佘亞峰綜述，徐瑞生審校

（1宜興市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇214221；2南通大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科）

脊髓損傷后膀胱功能重建研究及治療進(jìn)展

佘亞峰1綜述*，徐瑞生2審校

（1宜興市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇214221；2南通大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科）

脊髓損傷后膀胱功能重建是涉及骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科等多臨床學(xué)科的交叉科學(xué)。并涉及較多的神經(jīng)生理和藥理學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，許多方法仍處于探索研究階段。本文綜合評述了物理法排尿、清潔間歇導(dǎo)尿、經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿、恥骨弓上膀胱造瘺術(shù)導(dǎo)尿方法。促進(jìn)膀胱收縮和減少尿道出口阻力藥物應(yīng)用。外科手術(shù)有膀胱擴(kuò)大成形術(shù)、經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)、外括約肌切斷術(shù)、逼尿肌成形術(shù)、膀胱神經(jīng)再支配手術(shù)。其他刺激排尿的方法有：利用體外磁場、經(jīng)神經(jīng)電刺激、膀胱壁電刺激盆神經(jīng)、脊髓電刺激、骶神經(jīng)總根電刺激、骶神經(jīng)前根電刺激等。有效重建脊髓損傷患者的膀胱功能，對于提高脊髓損傷患者的生活質(zhì)量和延長生命都有積極的意義。

脊髓截癱；痙攣性膀胱；排尿功能障礙；泌尿系感染；腎功能衰竭

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是骨科的災(zāi)難性損傷，脊髓損傷的后期多數(shù)患者容易形成高反射、高張力的痙攣性膀胱?；颊哔A尿及排尿功能發(fā)生障礙后最終形成泌尿系感染、腎功能衰竭，此成為SCI患者的第1位死亡原因[1]。美國的SCI患者總數(shù)約達(dá)50萬，每年平均增加新患者1萬～2萬[2]。據(jù)Tanagho 等[3]報道,截癱患者受傷后25年平均病死率為49%,其中因為腎功能衰竭致死占43%。我國每年約有5萬新增脊髓截癱患者產(chǎn)生[4]。脊髓損傷后膀胱功能重建部分方法已取得令人欣慰的效果，如骶神經(jīng)根電刺激技術(shù)結(jié)合骶神經(jīng)去傳入在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿方面獲得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)將脊髓損傷后膀胱功能重建的主要方法總結(jié)如下。

1 物理方法排尿

物理方法排尿是通過外力增加腹壁壓強(qiáng)來達(dá)到患者排尿目的。具體操作方法有Crede法、下腹部叩擊法、Valsalva法、擠壓陰莖頭法、牽拉陰毛法、擴(kuò)張肛門、牽張陰囊等方法。其中以Crede法效果為最好，廣泛應(yīng)用于臨床。Crede法操作時術(shù)者位于患者的右方，左右手拇指分別放置于患者兩側(cè)對應(yīng)的髂前上棘上，雙手手指指尖部分重疊置于患者恥骨上膀胱區(qū)域，并由上向下逐漸加壓施力。Crede手法可產(chǎn)生約50cmH2O以上的膀胱內(nèi)壓使尿液排出。物理排尿方法操作簡易，無需外來設(shè)備，無創(chuàng)傷，可有效減少因插入尿管引起的尿路感染、結(jié)石等并發(fā)癥。但如操作不當(dāng)也一樣會造成感染，膀胱加壓過度可能會導(dǎo)致膀胱—輸尿管返流，引起腎盂感染和腎功能障礙。Chang等[5]報告，長期使用Crede法排尿的74例患者中，并發(fā)膿尿的82.4%，腎盂積水35.1%，結(jié)石31.3%，腎功能損害16.2%。

2 通過導(dǎo)管排尿術(shù)

