫(yī)生必須嚴格遵循藥物敏感試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物，以有效治療感染，減少或延緩腸球菌耐藥菌株的產(chǎn)生與傳播。

［1］申正義，田德英．醫(yī)院感染病學(xué)．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：1223

［2］Wenzel R P．Prevention and control of nosocomial infections．3rded Baltimore：Williams and Wilkins．1997，339

［3］Jett B D，Huycke M M，Gilmore M S．Virulence of enterococci．Clin Microbiol Rev，1994，7：462

［4］周鐵麗，鄭佳音，王忠永，等．282株腸球菌的分布及耐藥性分析．浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，16（12）：10

［5］鄭穎．123株腸球菌的臨床分布和耐藥特征分析．中國實用醫(yī)藥，2008，3（10），79

［6］陳瑜，嚴建平，呂火祥．腸球菌的分離率及耐藥性分析．浙江醫(yī)學(xué)，2007，29（5）：458

［7］張智群，周惠平．311株腸球菌所致醫(yī)院感染與耐藥性分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（4）；257

［8］Facklam R R，Sahm D F．Enteroeoecus．Manual of Clinical Microbiology．6th ed．washington D C，ASM press，1995，308

［9］羅潤齊，葉曉光，王若倫．糞腸球菌耐藥譜5年動態(tài)觀察與分析．廣州醫(yī)藥，2008，39（2）：46