李江海，王京立，華玉明

（無錫市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇214041）

無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)23例分析

李江海，王京立，華玉明

（無錫市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇214041）

目的：探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)原因及手術(shù)治療方法。方法：術(shù)后復(fù)發(fā)疝23例，選取Plug充填式補(bǔ)片19例，Kugel補(bǔ)片4例。補(bǔ)片卷曲移位者重新置入網(wǎng)塞補(bǔ)片；橫筋膜薄弱內(nèi)環(huán)較大者采用Kugel補(bǔ)片置入腹膜前間隙展平后再閉合疝環(huán)。結(jié)果：無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)23例中，斜疝18例，直疝4例，股疝1例。術(shù)后隨訪0.5～4年，再次復(fù)發(fā)2例均為采用Plug充填式無張力修補(bǔ)術(shù)式者，再次手術(shù)采用Kugel補(bǔ)片后均未復(fù)發(fā)。術(shù)后腹股溝血腫5例，對(duì)癥處理后2月內(nèi)消失。結(jié)論：無張力疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)與手術(shù)操作不當(dāng)，補(bǔ)片材料選擇及高腹內(nèi)壓等因素相關(guān)。

復(fù)發(fā)疝；無張力疝修補(bǔ)術(shù)；Kugel補(bǔ)片

自Bassini開創(chuàng)現(xiàn)代疝外科新時(shí)代以來，腹股溝疝得到較為科學(xué)的治療。1989年Lichtenstein等首先提出“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”的概念。同一年Rutkow和Robbins開始將手工卷制的傘狀塞子用于疝修補(bǔ)術(shù)[1]，進(jìn)而發(fā)展為Mesh-Plug疝修補(bǔ)（國(guó)內(nèi)稱為“充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)”），成為全球最流行的無張力疝修補(bǔ)術(shù)式。1997年馬頌章等[2]首先在國(guó)內(nèi)采用該手術(shù)。我院1998—2014年已施行該手術(shù)700余例，復(fù)發(fā)23例，均采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)取得良好治療效果，現(xiàn)回顧性分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 術(shù)后復(fù)發(fā)疝23例患者均為男性，年齡25～89歲，中位年齡62歲。其中斜疝18例，直疝4例，股疝1例,本院治療術(shù)后復(fù)發(fā)11例中，斜疝9例，直疝2例，收治其他醫(yī)院治療復(fù)發(fā)疝12例中，斜疝7例，直疝4例，股疝1例。術(shù)后1次復(fù)發(fā)19例，2次復(fù)發(fā)3例，3次復(fù)發(fā)1例。第1次手術(shù)至復(fù)發(fā)時(shí)間為6天～5年，中位時(shí)間2年。并發(fā)癥：前列腺增生癥13例，慢性便秘6例，慢性支氣管炎或肺氣腫5例。采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)者16例，采用單純網(wǎng)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)者7例。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻12例，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉6例，氣管插管全身麻醉3例，因合并心肺功能疾病局部麻醉2例。選取Plug充填式補(bǔ)片19例，Kugel補(bǔ)片4例。手術(shù)時(shí)間45分鐘～120分鐘，平均58分鐘。均采用原瘢痕切口，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)。平均長(zhǎng)度為6cm，以充分暴露腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)為宜。切開皮膚皮下組織、筋膜、腹外斜肌腱膜，在內(nèi)環(huán)處分離出精索，探查疝復(fù)發(fā)的原因、疝囊的具體突出位置及補(bǔ)片與疝囊的位置關(guān)系。如補(bǔ)片卷曲移位則取出，重新置入網(wǎng)塞、補(bǔ)片；如補(bǔ)片位置良好，但疝囊從補(bǔ)片旁突出可再置網(wǎng)塞補(bǔ)片，原補(bǔ)片可不處理。如發(fā)現(xiàn)因廣泛腹橫筋膜薄弱，而內(nèi)環(huán)較大，可采用Kugel補(bǔ)片置入腹膜前間隙展平后再閉合疝環(huán)。操作時(shí)盡可能減少腹股溝血管、神經(jīng)損傷，減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)式效果可靠為原則。