2.1 清潔間歇導(dǎo)尿 指在清潔條件下按時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi),并使膀胱規(guī)律地排空尿液的方法。1971年Lapides首先將清潔間歇導(dǎo)尿方法，應(yīng)用于SCI患者膀胱排尿功能障礙的治療,并取得了良好的臨床效果[6]。此法是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最安全的膀胱引流方法，臨床適用于上肢功能正常的SCI患者。其最佳適應(yīng)證是逼尿肌反射低下同時膀胱容量足夠的患者。此法操作程序應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范，Lapides通過脊髓損傷后膀胱功能障礙218例施行該術(shù)的患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)其中48%患者尿道無細(xì)菌感染，發(fā)生腎盂腎炎1例。SCI導(dǎo)致患者排尿功能障礙,早期施行間歇性清潔導(dǎo)尿可通過訓(xùn)練達(dá)到平衡膀胱，有利于恢復(fù)患者的理想排尿狀況。脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的根本病因是殘余尿的形成,間歇性清潔導(dǎo)尿比較于留置導(dǎo)尿而言可有效減少或避免膀胱壁損傷、出血、感染、結(jié)石、腎積水、膀胱憩室的形成[7]。由于脊髓損傷合并膀胱功能障礙的患者病期較長,部分需要終生施行清潔間歇導(dǎo)尿,因此協(xié)助患者學(xué)習(xí)自我清潔間歇導(dǎo)尿，使他們盡早回歸

家庭和社會有積極意義[8]。

2.2 經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿 留置尿管導(dǎo)尿法是使用導(dǎo)尿管長時間放置膀胱持續(xù)引流的一種方法。通過氣囊導(dǎo)尿可簡單有效地排空膀胱。該方法操作簡易。但長期反復(fù)導(dǎo)尿不可避免地會損傷尿道黏膜層，細(xì)菌沿受損尿道進(jìn)入膀胱，降低尿道粘膜的免疫功能，產(chǎn)生炎癥和損傷[9-10]。此外患者因尿道狹窄、外括約肌痙攣、膀胱頸痙攣等因素而造成的下尿路梗阻使更換尿管困難。長期留置導(dǎo)尿管可因反復(fù)感染而使膀胱出現(xiàn)廣泛纖維化，最終只能進(jìn)行尿流變道或重建術(shù)。留置尿管導(dǎo)尿法操作時須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在消毒外陰部位后插入導(dǎo)尿管。為預(yù)防逆行性尿路感染，有條件最好選擇Foley尿管，引流管及尿袋的放置平面應(yīng)該低于膀胱平面，同時保持引流管的通暢和密閉，以防止尿液返流。長時間留置導(dǎo)尿也可能發(fā)生膀胱—輸尿管返流及腎功能損害；如果逼尿肌出現(xiàn)反射亢進(jìn)，即使留置尿管也可能因膀胱內(nèi)壓力升高而造成膀胱—輸尿管返流及腎功能損害。因此，合理使用抗膽堿能藥物來降低膀胱壓力，可以預(yù)防部分逼尿肌反射亢進(jìn)患者腎功能惡化。

2.3 恥骨弓上膀胱造瘺導(dǎo)尿術(shù) 經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿是最簡單有效的尿流改道途徑，此法優(yōu)點(diǎn)是：（1）避免因留置導(dǎo)尿管而引起的尿道粘膜損傷、出血、前列腺炎等尿道綜合征；（2）經(jīng)恥骨上造瘺可更換直徑更粗的導(dǎo)尿管，且更換操作方便。但此法也可能造成尿路感染、因感染造成的泌尿系結(jié)石、膀胱攣縮、腫瘤等。Ahluwalia等[11]在前瞻分析219例應(yīng)用恥骨弓上膀胱造口術(shù)，隨訪50個月，發(fā)生導(dǎo)管阻塞25%，炎癥感染21%，手術(shù)死亡率1.8%。雖然施行恥骨上膀胱造瘺術(shù)合并諸多問題，但它能避免因反復(fù)插管造成的痛苦，臨床上有較多的患者自愿接受這種方法。

