周留林，楊紀實，印慧琴，錢麗華（揚州大學附屬泰興醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇225400）

宮頸妊娠10例診治分析

周留林，楊紀實，印慧琴，錢麗華
（揚州大學附屬泰興醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇225400）

目的：探討宮頸妊娠的診斷和治療方法。方法：回顧性分析10例宮頸妊娠病例的臨床特點、診斷和治療效果。結(jié)果：1例直接采用B超監(jiān)護下清宮術(shù)；9例行經(jīng)導管行雙側(cè)子宮動脈栓塞并局部加MTX化療，B超監(jiān)護下宮頸妊娠搔刮術(shù)。其中，2例經(jīng)導管行雙側(cè)子宮動脈栓塞并局部加MTX化療后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛；1例行雙側(cè)子宮動脈栓塞后失敗后于當日行全子宮切除。10例患者均痊愈出院。結(jié)論：宮頸妊娠治療方法的選擇應個體化，對于血清βhCG水平低、出血不多的患者，在備血的情況下可選擇直接宮頸妊娠搔刮術(shù)；對于血清β-hCG水平高，診斷宮頸妊娠明確的患者，經(jīng)導管行雙側(cè)子宮動脈栓塞并局部加MTX化療聯(lián)合清宮術(shù)可作為宮頸妊娠的首選；對于保守治療失敗的患者，為搶救生命，行全子宮切除。

宮頸妊娠；子宮動脈栓塞；搔刮術(shù)

受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育稱為宮頸妊娠，極為罕見，發(fā)病率為1/18 000[1]，近年來發(fā)生率呈上升趨勢[2]。由于宮頸妊娠的早期臨床表現(xiàn)無明顯特異性，因而發(fā)病前不易明確診斷，易誤診為難免流產(chǎn)，清宮時容易發(fā)生難以控制的大出血。如果處理不恰當或搶救不得力，常致使患者喪失生育能力，甚至危及生命。因此早期明確診斷，確當治療顯得尤其重要。我院婦產(chǎn)科2011年1月—2014年7月收治宮頸妊娠患者10例，現(xiàn)就其臨床資料進行回顧性分析，探討宮頸妊娠的診斷和治療方法，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 宮頸妊娠患者10例，年齡24～43歲，平均32.38歲；孕產(chǎn)次2～5次，平均3次；既往有人工流產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均1.75次，有剖宮產(chǎn)史3例。臨床表現(xiàn)∶均有40～67天的停經(jīng)史和不同程度陰道流血史，出血量150～2 000 mL。其中發(fā)生失血性休克3例，停經(jīng)后外院人工流產(chǎn)時出現(xiàn)大量陰道流血致休克2例，停經(jīng)后人工流產(chǎn)時出現(xiàn)大量陰道流血致休克1例。有間歇性下腹痛1例。婦科檢查∶子宮正常大小或稍微增大8例；宮頸膨大、宮頸外口松弛9例；宮頸均有紫蘭著色，3例宮頸外口可見大量血塊或組織物堵塞。

1.2 輔助檢查 10例患者血 β-HCG 114.40～24 312.00m IU/mL，均升高（正常值<5m IU/mL）。住院前門診B超示宮頸妊娠7例，其中有剖宮產(chǎn)史3例。超聲圖像∶宮頸內(nèi)見孕囊回聲，囊內(nèi)可見卵黃囊形態(tài)，示宮頸妊娠可能，孕囊中有胚芽組織及心管搏動僅1例。住院前門診B超示宮腔近下段異?；芈暎瑡D科檢查宮頸膨大，宮頸外口松弛1例。停經(jīng)后外院人工流產(chǎn)時出現(xiàn)大量陰道流血2例，急診至我院，住院后復查B超，超聲圖像∶宮頸內(nèi)見異常回聲團。

