殷一飛 綜述，謝陽桂 審校

（南通大學附屬醫(yī)院超聲科，江蘇226001）

·綜 述·

超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切治療乳腺良性腫塊的應(yīng)用現(xiàn)狀

殷一飛 綜述，謝陽桂 審校

（南通大學附屬醫(yī)院超聲科，江蘇226001）

乳腺腫塊是一類嚴重威脅女性健康的重要疾病。麥默通(Mammotome，MMT)作為一種微創(chuàng)外科手術(shù)的方法，已成為乳房良性腫塊診療一體化的最新治療系統(tǒng)。選擇超聲診斷為乳腺實質(zhì)性腫塊的女性患者，在超聲監(jiān)測引導下行MMT微創(chuàng)旋切術(shù)，利用真空輔助吸出病灶組織至體外。整個穿刺過程在實時超聲監(jiān)測下實行，以提高精準性，避免盲目操作。尤其對乳腺不可觸及的隱匿性病灶，應(yīng)用MMT手術(shù)有利于早期乳腺癌的診斷。操作者與超聲醫(yī)師的技術(shù)要求相對較高，必須密切配合才能避免或減少損失，術(shù)后血腫是最常見并發(fā)癥。MMT微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性實質(zhì)性腫塊能達到最佳的診療效果，為女性乳腺良性實質(zhì)性腫塊開辟了一條新的治療途徑。

乳腺腫塊；超聲診斷；引導穿刺；麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)

隨著人們生活水平及女性自我保健意識的提高，乳腺腫塊，尤其是乳腺良性腫塊被越來越多的檢出。既往乳腺良性疾病如多發(fā)性纖維腺瘤需要手術(shù)切除，乳房表面會留下瘢痕影響美觀，甚至造成乳房術(shù)后變形[1]，對患者尤其是未婚女性造成了心理創(chuàng)傷。而良性腫瘤又好發(fā)于年輕女性，傳統(tǒng)手術(shù)已經(jīng)不能滿足廣大年輕女性的要求，因此麥默通微創(chuàng)旋切治療技術(shù)應(yīng)運而生。

1 麥默通微創(chuàng)旋切治療的原理及操作方法

1.1 原理 麥默通（Mammotome，MMT)微創(chuàng)旋切治療系統(tǒng)，是1994年由美國Drs.Burbakn,Parker及Fogarty研制成功并應(yīng)用于臨床[2-4]。該系統(tǒng)由旋切刀和真空抽吸泵兩大裝置組成。旋切刀與核芯針活檢相似，由套管針構(gòu)成，兩者不同的是麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)輔以真空抽吸，而且套管針直徑較大。在超聲引導下定位成功后，旋切刀對腫物進行旋切的過程完全在套管內(nèi)進行，可以多次取組織直至需要量[5]，組織量是普通穿刺針的8倍[6]。由于旋切刀是套管針設(shè)計，在不退出外套針的情況下，通過內(nèi)套管的運動不接觸穿刺針道即可將切取的標本運出體外。并可行重復切割，使一次穿刺能切取多個標本，可達到與切除活檢相同的效果。MMT用于微小乳腺病變的切檢，具有定位準確、切除病灶完全、損傷少、出血少、恢復快的優(yōu)點。

1.2 方法

1.2.1 定位：患者取仰臥位，對病灶位于乳腺外上或外側(cè)緣者,可在患側(cè)背部墊一小枕。首先行超聲高頻探頭檢查病灶的部位，大小及數(shù)量。然后選擇合適的穿刺點,對于穿刺針進針點的選擇既要便于操作又要注意美觀。對多發(fā)病灶盡可能用一個切口，避免形成多處瘢痕[7]。

1.2.2 刀具的選擇：臨床工作中，根據(jù)腫塊的大小，確定相應(yīng)的刀槽。目前常用的刀具型號有14G、11G 和8G 3種。對于大而深的病灶，選用8G每次切割取樣量大，并且可以縮短手術(shù)時間。對于小而淺的病灶，選用14G或11G。對于腫塊較大且血供較豐富者選用8G旋切刀時，可在局麻時加入適量的鹽酸腎上腺素以防出血過多。

