陳賽華，沈 飚，許廣照，黃向華，張春榮，樊懌輝，謝鵬飛（南通市腫瘤醫(yī)院胸外科，江蘇226361）

食管癌、賁門癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期處理體會(huì)

陳賽華，沈 飚，許廣照，黃向華，張春榮，樊懌輝，謝鵬飛
（南通市腫瘤醫(yī)院胸外科，江蘇226361）

目的：探討合并糖尿病的食管癌、賁門癌患者圍手術(shù)期的處理方法。方法：回顧性分析40例食管癌、賁門癌合并糖尿病患者的手術(shù)方式，及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血糖控制方法。結(jié)果：40例食管癌、賁門癌患者均為2型糖尿病，術(shù)前空腹血糖7.8～15.3mmol/L；均手術(shù)切除，術(shù)后并發(fā)切口感染1例（2.5%）、心律失常3例（7.5%）、肺部感染1例（2.5%）、低血糖1例（2.5%）、電解質(zhì)紊亂3例（7.5%）、低蛋白血癥29例（72.5%），經(jīng)積極治療所有患者均治愈。結(jié)論：食管癌、賁門癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期嚴(yán)格監(jiān)測和控制血糖,手術(shù)治療比較安全。

糖尿病；食管癌；賁門癌；圍手術(shù)期

糖尿病是食管癌、賁門癌患者常見合并癥之一。由于糖尿病所引起的長期慢性損害，患者免疫功能下降、體質(zhì)較差，組織抗感染能力及愈合能力下降，并且常伴有心腦血管疾病，因此糖尿病被認(rèn)為是外科手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一。我院2008年1月—2013 年12月對(duì)40例食管癌、賁門癌合并糖尿病患者，經(jīng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測、嚴(yán)格控制血糖，手術(shù)切除腫瘤后全部如期愈合出院，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 食管癌、賁門癌40例中男25例，女15例，年齡39～73歲，平均62歲。術(shù)前行纖維胃鏡及病理學(xué)檢查確診:食管鱗狀細(xì)胞癌30例，賁門腺癌10例。其中食管胸上段癌2例，食管胸中段癌17例，食管胸下段癌11例，賁門癌10例。腫瘤TNM分期∶Ⅱa期16例，Ⅱb期3例，Ⅲ期21例。入院時(shí)患者空腹血糖7.8～15.3mmol/L，尿糖（-）12例，（+）20例，（++）8例。按照WHO1999年推薦的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)，40例患者均診斷為2型糖尿病，入院前確診36例，其中口服降糖藥30例，注射胰島素6例，4例為術(shù)前檢查中確診。1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)∶（1）具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L；（2）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿?。唬?）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖11.1mmol/L者可以確診為糖尿病。術(shù)前伴有原發(fā)性高血壓9例，冠心病1例，慢性支氣管炎肺氣腫2例。

1.2 方法 40例均行全麻下經(jīng)左胸食管癌、賁門癌切除，主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)28例、主動(dòng)脈弓下食管胃吻合術(shù)10例，以及右胸上腹二切口食管胃吻合術(shù)2例。

2 結(jié) 果

40例食管癌、賁門癌均手術(shù)切除，順利平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。術(shù)后并發(fā)切口感染1例（2.5%）、心律失常3例（7.5%）、肺部感染1例（2.5%）、低血糖1例（2.5%）、電解質(zhì)紊亂3例（7.5%）、低蛋白血癥29例（72.5%），經(jīng)積極治療所有患者均治愈。未出現(xiàn)酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、低血糖性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

手術(shù)是食管癌、賁門癌的主要治療方法。約2%的食管癌患者合并糖尿病，其手術(shù)病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率較非糖尿病者高5倍左右[1]。一方面因?yàn)樘悄虿∈侨泶x性疾病，影響患者的免疫、微循環(huán)以及傷口愈合等；另一方面因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，還有術(shù)后早期禁食期間營養(yǎng)維持，會(huì)使血糖的控制更為困難[2-3]。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前除一般常規(guī)檢查外，應(yīng)常規(guī)查空腹血糖，評(píng)估患者的心、肺功能。本組有4例是在術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。術(shù)前調(diào)節(jié)飲食，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受能力?；颊呷朐汉蠹磳㈤L效胰島素或口服降糖藥改為胰島素皮下注射，三餐前用短效

胰島素，在清晨空腹、三餐前、夜睡前各測血糖1次，將血糖控制在6.0～9.0mmmol/L，尿糖（±）為宜。清晨空腹血糖若高于10mmol/L，晚上10點(diǎn)加用中效胰島素，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，患者一般入院后都告誡禁煙處理，如有其他合并癥，則予相應(yīng)對(duì)癥支持處理。術(shù)前血糖控制標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)前血糖控制在6.8～10.0mmol/L，尿糖（±），這種輕度的血糖增高不致因胰島素過少而發(fā)生酮中毒，更不會(huì)因胰島素過高而發(fā)生難以處理的低血糖，值得注意的是更應(yīng)注重低血糖的發(fā)生。術(shù)前半小時(shí)使用抗生素。