3 藥物治療方法

3.1 促進(jìn)膀胱收縮藥物 主要是膽堿能藥物，如氨基甲酰甲基膽堿可使Ach作用于泌尿道平滑肌使之蠕動增加，促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮，使膀胱最大自主排空壓力增加，膀胱三角區(qū)及外括約肌舒張，導(dǎo)致膀胱排空。

3.2 減少尿道出口阻力藥物 目前臨床上使用減少膀胱出口阻力藥物主要有α受體拮抗劑、α1受體拮抗劑、外括約肌痙攣抑制劑。其中α受體拮抗劑有酚芐明、哌唑嗪，α1受體拮抗劑有特拉唑嗪、Doxazosin和Alfluzosin，外括約肌痙攣抑制劑有巴氯酚。α1受體拮抗劑中特拉唑嗪具有高度選擇性的突觸后α1受體阻斷作用，明顯減少膀胱出口阻力，臨床效果較好。酚芐明作用較慢，能阻斷前列腺和膀胱底部的α受體，從而改善排尿癥狀。巴氯酚能有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸反射，緩解外括約肌痙攣，降低殘余尿。巴氯酚治療脊髓損傷后痙攣性膀胱有確切的療效，且可長期服用無明顯不良反應(yīng)，在臨床上巴氯酚可作為治療脊髓損傷后痙攣性膀胱的首選藥物。

4 外科手術(shù)治療方法

4.1 膀胱擴(kuò)大成形術(shù) 是在脊髓損傷之后重新建立下尿路排尿，當(dāng)其他療效欠佳時，此術(shù)在治療各類原因所導(dǎo)致的頑固性充盈和（或）儲尿功能障礙有重要地位，對神經(jīng)源性膀胱有80%以上的有效率。最佳的手術(shù)適應(yīng)證為：神經(jīng)源性的低順應(yīng)性膀胱。

4.2 經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù) 1945年Emmett[12]首先施行經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)來治療神經(jīng)源性的下尿路梗阻，其主要適應(yīng)證為經(jīng)尿流動力學(xué)檢測證明，膀胱頸或近端尿道存在真正梗阻而無外括約肌功能障礙者。但行此手術(shù)存在膀胱損傷、出血、感染、尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥。酚妥拉明試驗對預(yù)測手術(shù)效果有一定的幫助。

4.3 外括約肌切斷術(shù) 1958年Ross[13]最早將外括約肌切斷術(shù)應(yīng)用于臨床治療，其適應(yīng)證是有良好的無抑制收縮，殘余尿量增多，保守療效差的患者。但此手術(shù)是不可逆性的破壞性手術(shù)，主要用于降低男性DSD患者膀胱出口阻力，最適合于當(dāng)膀胱收縮同時有外括約肌發(fā)生過度收縮者；外括約肌切斷術(shù)式可使70%~90%患者排尿功能得到改善。

4.4 逼尿肌成形術(shù) 趙繼懋等[14]將腹直肌內(nèi)側(cè)半（近恥骨聯(lián)合處）切斷轉(zhuǎn)位并縫合在膀胱側(cè)后位,利用腹直肌收縮和前鞘向后壓迫的力量,增加膀胱的排尿功能。采用此術(shù)式后用手壓迫膀胱有助于排尿；臨床治療54例無反射性神經(jīng)源性膀胱效果滿意。Stenzl等[15]將帶血管神經(jīng)的背闊肌肌瓣作游離移植并包裹膀胱，結(jié)果證明帶神經(jīng)支配的背闊肌肌瓣能夠替代無功能的逼尿?。慌R床治療11例,10例在9個月后可產(chǎn)生控制性排尿，其中8例無需再導(dǎo)尿。

5 膀胱神經(jīng)再支配手術(shù)

