周 霞綜述，謝陽桂審校

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，江蘇226001）

超聲彈性成像技術(shù)在子宮病變的應(yīng)用現(xiàn)況

周 霞綜述，謝陽桂審校

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，江蘇226001）

超聲彈性成像技術(shù)從出現(xiàn)至今已有20多年，可提供病灶的相對硬度信息，目前主要用于輔助良惡性腫塊的鑒別診斷，但在子宮病變的應(yīng)用并不多見。臨床研究發(fā)現(xiàn)彈性成像技術(shù)鑒別診斷宮頸病變良惡性的準(zhǔn)確性高于彩色多普勒超聲檢查。彈性成像技術(shù)可為子宮病變的診斷及鑒別診斷提供更多有價(jià)值的信息。

宮頸癌前病變；原位癌；子宮肌瘤；彈性成像技術(shù)

彈性成像（Elasticity Imaging，EI）技術(shù)自1991年由Ophir等[1]提出后，經(jīng)過20多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)超聲成像研究的熱點(diǎn)。組織的病理變化往往伴隨組織硬度的改變，不同組織結(jié)構(gòu)以及相同組織結(jié)構(gòu)在不同病理狀態(tài)下彈性不同。彈性成像技術(shù)可以顯示組織彈性，反映組織的軟硬程度，讓診斷結(jié)果更加客觀化。彈性成像術(shù)為臨床的進(jìn)一步治療提供依據(jù)，彌補(bǔ)了現(xiàn)有醫(yī)學(xué)成像模態(tài)的不足，是常規(guī)超聲顯像方式的重要補(bǔ)充。在臨床廣泛應(yīng)用于乳腺、前列腺、甲狀腺、淺表軟組織及淋巴結(jié)的良惡性鑒別[2-6]等，具有重要的臨床價(jià)值及廣闊的應(yīng)用前景。

1 實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)（real-time tissue elastography，RTE）

RTE的基本原理：手動(dòng)給予組織較輕的壓縮力，組織將產(chǎn)生形變，利用設(shè)備自帶的數(shù)字信號或圖像處理技術(shù)，收集操作時(shí)間段內(nèi)的所有信號片段，對壓迫前后反射的回波信號進(jìn)行分析。估計(jì)組織內(nèi)部的位移變化，計(jì)算出變形程度，以紅、藍(lán)、綠3色編碼，將受壓前后回聲信號移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，可反映組織的相對硬度[7]。紅色說明組織受壓后位移變化大，質(zhì)地較軟；藍(lán)色說明組織受壓后位移變化小，質(zhì)地較硬；綠色則提示組織受壓后位移變化適中，質(zhì)地中等。

超聲彈性圖像經(jīng)彩色編碼后，利用儀器自帶軟件選擇質(zhì)量較好的彈性圖進(jìn)行評分，彈性圖評分標(biāo)準(zhǔn)主要參照筑波評分系統(tǒng)[8]。彈性圖分為1~5分：1分表示病灶整體發(fā)生形變；2分表示病灶大部分發(fā)生形變，小部分區(qū)域質(zhì)地較硬未發(fā)生形變；3分表示病灶周邊發(fā)生形變，而中心未變形；4分表示整個(gè)病灶質(zhì)地較硬，未發(fā)生形變；5分表示病灶及其周邊組織質(zhì)地較硬，均未發(fā)生形變。目前國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的參考標(biāo)準(zhǔn)為羅葆明等改良5分法[9]，1分：病灶整體或大部分顯示為綠色；2分：病灶中心顯示為藍(lán)色，周邊為綠色；3分：病灶內(nèi)部顯示為藍(lán)綠相間，二者所占比例相近；4分：病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分：病灶及其周圍組織均表現(xiàn)為藍(lán)色，內(nèi)部伴或不伴有綠色。