1.3 治療方法 （1）B超監(jiān)護下行宮頸妊娠搔刮術(shù)∶陰道流血不多1例，血β-HCG114.40 m IU/mL，入院后完善各項檢查，予備血，在B超監(jiān)護下行宮頸妊娠搔刮術(shù)。具體手術(shù)方式見婦產(chǎn)科手術(shù)學[3]。（2）雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合術(shù)后清宮術(shù)∶入院后完善各項檢查，8例經(jīng)導管行雙側(cè)子宮動脈栓塞且各加MTX化療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)于腹股溝區(qū)消毒鋪巾，碳酸利多卡因行局部麻醉。采用Seldinger技術(shù)刺入右側(cè)股動脈，置入5F動脈鞘管。5FCobra導管在超滑導絲的配合下，分別行超選擇性雙側(cè)子宮動脈造影，了解雙側(cè)子宮動脈的供血情況，分析胚胎的主要供血動脈情況。將MTX 2mg/kg溶解于100mL生理鹽水中，并以微量泵20min內(nèi)泵入患者雙側(cè)子宮動脈。注藥結(jié)束后均以直徑1mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，栓塞程度以動脈主干呈殘根狀為適宜。術(shù)后患者的右下肢需制動6小時，并監(jiān)測患者右下肢足背動脈的搏動情況。囑咐患者在病床上自主活動右側(cè)踝關(guān)節(jié)，家屬適當按摩患者右下肢肌肉，以預防下肢深靜脈血栓形成。治療過程中，嚴密觀察不良反應發(fā)生情況，及時進行補救治療。術(shù)后第

3天在B超監(jiān)護下行搔刮術(shù)。（3）全宮切除術(shù)∶經(jīng)導管行雙側(cè)子宮動脈栓塞1例，并各加MTX化療仍陰道大量流血，與家屬商量后行全宮切除術(shù)，具體手術(shù)方式見婦產(chǎn)科手術(shù)學[3]。所有患者都給予抗生素以預防感染，并且定期復查肝功能及血常規(guī)了解病情。

2 結(jié) 果

所有患者均痊愈出院，無死亡病例。直接B超監(jiān)護下清宮者術(shù)后抗感染治療1例，術(shù)后2天痊愈出院，住院時間4天。術(shù)后病理報告∶宮頸管內(nèi)變性絨毛及血塊。雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)8例患者，治療后血β-HCG迅速下降，清宮時陰道出血少。術(shù)后病理報告∶宮頸管內(nèi)變性絨毛及血塊。輸紅細胞懸液（600～1 200mL）4例，平均輸紅細胞懸液500 mL，住院時間為9～11天，平均住院時間10天。經(jīng)導管行雙側(cè)子宮動脈栓塞，局部加MTX化療后2例出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，給予對癥處理后癥狀緩解。經(jīng)導管行雙側(cè)子宮動脈栓塞并各加MTX化療失敗后行全宮切除術(shù)1例，術(shù)中剖視宮頸及子宮標本，見宮頸管壁非常菲薄，輸紅細胞懸液6.0u，血漿600mL，術(shù)后7天痊愈出院。10例患者術(shù)后均給予抗生素預防感染。除子宮切除病例外，其余病例術(shù)后1周復查B超均正常，出院后1～2個月月經(jīng)恢復來潮。

3 討 論

宮頸妊娠囊胚種植于宮頸管內(nèi)，組織學內(nèi)口水平以下，為異位妊娠中較為罕見的一種類型[4]。宮頸妊娠確切的發(fā)病原因目前還不清楚，有文獻報道[5]與以下原因有關(guān)∶（1）受精卵游走速度太快或發(fā)育緩慢，子宮內(nèi)膜纖毛運動亢進或子宮肌肉異常收縮。（2）子宮內(nèi)膜炎癥，刮宮術(shù)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)引起子宮內(nèi)膜病變，缺損、瘢痕或粘連，或?qū)m內(nèi)節(jié)育器干擾受精卵著床。（3）子宮畸形、發(fā)育不良、子宮肌瘤，引起子宮腔形狀改變及患者內(nèi)分泌失調(diào)。Pisarska等[6]認為宮頸妊娠獨有的高危因素是刮宮史，約占所有患者的70%。本組10例宮頸妊娠患者中，既往均有過人工流產(chǎn)史，流產(chǎn)次數(shù)1～4次，其中同時有剖宮產(chǎn)史3例，次數(shù)1～2次。因此，育齡婦女應注意避孕，以減少不必要的人工流產(chǎn)。