3.2 術(shù)中處理 由于開胸手術(shù)的時(shí)間較長，乙醚、氯乙烷、環(huán)丙烷的麻醉藥物有升高血糖的作用[4]，本組麻醉選用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨麻醉劑[5-7]，對(duì)血糖影響小、患者易清醒。同時(shí)胸部手術(shù)使生長激素、胰高血糖素的水平升高[8-9]，引起血糖及代謝增高。術(shù)中常規(guī)使用兩條靜脈通路，一條輸注5%葡萄糖500mL，胰島素與糖的比例為1∶2，另一條輸注其他液體。術(shù)中對(duì)血糖進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，1次/0.5h，并根據(jù)術(shù)中血糖和尿糖水平，對(duì)胰島素用量進(jìn)行調(diào)整。如果需要，可給予葡萄糖鹽水，避免發(fā)生低血糖，使患者的血糖濃度維持在8～11mmol/L，尿糖（±-+）為佳。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中嚴(yán)格按照無菌操作，盡量避免污染。

3.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者血糖控制在10.0mmol/L以下，輸入葡萄糖溶液按葡萄糖:胰島素2g∶1u輸注，1次/4h監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖檢測值，適量胰島素皮下注射。一般患者q4h或者q6h監(jiān)測血糖，血糖波動(dòng)明顯的患者應(yīng)qh或者q2h監(jiān)測血糖。頑固性高血糖患者在術(shù)后48h內(nèi)，按術(shù)前每日應(yīng)用的胰島素總量，24h經(jīng)微量輸液泵勻速注入，維持血糖平穩(wěn)。術(shù)后第1天監(jiān)測血糖1次/1h，術(shù)后第3天，1次/2h，術(shù)后第5天，1次/4～6h。術(shù)后第6天，上消化道造影無異常后拔除胃管，開始進(jìn)食流質(zhì)，改皮下注射胰島素，定時(shí)監(jiān)測血糖4次/d，q6h，使血糖<10.0mmol/L。避免持續(xù)高血糖和低血糖反應(yīng)，防止酮癥酸中毒及高滲性非酮癥性昏迷。每日補(bǔ)充葡萄糖150～250g，以滿足腦組織對(duì)葡萄糖的需求.術(shù)后補(bǔ)液使用5%的葡萄糖水，盡量避免使用10%的葡萄糖水。根據(jù)血糖結(jié)果，調(diào)整胰島素用量。由于長期的糖尿病病史，以及消化道腫瘤病史，患者的營養(yǎng)狀況較差，術(shù)后常規(guī)給予白蛋白、脂肪乳、氨基酸，加強(qiáng)抗生素的治療[10]，同時(shí)注意電解質(zhì)的平衡，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)消化道功能的及早恢復(fù)。

綜上所述，糖尿病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，但并不是手術(shù)禁忌。只要嚴(yán)格控制患者的圍手術(shù)期血糖濃度，充分做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的準(zhǔn)備，亦可以安全的耐受手術(shù)。

[1]周乃康，崔忠厚，王芳澤.胸外科疾病病案分析［M］.北京∶科學(xué)出版社，2006∶118-125.

[2]趙長明，孫小康，郭向東，等.食管癌賁門癌合并糖尿病的外科治療［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28（3）∶298-299.

[3]林雨冬，王明元，吳德柱，等.食管癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期處理［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2004，9（2）∶134-135.

[4]金哲.48例食管癌合并糖尿病的圍手術(shù)期處理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（13）∶190-191.

[5]Kruger D.Neo-intimal hyperplasia,diabetes and endovascular injury［J］.Cardiovascular journal of Africa，2012，23（9）∶507-511.

[6]Jarnert C，Kalani M，Rydén L，et al.Strict glycaemic control improves skin microcirculation in patients with type 2 diabetes∶a report from the Diabetes mellitus And Diastolic Dysfunction（DADD）study［J］.Diab Vasc Dis Res，2012，9 （4）∶287-295.

[7]Zhang Y，Ning G，Handelsman Y，et al.Gut hormones and the brain［J］.JDiabetes，2010，2（3）∶138-145.

[8]Scott RA，Lagou V，Welch RP，et al.Large-scale association analyses identify new loci influencing glycemic traits and provide insight into the underlying biological pathways［J］. NatGenet，2012，44（9）∶991-1005.

[9]Liu C，Li H，Qi L，et al.variants in GLIS3 and GRY2 are associated with type 2 diabetes and impaired fasting glucose in Chinese Hans［J］.PLoSOne，2011,6（6）∶e21464.

[10]解小宏，沈健.抗生素在糖尿病病人外科圍手術(shù)期的合理應(yīng)用［J］.中國抗生素雜志，2001，26（4）∶311-312.

R587.1

B

2014-07-15

1006-2440（2014）05-0482-02