彈性成像技術(shù)可用于良惡性病變的鑒別診斷[10]，在臨床廣泛應(yīng)用于乳腺及甲狀腺等。當(dāng)病灶彈性圖評分≥3分，則考慮病變?yōu)閻盒钥赡?；?dāng)病灶彈性圖評分≤2分時(shí)，則提示病灶為良性。因?yàn)镽TE屬于壓縮彈性成像技術(shù)，不能定義外部施加壓縮力的強(qiáng)度，所以只能提供定性而非定量信息。為了減少檢查者評估良惡性病灶的不一致性，提出了應(yīng)變率或應(yīng)變率比值（Strain rate Ratio，SR）[11-12]，SR=病灶毗鄰區(qū)域組織的平均應(yīng)變/病灶的平均應(yīng)變。SR較為客觀的反映組織的相對硬度，一些研究發(fā)現(xiàn)惡性病灶的SR明顯高于良性病灶[13]。

2 聲輻射力脈沖彈性成像 （acoustic radiation force impulse，ARFI）

由脈沖產(chǎn)生的聲輻射力是ARFI技術(shù)的基礎(chǔ)。ARFI有2種成像方法：一種定性方法—聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）技術(shù)，以縱向位移為基礎(chǔ)，即應(yīng)變成像通過應(yīng)用高強(qiáng)度短脈沖，使組織產(chǎn)生形變生成表示組織相對硬度的靜態(tài)圖像（彈性圖）。彈性圖以黑白灰階的亮度表示組織的相對硬度，白色明亮區(qū)域代表質(zhì)軟組織，深色區(qū)域代表質(zhì)硬組織。與超聲圖像相比，惡性腫瘤在彈性圖上的

測量直徑更大，并且在灰階圖像上顯示的顏色較深[14]。另一種為定量方法—聲觸診組織定量（virtual touch tissue quantification，VTQ）技術(shù)，使用聲脈沖聚焦感興趣區(qū),產(chǎn)生壓縮波在組織內(nèi)橫向傳播使組織變形。在主脈沖后方可以尾隨幾個(gè)脈沖分布于周圍組織，用于計(jì)算壓力波的傳播速度即剪切波速度（shear wave velocity，SWV）。SWV與被檢測組織的彈性特征成正相關(guān)，組織越硬，剪切波的傳播速度越快。這項(xiàng)技術(shù)重復(fù)性高，操作者之間及內(nèi)部的變異較小。剪切波速度的評估，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)彈性成像技術(shù)在良惡性腫塊鑒別中的應(yīng)用[15]。Chamming等[16]研究顯示剪切波的速度與腫瘤的病理相關(guān)。不同硬度的彈性體在相同外力作用下的形變程度有所不同，如組織彈性越好，順應(yīng)力越強(qiáng)，剪切波速度越大。反之組織彈性越差，順應(yīng)力越差，剪切波速度越小[17]。與RTE技術(shù)相比，ARFI技術(shù)無需檢查者的手動(dòng)壓迫，可通過探頭發(fā)射“沖擊脈沖”觸發(fā)組織位移，顯示并量化組織硬度?？蔀榕R床提供量化指標(biāo)，避免診斷過程中主觀因素的干擾。成功克服了RTE對深部組織無法有效施壓的局限性，使彈性成像的應(yīng)用領(lǐng)域擴(kuò)展至位置較深或表面有遮擋的臟器，如腎臟、肝臟、脾臟、胰腺等[18]。

3 彈性成像技術(shù)在子宮的應(yīng)用

常規(guī)經(jīng)陰道超聲是檢查子宮的重要影像學(xué)方法，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示子宮的病變，但該種檢查方法有以下不足：（1）因?yàn)榧×龅穆曀p，其尺寸、體積及數(shù)目常常在手術(shù)或栓塞介入治療前被低估。（2）當(dāng)增益較低時(shí)，子宮后壁的肌瘤較難顯示。（3）當(dāng)增益較高時(shí)，回聲出現(xiàn)在子宮或肌瘤內(nèi)，使肌瘤的圖像變得模糊。彈性成像技術(shù)可實(shí)時(shí)雙幅顯示常規(guī)二維超聲圖像及彈性圖，清晰描繪肌瘤的邊界?？朔鹘y(tǒng)超聲的不足，操作容易且價(jià)格便宜。與二維超聲圖像相比，能夠更準(zhǔn)確的評估肌瘤的尺寸、體積、輪廓以及肌瘤的質(zhì)地，為臨床診斷及治療提供更多有用的信息[19]。