5.1 侯春林等[16-17]通過脊髓損傷平面下健存腱反射來建立“腹壁反射—脊髓中樞—膀胱”的人工反射弧。此法是利用截癱平面上的脊神經(jīng)前根和支配膀胱的骶神經(jīng)吻合，當(dāng)腹壁皮膚受到相應(yīng)刺激時，神經(jīng)沖動經(jīng)過人工反射弧而使失去神經(jīng)支配的膀胱神經(jīng)得到再支配，并導(dǎo)致膀胱逼尿肌收縮。此外還利用脊髓損傷平面下健在的膝反射，重新建立“膝反射—脊髓中樞—膀胱”的人工反射弧，當(dāng)膝腱受到敲擊時，會產(chǎn)生膀胱逼尿肌收縮而排尿。侯春林等于1998年在臨床上應(yīng)用截癱平面以下健存的跟腱反射來對8例截癱患者進(jìn)行“跟腱反射-脊髓中樞-膀胱”的人工反射弧重建術(shù)，包括3例S1~S2吻合，5例S1~S3吻合，并獲得了滿意的臨床療效。

5.2 Xiao等[18-20]在國際上第一個提出了“人工體神經(jīng)—內(nèi)臟神經(jīng)反射弧”神經(jīng)學(xué)說，并在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙的臨床治療上獲得成功，使膀胱功能得到了恢復(fù)。Xiao等在硬脊膜內(nèi)完成貓L7-S1前根顯微吻合,再次證實了“皮膚—脊髓中樞—膀胱人工反射通路”的可行性。

6 利用體外磁場刺激排尿

神經(jīng)是良好的電導(dǎo)體，可看作是體內(nèi)的電導(dǎo)線。物理學(xué)的電磁轉(zhuǎn)化原理為應(yīng)用磁刺激提供了理論依據(jù)。磁刺激應(yīng)用于臨床的優(yōu)點(diǎn)是：無需要手術(shù)植入裝置，磁對人體組織穿透力強(qiáng)，不易引起疼痛。磁刺激缺點(diǎn)是：電磁裝置笨重攜帶困難，操作時必須使用水循環(huán)降溫?？赡芘d奮感覺神經(jīng)，可能引起自主神經(jīng)反射不良，因磁場效應(yīng)吸引金屬而發(fā)生意外之虞。1997 年Lin等[21]通過骶神經(jīng)根磁刺激作用于22例患者，結(jié)果17例發(fā)生排尿，其中1例膀胱完全排空。

7 經(jīng)神經(jīng)電刺激方法排尿

7.1 膀胱壁電刺激 膀胱逼尿肌屬于平滑肌，具備興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性的特點(diǎn)。1954年Guire[22]首先應(yīng)用可植入性膀胱壁電刺激器來促進(jìn)膀胱排尿；1975年Merrill報道完全性脊髓損傷患者155例應(yīng)用膀胱壁電刺激器，術(shù)后約70%患者膀胱功能得到改善，其中最佳適應(yīng)證為無反射性膀胱。

7.2 盆神經(jīng)電刺激方法排尿 作為副交感神經(jīng)的盆神經(jīng)僅支配盆底部平滑肌，電刺激盆神經(jīng)可獲得生理性的平滑排尿，但盆部神經(jīng)對電刺激的耐受性較差。另外盆神經(jīng)為類叢狀結(jié)構(gòu)，臨床安裝電極不方便。1973年Burghele[23]最早應(yīng)用盆神經(jīng)電刺激于臨床治療促進(jìn)排尿，此后 Kaeckenbeeck也使用Burghele電極治療16例患者，優(yōu)良率為68.8%。

7.3 脊髓電刺激方法排尿 通過對脊髓圓錐側(cè)角神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行電刺激，興奮副交感神經(jīng)而完成生理性的平滑排尿。近年國外電極技術(shù)不斷進(jìn)步，目前已經(jīng)有脊髓微電極應(yīng)用于貓的動物實驗。1976年Grimes對10例患者進(jìn)行脊髓圓錐進(jìn)行刺激，6例近期效果滿意。Nashold從1971年開始使用此方法治療28例患者，并跟蹤隨訪10年優(yōu)良率超過50%。