1.3 結(jié)果 術(shù)后隨訪0.5～4年，術(shù)后復(fù)發(fā)疝23例中再次復(fù)發(fā)2例，均為采用Plug充填式無張力修補(bǔ)術(shù)式者，主要原因?yàn)榘橛蟹螝饽[及便秘等疾病。再次手術(shù)采用Kugel補(bǔ)片后隨訪1～2年均未復(fù)發(fā)。其他主要并發(fā)癥為術(shù)后腹股溝血腫或血清腫5例，對(duì)癥處理后2月內(nèi)消失；切口下慢性疼痛3例，口服止痛片緩解。

2 討 論

2.1 患者因素 患者自身原有的前列腺增生癥、慢性便秘、慢性支氣管炎及肺氣腫等疾病如不能有效治療改善癥狀，則腹內(nèi)壓力增大因素持續(xù)存在。加上老年患者腹壁組織退化進(jìn)一步加重，故影響補(bǔ)片加強(qiáng)腹壁效果，造成腹壁缺損面積擴(kuò)大，甚至超出補(bǔ)片范圍而引起疝復(fù)發(fā)。此種情況在III型疝手術(shù)后較常見。對(duì)此要積極治療原發(fā)病，切忌認(rèn)為手術(shù)后就完全解決問題。此外吸煙者由于煙霧中尼古丁、一氧化碳等活性物質(zhì)的作用可使組織缺氧，因缺氧不僅會(huì)阻礙膠原形成，傷口愈合延遲，且可使傷口中膠原聚集減少，羥脯氨酸含量降低，故使腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率增高。另外吸煙可導(dǎo)致基質(zhì)金屬蛋白酶抑制活性下降，III型膠原增加[3]。加上吸煙所致咳嗽能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，故吸煙為術(shù)后疝復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 手術(shù)因素 為最常見致疝復(fù)發(fā)因素。具體原因（1）術(shù)中補(bǔ)片固定不牢靠致補(bǔ)片移位：故強(qiáng)調(diào)把補(bǔ)片圓角固定在距恥骨緣1.5～2.0cm恥骨腱膜組織上，若補(bǔ)片不把恥骨覆蓋，就可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（2）疝囊較大：尤其III型，充填2個(gè)以上網(wǎng)塞時(shí)，網(wǎng)塞間應(yīng)作排列縫合，不留間隙，否則疝囊可從網(wǎng)塞間突出導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（3）疝囊自網(wǎng)塞旁疝環(huán)口突出，較多見從補(bǔ)片上緣突出：原因?yàn)檠a(bǔ)片超出疝環(huán)面積過小，覆蓋不足，而腹股溝區(qū)中下段覆蓋良好。對(duì)此病例采用回納疝囊后在精索周圍再放置固定補(bǔ)片。而對(duì)原有補(bǔ)片不予處理。（4）術(shù)中疝囊高位游離不夠：網(wǎng)塞固定實(shí)際上是縫在疝囊壁上，使上方形成小囊袋，當(dāng)腹內(nèi)壓增加，網(wǎng)塞易于下滑[4]。（5）疝遺漏：因第1次手術(shù)術(shù)者在術(shù)中解剖不夠仔細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)馬鞍疝等類型的多發(fā)性疝。因此術(shù)中對(duì)腹股溝區(qū)解剖應(yīng)仔細(xì)到位，不留可疑死角，并在術(shù)中修補(bǔ)前后讓患者咳嗽鼓腹，以確認(rèn)是否遺漏。（6）補(bǔ)片卷曲及移位：聚丙烯材料目前被認(rèn)為最合適的修補(bǔ)材料，但是皺縮問題最使外科醫(yī)師擔(dān)心，有關(guān)報(bào)道皺縮為10%～30%。美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的Plug充填式補(bǔ)片在本地區(qū)應(yīng)用最廣泛，采用聚丙烯材料。對(duì)于此類病例可在摘除原有卷曲移位補(bǔ)片同時(shí)采用Kugel補(bǔ)片置入腹膜前間隙展平后再閉合疝環(huán)。

[1]Rutkow IM,Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a followup report［J］.Surgery,1995,117(5):597-598.

[2]馬頌章.疝和腹壁外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中國(guó)普外科基礎(chǔ)與臨床雜志,2003,10(1):1-3.

[3]肖乾虎,張躍天.無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)與患者相關(guān)因素的分析［J］.臨床外科雜志,2006,14(11):693-694.

[4]杜秉權(quán).疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝的病因及對(duì)策［J］.實(shí)用診斷與治療雜志,2007,21(8):594-595.

R656.2

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2014-05-31

1006-2440（2014）04-0381-02