方虹斐 俞文英 張慧芝 黃 蓉

（寧波市臨床病理診斷中心，浙江寧波 315000）

乳腺原發(fā)性血管肉瘤4例臨床病理分析

方虹斐 俞文英 張慧芝 黃 蓉

（寧波市臨床病理診斷中心，浙江寧波 315000）

目的分析乳腺原發(fā)性血管肉瘤的臨床及病理學(xué)特征。方法回顧性分析4例乳腺原發(fā)性血管肉瘤的臨床資料，對該病的臨床特點、病理組織學(xué)和免疫表型進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果4例女性，均以乳腺無痛性腫塊為首發(fā)癥狀。組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，彌漫增生的血管在乳腺小葉間及周圍脂肪組織內(nèi)呈浸潤性生長。免疫組織化學(xué)染色顯示，4例均表達(dá)血管內(nèi)皮標(biāo)記CD31、CD34，3例表達(dá)F8。結(jié)論乳腺原發(fā)性血管肉瘤非常罕見，組織病理形態(tài)多樣，輔助檢查無特殊表現(xiàn)，診斷困難，免疫組化標(biāo)記對確診有一定的幫助。

乳腺；血管肉瘤；診斷；免疫組織化學(xué)

乳腺原發(fā)性血管肉瘤（mammary primary hemangiosarcoma，MPHS）少見，占所有乳腺惡性腫瘤少于0.05%［1］。MPHS起源于乳腺的實質(zhì)，可能累及皮膚及皮下組織，發(fā)病年齡比乳腺癌輕。該腫瘤臨床及輔助檢查無特殊表現(xiàn)，惡性程度高，術(shù)后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。而病理形態(tài)表現(xiàn)各異，診斷困難并可能延誤臨床治療。本文回顧性收集4例乳腺原發(fā)性血管肉瘤患者資料，探討其臨床病理學(xué)特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波大學(xué)附屬醫(yī)院2005年3月乳腺原發(fā)性血管肉瘤1例，寧波市第二醫(yī)院2007年1例，寧波市臨床病理診斷中心2011年1月～2012年12月乳腺原發(fā)性血管肉瘤2例。例1：女，40歲，已婚，無意中發(fā)現(xiàn)右乳外側(cè)腫塊近2年，迅速增大1個月，于2005年3月以“右乳外側(cè)結(jié)節(jié)待查，脂肪瘤可能”收住寧波大學(xué)附屬醫(yī)院。查體：右乳外側(cè)約1.5cm×1.0cm腫塊，皮膚無青紫，活動性可，經(jīng)期無明顯疼痛或增大，邊界尚清，與胸大肌及皮膚無粘連，無壓痛，擠壓乳頭無溢液，左側(cè)乳腺無異常。行“腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病理診斷：（右乳）分化好血管肉瘤（Ⅰ級）。后行右乳單純切除術(shù)，未見腫瘤殘留，未行化療和放射治療。例2：女，44歲，已婚，2007年6月第一次就診于寧波第二醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)右乳腺內(nèi)上象限腫物9月余。B超示：右側(cè)乳房內(nèi)上象限皮下脂肪層內(nèi)可見回聲增強(qiáng)區(qū)，范圍45mm× 11mm，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部血流信號不明顯，其深部局部乳腺組織回聲略減低，提示皮下脂肪堆積？查體：腫物大小4.0cm×3.0cm，質(zhì)地中等，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清。行“腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病理診斷：（右乳腺）血管肉瘤，大部分區(qū)域為Ⅰ級，局灶為Ⅱ級。后行右乳腺單純切除術(shù)，未見腫瘤殘余。術(shù)后未行化療和放射治療。術(shù)后3年多的時間內(nèi)，右胸壁局部復(fù)發(fā)4次，相繼轉(zhuǎn)移至對側(cè)乳房、左胸壁、左腋下、左右上臂、腰背部、右臀部、左肩共8次。例3：女，48歲，已婚，2011年11月第一次就診于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1年，增大明顯2月，皮膚稍紅腫，B超：左乳不均勻回聲區(qū)，范圍130mm×100mm×90mm，腋下淋巴結(jié)可探及，考慮炎性病變。查體：左乳腺明顯腫大，腫物大小13.0cm×10.0cm×9.0cm，質(zhì)硬，界不清，有壓痛。行“腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病理診斷：（左乳腺）中分化血管肉瘤（Ⅱ級），腫塊大小12.0cm×9.0cm×8.0cm。后行左乳腺根治切除，未見腫瘤殘留。未行化療和放射治療。6個月后，左胸壁皮下見直徑0.8cm腫塊，切除后病理診斷為血管肉瘤復(fù)發(fā)。例4：女，48歲，已婚，2012年5月發(fā)現(xiàn)左乳腫塊就診于寧波市婦女兒童醫(yī)院，B超：左乳外上象限11點見低回聲區(qū)，范圍22mm×15mm×20mm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，未見明顯血流信號。鉬靶檢測結(jié)果為3級。查體：左乳外上象限11點方向觸及一腫塊，大小2.0cm× 2.0cm，質(zhì)硬，界欠清，活動度欠佳，形態(tài)不規(guī)則，無壓痛，皮膚無異常。行腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：低級別血管肉瘤（Ⅰ級），鏡下最大徑1.6cm。后行左乳腺根治切除，未見腫瘤殘留。術(shù)后未行化療和放療。其余3例未做鉬靶檢測。