1.2.3 局麻鎮(zhèn)痛：為保證患者舒適無疼痛手術(shù)順利進行、要求將麻藥注射到病灶基底部及穿刺通道[8]。常規(guī)消毒鋪巾，將利多卡因從穿刺點開始由淺入深逐漸注射浸潤麻醉直達乳腺后間隙，腫物周圍要充分浸潤麻醉[9]。對于病灶距離皮膚太近者,還可在腫塊與皮膚之間注射麻藥使其分離,以減少術(shù)中負壓旋切誤損皮膚的可能[8]。

1.2.4 進針和旋切：在穿刺點切開皮膚3～4mm，將MMT穿刺針置于position模式。在超聲引導下插到腫塊深面基底部，探頭方向盡量與穿刺針方向保持一致，調(diào)整旋切刀頭，使其凹槽對準病灶。在Sample模式下對病灶行多次切割并隨時抽吸，超聲提示已經(jīng)切除完全后終止旋切。在position模式下拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋切口后，用彈性繃帶加壓包扎。

2 乳腺良性腫塊術(shù)前診斷與術(shù)中超聲引導監(jiān)視價值

MMT系統(tǒng)的應(yīng)用均需在超聲、三維鉬靶或核磁

引導下進行，其中以超聲引導最為常用[10-11]。因高頻超聲的結(jié)構(gòu)特征有清晰獲得腫瘤的大小，位置，內(nèi)部的，血供的優(yōu)勢。再結(jié)合其他新技術(shù)，如三維超聲[12-13]，因此應(yīng)用較廣泛。超聲引導下MMT微創(chuàng)旋切系統(tǒng)逐漸成為一種成熟、安全、準確、創(chuàng)傷小的技術(shù)，被認為是應(yīng)用于乳腺病微小病灶活檢診斷和治療的標準方法[14-15]。

2.1 超聲篩選的價值 術(shù)前應(yīng)用高頻彩超全方位多角度仔細掃查，確定腫塊數(shù)目、位置、大小、血彩等并在體表做好標記，結(jié)合超聲彈性技術(shù),參照BIAIDS-US分級，選2~3級患者，盡量排除惡性病變。2.2 術(shù)前精確定位 確定進針點及方向：單發(fā)腫塊通常選擇其長徑為入針方向。多發(fā)腫塊應(yīng)盡可能利用1個進針點兼顧多個腫塊。進針點應(yīng)盡量選在乳房邊緣隱蔽之處，以達美觀效果。

2.3 術(shù)中引導及監(jiān)視價值 （1）布入旋切刀原則：進針時應(yīng)保持進針方向與腫塊長軸即超聲探頭長軸一致，緩慢進針。當旋切針接近腫塊時適當調(diào)整方向穿入乳腺組織至腫塊深面，應(yīng)用“十字交叉法”精確定位。布入旋切刀原則為凹槽面超前，腫塊位于凹槽正前方，凹槽兩端包含整個腫塊。切割時應(yīng)保持針槽與腫塊始終處于同一聲束平面。（2）嚴防皮膚損傷：當乳腺腫塊位于腺體表面與皮膚貼近時，可在兩者之間注入生理鹽水，形成“隔離帶”，增加乳腺腫塊與皮膚距離，防止旋切術(shù)中切破皮膚。（3）術(shù)中固定腫塊：對于活動度大的腫塊術(shù)中固定腫塊，以免導致穿刺偏離、移位，影響旋切、取材的準確性。對于硬度較大的腫塊，負壓吸引不住時，超聲醫(yī)師可適當加壓探頭，將腫塊壓向針槽，以利于切除。旋切應(yīng)從腫塊最大切面開始，根據(jù)切割情況適時調(diào)整針槽方向，扇形旋轉(zhuǎn)，多次旋切。旋切范圍應(yīng)達“安全”邊界[12]，確保病灶及包膜完整切除，降低復發(fā)。

2.4 術(shù)中確定腫塊是否完整切除 退針后應(yīng)常規(guī)掃查原腫塊處，判斷腫塊是否完全切除。然而新鮮血塊與殘余腫塊的回聲相似，均為低回聲二者較難鑒別，此時可通過加壓探頭來鑒別。如果低回聲區(qū)可以壓扁，多為手術(shù)后出血，否則應(yīng)考慮為殘余腫塊[16]。有經(jīng)驗手術(shù)醫(yī)師也可通過觸診切窩邊緣及切下的組織條了解組織切除是否完全。

