顧慶豐，朱為民，虞 聰，俞俊杰，丁旭東

（海門市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226100）

自發(fā)性小腦出血45例治療體會

顧慶豐，朱為民，虞 聰，俞俊杰，丁旭東

（海門市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226100）

目的：探討自發(fā)性小腦出血的病因、臨床特點、治療方法選擇及預(yù)后。方法：臨床癥狀較輕，CT提示血腫<10mL者采用脫水、控制血壓、止血和營養(yǎng)支持治療；對于血腫較大采用開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)和單純腦室外引流術(shù)。結(jié)果：經(jīng)保守治療16例；手術(shù)治療恢復(fù)良好26例，1例自動出院；呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大死亡2例。術(shù)后GOS評分5分32例，4分8例，3分2例，1分3例。結(jié)論：對自發(fā)性小腦出血能及時確診并選擇恰當?shù)闹委煼椒?，可提高治愈率，減低致殘率，改善預(yù)后。

自發(fā)性小腦出血；開顱血腫清除術(shù)；去骨瓣減壓術(shù)；腦室外引流術(shù)

自發(fā)性小腦出血是指小腦實質(zhì)內(nèi)的出血，約占腦實質(zhì)內(nèi)出血的5%~10%，常與高血壓動脈硬化緊密相關(guān)。因出血部位于后顱窩,一旦出血形成血腫就會迅速產(chǎn)生嚴重的癥狀與體征[1]。輕者常表現(xiàn)為突然起病的頭痛頭暈、惡心嘔吐、共濟失調(diào)等情況；重者可迅速出現(xiàn)昏迷，呼吸抑制而死亡。我科2006年1月—2013年5月收治自發(fā)性小腦出血患者45例，分別采用保守及手術(shù)的治療方法，取得較好療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自發(fā)性小腦出血45例中,男25例，女20例，年齡49~76歲，平均67.2歲。臨床表現(xiàn):頭痛頭暈，惡心嘔吐，構(gòu)音障礙，共濟失調(diào)及意識障礙等。入院后均行CT檢查，表現(xiàn)為小腦蚓部或小腦半球高密度影，其中小腦半球出血32例，小腦蚓部出血13例。破入腦室系統(tǒng)16例，梗阻性腦積水6例。

1.2 方法 （1）保守治療：對于臨床癥狀較輕CT提示血腫<10mL者16例，采用脫水、控制血壓、止血、防治并發(fā)癥和營養(yǎng)支持等保守治療。2~3周后復(fù)查CT示顱內(nèi)血腫基本吸收痊愈出院。（2）手術(shù)治療：27例中采用單純腦室外引流15例，對于血腫較大采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)12例。對于小腦蚓部及小腦半球靠近中線處出血，血腫量<10mL15例患者，但已引起四腦室受壓移位、三腦室及側(cè)腦室出現(xiàn)梗阻性腦積水，我們采用單純腦室外引流術(shù)，其中5例患者采用右側(cè)額角穿刺外引流，另外10例患者采用右側(cè)額角穿刺，皮下放置Ommaya行頭皮針穿刺外引流術(shù)。另2例患者短時間內(nèi)即出現(xiàn)呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大，保守治療基礎(chǔ)上未能手術(shù)而死亡。

1.3 結(jié)果 小腦出血45例中經(jīng)保守治療恢復(fù)良好16例；手術(shù)治療恢復(fù)良好26例，自動出院1例；呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大死亡2例。術(shù)后GOS評分5 分32例，4分8例，3分2例，1分3例。術(shù)后患者無皮下積液，顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

小腦出血臨床并不少見，最常見原因為高血壓合并動脈硬化。其他原因為先天性腦血管畸形、動脈瘤、血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝劑治療者[2]。因后顱窩空間狹小，四周為骨性結(jié)構(gòu)，上有小腦幕，前方與生命中樞的及腦脊液循環(huán)通路的四腦室相鄰。由于緩沖空間有限，極易壓迫腦干或引起梗阻性腦積水引起枕骨大孔疝，導(dǎo)致患者病情疾速變化呼吸心跳驟停死亡。故對于小腦出血患者，應(yīng)引起充分重視，對于不同患者，積極采用不同的治療方法。

本文體會，對于患者意識清楚臨床癥狀輕微，血腫<10m l，腦室不擴張者可采用保守治療。但治療過程中須嚴密觀察患者病情變化，定期復(fù)查頭顱CT。若血腫擴大，患者出現(xiàn)意識障礙，應(yīng)予及時手術(shù)治療。對于老年患者，因患者存在腦萎縮后顱窩有一定代償空間，可適當放寬血腫量。對于小腦蚓部血腫<10mL或小腦半球血腫<15mL，因壓迫四腦室引起四腦室受壓移位或破入腦室系統(tǒng)。出現(xiàn)三腦室及側(cè)腦室擴張，梗阻性腦積水，可行腦室外引流。皮下放置Ommaya儲液囊外引流術(shù)是一個值得推薦的手術(shù)方法，它可不受引流時間的限制進行長時間外引流。

對于血腫較大的病例應(yīng)積極開顱清除血腫，手術(shù)通常采用俯臥位或側(cè)臥位，對于小腦蚓部或近中線處血腫采用正中切口。而對于外側(cè)型小腦半球血腫采用旁正中切口，或倒鉤型切口，充分暴露枕骨鱗部，咬開骨窗。電凝小腦皮層后，先用腦針穿刺定位抽吸血腫，再用腦壓板沿穿刺針道輕柔置入血腫腔，用吸引器低壓吸除血腫。遇有活動性出血予電凝止血，術(shù)畢血腫腔不留置引流管。取人工硬腦膜貼覆腦表面，硬膜外放引流管一根另戳孔引出接負壓球，嚴密縫合肌肉各層及皮膚，以防出現(xiàn)腦脊液漏，進而出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

[1]段國升,朱誠.手術(shù)學(xué)全集:神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:318.

[3]閆敏捷.小腦出血40例臨床分析 [J].中國藥物與臨床，2009,9（7）:644.

R743.34

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2013-12-16

1006-2440（2014）01-0016-02