1.2 方法 標(biāo)本均以10%中性福爾馬林固定，常規(guī)組織處理，石蠟包埋，常規(guī)HE制片和染色。由兩位資深的病理醫(yī)師根據(jù)Rosen’s分級方法進(jìn)行分級（表1）。免疫組化采用EnVision兩步法，所用抗體均購自Dako公司。

表1 依據(jù)Rosen’s 方法進(jìn)行組織學(xué)分級

2 結(jié) 果

2.1 肉眼觀察 例1：送檢不整形組織三塊，2.0cm× 0.9cm×0.4cm，1.9cm×0.7cm×0.3cm，0.9cm× 0.6cm×0.3cm，切面淡黃色，夾有少量灰紅色，質(zhì)地軟，無包膜，肉眼腫塊不明顯。例2：送檢腫物大小約4.0cm×3.0cm×1.8cm，無包膜，與周圍乳腺組織分界不清，切面灰白，灰紅，囊實性，部分區(qū)域呈蜂窩狀，其間見血凝塊。例3：送檢腫塊大小12.0cm× 9.0cm×8.0cm，切面呈海綿狀，暗紅色，周界不清，流出較多暗紅色液體。例4：送檢灰黃組織大小3.5cm×3.0cm×0.7 cm，肉眼腫塊不明顯，切面暗紅灰黃色，界不清。

2.2 鏡檢 分化程度不同或不同發(fā)生部位的腫瘤組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)各異，4例患者病理診斷Ⅰ級2例，Ⅱ級2例。例1乳腺組織內(nèi)見成片的大小不等、相互溝通的血管腔，內(nèi)襯扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，部分內(nèi)皮細(xì)胞增生較活躍，核呈長梭形、多角形、圓形，核深染，輕度異型，包膜不清。例2乳腺組織內(nèi)見彌漫增生的異常血管向乳腺小葉內(nèi)及周圍脂肪組織內(nèi)浸潤性生長，血管管腔不一致，相互吻合，管壁薄，分化較好處與血管瘤相似，灶區(qū)內(nèi)皮細(xì)胞增生，呈乳頭狀，有異型，核分裂像可見。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移部位的鏡下形態(tài)與原發(fā)部位相似，其中發(fā)生于左腰及左腋下的細(xì)胞呈梭形、異型性明顯，易見核分裂像。例3乳腺小葉間質(zhì)及脂肪組織內(nèi)見彌漫增生相互吻合的血管管腔，大部分管腔被覆單層內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞輕度異型，見散在細(xì)胞豐富區(qū)和乳頭狀增生的內(nèi)皮細(xì)胞突入血管腔，中度異型，核染色質(zhì)深，核仁突出，可見核分裂。復(fù)發(fā)于左胸壁的與原發(fā)部位形態(tài)學(xué)相似。例4乳腺組織內(nèi)見相互吻合增生的血管管腔，內(nèi)皮細(xì)胞輕度異型，未見乳頭狀結(jié)構(gòu)，見個別核分裂像（見封三彩圖1～4）。

2.3 免疫組織化學(xué) 4例病例均表達(dá)CD31、CD34，3例病例表達(dá)F8。3例病例的ki－67增殖指數(shù)均＜10%，1例的ki－67增殖指數(shù)大約30%（見封三彩圖5～6）。

3 討 論

乳腺原發(fā)性血管肉瘤是發(fā)生于乳腺實質(zhì)的惡性血管腫瘤，起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，好發(fā)于20～50歲的年輕婦女，50%～70%的病例表現(xiàn)為無痛性生長迅速的腫塊，有時病例表現(xiàn)為皮膚增厚或水腫，青腫、皮疹等，以致臨床上誤診為炎癥或創(chuàng)傷。輔助檢查無特殊表現(xiàn)，大約19%～33%的病例不能被發(fā)現(xiàn)［2］。MPHS易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，易轉(zhuǎn)移到骨、肺、肝、腦、皮膚、對側(cè)乳腺等，很少轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。