3 超聲引導下MMT微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 穿刺活檢 隨著高頻彩色多普勒技術(shù)的發(fā)展，乳腺腫塊的檢出率越來越高，尤其是臨床查體陰性的小腫塊。乳腺腫塊的組織學早期診斷主要依靠傳統(tǒng)手術(shù)切開活檢、細針穿刺細胞學檢查（fine-needle aspiration cytology,FNAC）和空心針活檢（core needle biopsy，CNB）[17]。傳統(tǒng)手術(shù)切開活檢，手術(shù)創(chuàng)傷大，切開范圍廣，定位較困難,且產(chǎn)生瘢痕影響乳房美觀。細針穿刺細胞學檢查和CNB由于標本量小，往往導致病理難以定性。MMT系統(tǒng)獲取的標本量大，組織完整性好，破損較小，為明確病理診斷提供了保證，提高了敏感度和準確度。國外研究表明超聲引導下MMT微創(chuàng)旋切系統(tǒng)與細針穿刺細胞學檢查相比有明顯優(yōu)勢[18]。Nakano S等[19]認為MMT是此類疾病的首選活檢方法。對于診斷為惡性腫瘤的患者，可以行進一步的保乳手術(shù)，輔助化療及內(nèi)分泌治療等[20]。

3.2 良性腫瘤的微創(chuàng)切除 目前MMT系統(tǒng)已經(jīng)逐步成為一種治療手段[21]，應(yīng)用于良性乳腺腫瘤的微創(chuàng)切除，對于較小腫瘤切除國內(nèi)外均有不少報道[13，16，22-26]。由于旋切刀的凹槽直徑最大范圍是20mm，所以對于20mm以下的腫瘤的療效得到臨床肯定，而對于直徑大于25mm的腫瘤的療效目前還存在爭議[1]。國內(nèi)亦有報道采取需反復變換旋切刀位置，與角度對直徑大于30mm的腫瘤腫塊分割切除[16，24]的方法。Jung等[28]報道在熟練操作醫(yī)師對于直徑>25mm,可嘗試MMT微創(chuàng)旋切系統(tǒng)下治療。但術(shù)中殘留及術(shù)后復發(fā)的風險分別增高 14.3%及18.5%。MMT微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在實性腫塊方面的應(yīng)用已經(jīng)得到了基本肯定，但對于囊性的腫塊的應(yīng)用仍有很大爭議。Carder等[29]認為旋切會刺破囊壁，負壓抽吸后導致超聲無法顯示，不能明確囊壁切除情況，僅能達到部分切除活檢目的。Mathew等[26]研究表明，多發(fā)囊腫和多發(fā)囊腫+觸診不可捫及的低回聲結(jié)節(jié)患者中，通過B超引導MMT微創(chuàng)術(shù)直接獲得囊壁、增厚導管乳房內(nèi)結(jié)節(jié)等病變組織，不典型增生和乳癌的病例更多。Ohsumi[15]報道囊腫破裂后將旋切刀原位向各個方向轉(zhuǎn)動切割數(shù)次，囊壁基本能完全切除，在切除的標本中能夠肉眼看到囊壁。另外當病

變位于乳頭及乳暈區(qū)時，應(yīng)盡量不采用此種方法切割活檢以防損傷導管，尤其是對于未生育的女性[30]。

4 超聲引導下MMT微創(chuàng)旋切手術(shù)的常見并發(fā)癥

MMT手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，并發(fā)癥少見，但也有約3.9%的患者發(fā)生并發(fā)癥[31]。常見有局部血腫,切破皮膚,穿刺針道損傷[32],腫瘤細胞種植播散[33]及術(shù)后腫塊殘留及復發(fā)[1，34]。

5 展 望

對于乳腺可疑腫塊的活檢以及良性腫物的切除方面，超聲引導下MMT微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是一種安全有效的技術(shù)。它具有以下優(yōu)勢:(1)切口小,符合美容要求,患者心理創(chuàng)傷??；(2)超聲引導下避免了盲探，穿刺準確,感染率降低；(3)穿刺活檢比標本量較FNAC 和CNB多，提高了病理診斷的準確性；(4)對于多發(fā)性良性腫塊，更顯示其微創(chuàng)、高效的優(yōu)勢。但對于較大腫塊的切除、術(shù)后血腫的產(chǎn)生、針道的腫瘤種植播散、腫瘤切除的完整率及殘留及方面還有待進一步的探討和尋求解決方案。

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