早期診斷對于宮頸妊娠的早期治療，避免發(fā)生危及生命的大出血特別重要。宮頸妊娠的診斷標準[1]∶（1）婦科檢查發(fā)現(xiàn)在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；（2）妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)；（3）分段診刮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物。由于宮頸妊娠臨床表現(xiàn)并不特異，其診斷一般依靠彩色多普勒超聲。Leeman等[7]總結(jié)宮頸妊娠診斷標準為∶宮腔空虛、宮頸管膨大、宮頸內(nèi)口下方可見胚胎或孕囊組織。本組資料顯示，住院前門診B超示宮頸妊娠7例，超聲圖像:宮頸內(nèi)見孕囊回聲，囊內(nèi)可見卵黃囊，形態(tài)規(guī)則，示宮頸妊娠可能。孕囊中有胚芽組織及心管搏動僅1例。3例人工流產(chǎn)后陰道大量出血超聲圖像∶宮頸內(nèi)見異常回聲團。近年來磁共振成像在宮頸妊娠診斷中所起的作用也越來越得到關(guān)注，其可更好地評估宮頸形態(tài)及滋養(yǎng)細胞在宮頸肌層的種植情況[8]，有望得到更多的應用。雖然血β-HCG水平升高不能作為診斷宮頸妊娠的特異性指標，但是對于宮頸妊娠來講，血β-HCG明顯升高通常表明胚胎血供豐富、活性強，預示著治療過程中出血的風險明顯升高，因而可以用來指導臨床治療方案。

一旦確診宮頸妊娠應積極處理，盡快終止妊娠，避免發(fā)生致命性大出血。以往宮頸妊娠患者因為刮宮術(shù)中，陰道出血洶涌而以切除子宮作為主要的治療方法。此種方法雖有效、迅速，住院時間短，但可以導致手術(shù)創(chuàng)傷及患者術(shù)后生育能力喪失。目前僅僅用于無保留生育功能要求的年長者，或保守治療失敗而搶救患者生命者。全身或局部用藥殺死胚胎、降低絨毛的活性，等待胚胎組織經(jīng)陰道自然排出進而避免手術(shù)操作。全身或局部注射MTX這種方案胚胎自然排出時間長，且有可能合并陰道大量出血、妊娠物殘留等并發(fā)癥，目前已不作為首選治療方案。采用搔刮法取出胚胎，為減少圍手術(shù)期陰道出血，可配合子宮動脈栓塞、殺胚藥物使用、局部壓迫填塞、宮頸環(huán)扎或髂內(nèi)動脈結(jié)扎等方法。此方案雖然有一定手術(shù)操作，但妊娠組織取出后觀察周期短，陰道大出血發(fā)生率降低。子宮動脈栓塞可有效阻斷子宮頸血流，降低胚胎組織的活性，對于治療宮頸妊娠有雙重作用。因此對于要求保留生育功能，尤其是已發(fā)生陰道大出血者，子宮動脈栓塞安全有效、止血迅速，可作為治療宮頸妊娠的首選方法。本組1例術(shù)前陰道流血不多，直接行搔刮術(shù)，手術(shù)順利術(shù)中出血不多。其余9例均實施雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)，并各加MTX化療，術(shù)后3天在B超監(jiān)護下再行吸刮宮頸管手術(shù)，獲得成功8例。失敗1例于當天因反復陰道多量流血，行全子宮切除，術(shù)后剖視標本，見宮頸管壁菲薄，術(shù)后7天痊愈出院。

因此對于宮頸妊娠患者，治療方法的選擇應個體化，對于血清β-hCG水平低的患者在備血的情況下，可選擇直接清宮。對于血清β-hCG水平高，宮頸妊娠確診斷者，經(jīng)導管行雙側(cè)子宮動脈栓塞并局部加MTX化療、聯(lián)合清宮術(shù)可作為宮頸妊娠的首選。對于保守治療失敗、需搶救生命的患者，及時切除全子宮，仍然不失為治療宮頸妊娠的強有力措施。

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1006-2440（2014）05-0497-03