MPHS病理組織形態(tài)多樣，肉眼觀腫塊無包膜、邊界不清、質(zhì)軟，切面通?；野谆壹t，有時呈海綿狀，伴囊性變，腔隙內(nèi)見血液或血凝塊。鏡下組織學(xué)上將MPHS分為高分化（Ⅰ級）、中分化（Ⅱ級）、低分化（Ⅲ級），本文4例患者中，Ⅰ級2例，Ⅱ級2例，一般表現(xiàn)為乳腺組織內(nèi)彌漫增生相互吻合的血管管腔，大部分管腔被覆單層內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞異型性不明顯，類似于海綿狀血管瘤；部分區(qū)域細(xì)胞異型性明顯、核深染、核仁明顯，可見核分裂像，有時呈乳頭狀增生突入管腔；少數(shù)情況下見實性區(qū)域，異型腫瘤細(xì)胞呈片成長，異型性顯著、核分裂像易見。由于其組織形態(tài)學(xué)變化多端，需與多種良惡性疾病進(jìn)行鑒別［3］。分化好時需與血管瘤、假血管瘤樣間質(zhì)增生、血管脂肪瘤等鑒別，有人認(rèn)為乳腺血管源性腫瘤應(yīng)首先考慮為血管肉瘤［4］。分化差時需與浸潤性乳腺癌、Kaposi肉瘤、化生性癌、一些轉(zhuǎn)移性癌等鑒別。CD31、CD34、F8等血管源性標(biāo)記物對血管肉瘤的診斷和鑒別診斷具有重要意義。

乳腺原發(fā)性血管肉瘤是侵襲性很強(qiáng)的腫瘤，易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，70%的患者死于該疾?。?］。腫瘤組織學(xué)分級是提示預(yù)后的重要因素，研究顯示高分化（grade I）腫瘤5年無病生存率為76%，低分化（gradeⅢ）腫瘤5年無病生存率為15%［5］。本文中例1患者隨訪9年、例2患者隨訪2年均無復(fù)發(fā)。目前，乳腺區(qū)段切除或乳腺單純切除，組織學(xué)上切緣陰性是處理的主要方法。但是，由于該腫瘤呈浸潤性生長，乳腺切除標(biāo)本很多切緣是陽性的，導(dǎo)致該腫瘤的高復(fù)發(fā)率。本文4例病例中，例3于6個月后復(fù)發(fā)，例2多次復(fù)發(fā)并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)可能是由于切緣陽性、血道轉(zhuǎn)移，切緣的判斷一定要充分廣泛取材。

目前認(rèn)為放化療對血管肉瘤的治療效果不理想，但是有學(xué)者報道化療對于高級別的和轉(zhuǎn)移的MPHS有效［6］。術(shù)后是否輔以放化療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文4例患者術(shù)后均未進(jìn)行放化療，但是1例復(fù)發(fā)、1例多次復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移。雖然目前的主要治療方法是手術(shù)治療，但是難以保證切緣陰性，術(shù)前診斷例如粗針穿刺、冰凍檢查確診有很大的難度。當(dāng)術(shù)后病理確診為血管肉瘤時，患者需要進(jìn)一步擴(kuò)大切除，術(shù)后是否需要放化療，以減少復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，有待隨機(jī)臨床實驗進(jìn)一步探討研究。

總之，乳腺血管肉瘤少見，Ⅱ級以上的患者預(yù)后差，在日常工作對乳腺血管源性的腫瘤應(yīng)給與高度的重視，尤其現(xiàn)在乳腺粗針穿刺的普及及應(yīng)用，很容易誤診或漏診。對于乳腺血管肉瘤一定要充分廣泛取材，由于其組織形態(tài)學(xué)多樣，要做充分的工作去診斷與鑒別診斷。目前，乳腺區(qū)段或單純性切除是公認(rèn)的有效治療方法，放化療的作用有待進(jìn)一步探討。

［1］Adem C，Reynolds C，Ingle J N，et al．Primary breast sarcoma：clinicopathologic series from the Mayo Clinic and review of theliterature．Br J Cancer，2004，91：237

［2］Haroon S，F(xiàn)aridi N，Lodhi F R．Primary angiosarcoma of breast．J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（5）：356

［3］劉紅，趙晶，范宇，等．乳腺原發(fā)性血管肉瘤的臨床及病理學(xué)特征．中華臨床病理學(xué)雜志，2006，35（10）：598

［4］劉紅，趙晶，付麗，等．乳腺原發(fā)性血管肉瘤的診斷治療進(jìn)展．中國腫瘤臨床，2006，33（15）：897

［5］Glazebrook K N，Magut M J，Reynolds C．Angiosarcoma of the breast．AJR Am J Roentgenol，2008，190：533

［6］Sher T，Hennessy B T，Valero V，et al．Primary angiosarcomas of the breast．Cancer 2007，110（1）：173