Hobson等[20]將肌瘤的應(yīng)變率比值與子宮內(nèi)膜息肉的應(yīng)變率比值進(jìn)行對比，結(jié)果顯示肌瘤的平均應(yīng)變率比值>1，而子宮內(nèi)膜息肉的平均應(yīng)變率比值<1。提示子宮肌瘤的質(zhì)地較子宮內(nèi)膜息肉硬，彈性成像技術(shù)有利于鑒別診斷子宮肌瘤與子宮內(nèi)膜息肉。國內(nèi)曹麗等[21]對子宮肌瘤113例患者的117枚子宮肌層結(jié)節(jié)行常規(guī)超聲和彈性成像檢查，同時(shí)測量子宮肌層結(jié)節(jié)與周圍正常肌層的應(yīng)變率比值（SR），對照病理結(jié)果回顧分析子宮肌瘤彈性成像的特點(diǎn)。非變性子宮肌瘤98枚的SR值均數(shù)為1.71±0.29，變性子宮肌瘤19枚的SR值均數(shù)為0.95±0.36，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無論非變性子宮肌瘤還是變性的子宮肌瘤的阻力指數(shù)（resitance index,RI）均與SR值呈正相關(guān)。結(jié)果顯示彈性成像技術(shù)能反映子宮肌瘤的硬度信息及血供情況，可以協(xié)助診斷子宮肌瘤。金慧佩等[22]利用ARFI技術(shù)對HIFU治療子宮肌瘤的療效進(jìn)行評價(jià)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測子宮肌瘤硬度的變化。結(jié)果顯示治療前完全滅活組和殘存組的肌瘤ARFI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后完全滅活組的肌瘤ARFI值高于殘存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Thomas等[23]對113例患者（24例伴宮頸病變）行經(jīng)陰道灰階超聲及實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查，發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)可用于鑒別正常宮頸組織與惡性宮頸病變，但對于診斷宮頸癌前病變及原位癌無明顯幫助，且宮頸組織的硬度并不隨年齡的增長而增加。劉彥英等[24]對宮頸癌78例患者術(shù)前行經(jīng)陰道灰階超聲及彈性成像檢查（以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)），發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道彈性成像是灰階超聲的良好補(bǔ)充，兩者聯(lián)合可大幅提高宮頸癌診斷準(zhǔn)確率。魯蓉等[25]對116個(gè)宮頸病灶術(shù)前行彈性成像及彩色多普勒超聲檢查，并以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，對比分析二者鑒別診斷宮頸病灶良惡性的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)彈性成像技術(shù)準(zhǔn)確性高于彩色多普勒超聲檢查。劉艷等[26]將彈性評分≥3分作為宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對宮頸癌50例患者進(jìn)行彈性成像檢查，并對病灶進(jìn)行評分。根據(jù)病灶最大直徑將腫塊分為3組：d<20mm、20≤d<40mm、d≥40mm，分別比較各組間彈性評分的差別。并根據(jù)病灶位置將其分為內(nèi)生型及外生型，比較兩組彈性評分的差別。結(jié)果顯示不同大小及不同位置的病灶彈性評分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），宮頸癌的大小及位置對彈性評分的結(jié)果有一定影響。

彈性成像技術(shù)作為常規(guī)超聲檢查方法的重要補(bǔ)充，能夠顯示及量化病灶的硬度，提供協(xié)助臨床診斷的重要信息，使患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷及治療。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，彈性成像技術(shù)在婦科領(lǐng)域?qū)碛懈鼮閺V闊的應(yīng)用前景。

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2013-11-27

1006-2440（2014）01-0042-03