7.4 骶神經(jīng)總根電刺激方法排尿 此方法優(yōu)點(diǎn)是一個切口完成安裝電極方便；缺點(diǎn)是分離后根神經(jīng)節(jié)費(fèi)時、易損傷前根、可能出現(xiàn)去傳入不徹底。1981年美國舊金山的Tanagho小組[3]將電極安放在骶管內(nèi)硬膜外S2-4神經(jīng)根，并結(jié)合骶管內(nèi)硬膜外S2-4后根神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)，來達(dá)到排尿效果。

7.5 骶神經(jīng)前根電刺激方法排尿 （SARS） 此方法結(jié)合骶部去傳入手術(shù)（SDAF）能有效地重建膀胱貯尿和排尿功能。大部分患者不僅可獲得電刺激下的可控制性排尿功能，在歐美等發(fā)達(dá)國家已有超過2000例臨床經(jīng)驗且效果滿意。1972年英國Brindley[24-25]首先成功完成在動物實驗?zāi)Ｐ偷挠材?nèi)SARS后排尿；1976年Brindley進(jìn)行臨床第1例SARS手術(shù)，但此手術(shù)未取得成功，未能通過電極達(dá)到控制排尿效果。1978年Brindley再次在臨床開展SARS手術(shù)獲得成功。此方法僅需1個切口完成，切口顯露時間短；但分離骶神經(jīng)前后根時間長、操作空間較小、對術(shù)者要求較高。SARS的主要原理是給膀胱收縮制造了1個體外的可控制人工中樞，獲得控制下的排尿。但電極裝置安放本身并不能去除已有的膀胱—脊髓反射，患者的高反射高張力膀胱仍然存在。當(dāng)膀胱壓力增高時會將出現(xiàn)不可控的反射性排尿，引起反射性尿失禁。研究證明，為有效避免高張力引起的反射性尿失禁，必須配合進(jìn)行SDAF，以切斷所有的膀胱-脊髓反射弧。臨床上SDAF手術(shù)以“巴塞羅那方法”[26]最為方便，此方法是將行圓錐背側(cè)最遠(yuǎn)端25~30mm后根根絲切斷，達(dá)到完全去傳入效果。張世民等[27]通過動物犬的實驗?zāi)Ｐ吞岢鐾耆院蟾?/p>

傳入替代治療方法，即骶神經(jīng)前后根在不同平面進(jìn)行組合切斷，而達(dá)到與完全切斷后根相同的去傳入效果。張世民的改良技術(shù)在改善排尿的同時也保留了骶部的反射功能和感覺不受損失。SARS方法必須具備2個條件：（1）患者的骶髓—盆腔副交感神經(jīng)傳出通路完整；（2）膀胱的收縮功能良好。但電刺激儀器費(fèi)用較貴。侯春林等[28]在1999年5月對第1例T7/8頸椎骨折脫位伴完全性截癱女性患者施行SARS+SDAF，該術(shù)切斷了膀胱的脊髓反射弧，消除了尿失禁，獲得了滿意的貯尿功能。此后又開展5例此類手術(shù)，術(shù)后獲得了可控性排尿，腎功能無異常，隨訪至今效果滿意。Brindley[29]指出的SARS手術(shù)優(yōu)點(diǎn)有：排尿控制程度的改善可取得完全控制；膀胱順應(yīng)性和容量增加；上尿路擴(kuò)張減輕使腎功能得到改善；解除因高壓導(dǎo)致的輸尿管返流；殘余尿量下降；自發(fā)性的括約肌—逼尿肌協(xié)同失調(diào)減輕，但被動的協(xié)同失調(diào)無改變；尿路感染下降；減少自主反射異常引起排便排尿；通過持續(xù)低電壓刺激來治療壓力性尿失禁。

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R681.5

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佘亞峰，男，漢族，江蘇宜興人，生于1976年4月，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：脊髓損傷后膀胱功能重建。 通信作者：徐瑞生，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。E-mail:xuruisheng@medmail.com.cn

2014-01-27

1006-2440（2014）01-0045-05