陳 睿，胡 健，陳 杰，林 洋

（泗陽縣人民醫(yī)院骨二科，江蘇223700）

·交通創(chuàng)傷·

Y型切口空心拉力螺釘固定治療脛骨平臺復(fù)雜性骨折12例

陳 睿，胡 健，陳 杰，林 洋

（泗陽縣人民醫(yī)院骨二科，江蘇223700）

目的：探討采用Y型切口治療脛骨平臺復(fù)雜性骨折的手術(shù)方法及療效。方法：脛骨平臺復(fù)雜性骨折12例Schatzker分型：V型5例，VI型7例。采用Y型切口切開復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定治療。結(jié)果：隨訪5～22個月，平均13個月，骨折愈合10～18周，平均14周，術(shù)后10周可負(fù)重行走。按照HSS評定療效：優(yōu)9例，良3例。結(jié)論：采用Y型切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺復(fù)雜性骨折，具有剝離范圍小，軟組織損傷少的優(yōu)點，減少術(shù)后切口感染、裂開、皮緣壞死等并發(fā)癥。

脛骨平臺復(fù)雜性骨折；Y型切口；鎖定板；空心拉力螺釘；植骨

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)損傷中最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%[1]。脛骨平臺骨折治療難度較大，非手術(shù)治療常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，疼痛和功能障礙。手術(shù)治療能很好恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，有效的內(nèi)固定可使患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。我院自2010年2月—2014年3月共收治脛骨平臺復(fù)雜性骨折12例，采用Y型切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 脛骨平臺復(fù)雜性骨折12例，男9例，女3例，年齡17～68歲，平均37.8歲。致傷原因：車禍傷7例，高處墜落傷5例。均為單側(cè)閉合性骨折，根據(jù)Schatzker[2]分型：V型5例，VI型7例。受傷至手術(shù)時間6～10天，平均7天。

1.2 方法（1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后予以患肢支具外固定或跟骨骨牽引，軟枕抬高。嚴(yán)密觀察患肢腫脹情況及末梢血供，常規(guī)予以抗凝及消腫藥物治療。術(shù)前常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)X線片，CT及三維重建，患肢血管彩超排查靜脈血栓或血管損傷，必要時行MRI檢查。一般7天左右患肢腫脹基本消退，即可安排手術(shù)。（2）手術(shù)方法：麻醉成功后大腿根部上止血帶。以脛骨結(jié)節(jié)為Y型切口中心，Y外側(cè)臂暴露外側(cè)平臺及外側(cè)膝關(guān)節(jié)腔，Y內(nèi)側(cè)臂暴露內(nèi)側(cè)平臺及內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)腔，Y下側(cè)臂暴露脛骨近端。直視下確定脛骨平臺的內(nèi)外側(cè)及后側(cè)骨塊是否復(fù)位，關(guān)節(jié)面是否平整。骨折復(fù)位時可先用克氏針臨時固定，有塌陷的骨折先撬起塌陷的關(guān)節(jié)面。塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位后的骨缺損需要植骨，植骨用自體骨或同種異體骨。脛骨平臺外后側(cè)或內(nèi)后側(cè)的骨塊均較大，可用2枚空心拉力螺釘固定。脛骨平臺外側(cè)用高爾夫鎖定板支撐固定，內(nèi)側(cè)用T型解剖鎖定板支撐固定。（3）術(shù)后處理：術(shù)后予以抗炎、抗凝及消腫藥物治療，肢體等長收縮預(yù)防患肢深靜脈血栓形成。術(shù)后2周行CPM功能鍛煉，定期膝關(guān)節(jié)X線片復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況制定患肢功能康復(fù)計劃。

1.3 結(jié)果 患者隨訪時間5～22個月，平均13個月，骨折愈合時間10～18周，平均14周。均獲得骨性愈合。術(shù)后10周部分負(fù)重行走，以后根據(jù)X線片復(fù)查情況逐漸完全負(fù)重行走。膝關(guān)節(jié)按照美國紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）評分[3]評定療效：優(yōu)9例，良3例。均無切口感染，內(nèi)固定失效及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時機(jī) 患者入院后常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)X線片，CT三維重建，明確脛骨平臺骨折的形態(tài)，利于評估骨折復(fù)位的難易程度和手術(shù)風(fēng)險，制定周密的手術(shù)方案，同時也利于醫(yī)患溝通。入院后即予以消腫、抗凝治療、肢體制動、抬高。膝關(guān)節(jié)腫脹明顯者可行膝關(guān)節(jié)穿刺抽血后加壓包扎，并囑患者肢體等長收縮，預(yù)防患肢深靜脈血栓形成，也利于消腫、止痛，減少骨折處出血。術(shù)前常規(guī)靜脈彩超檢查，排除手術(shù)禁忌。對于復(fù)雜脛骨平臺骨折，手術(shù)時機(jī)選擇宜遲不宜早，一般在傷后7天左右。患肢腫脹基本消退后安排手術(shù)，患肢腫脹消退較慢者可推遲至10

天。如傷后2周手術(shù)，術(shù)中骨折復(fù)位將很困難。

2.2 Y型切口入路的優(yōu)點 Y型切口入路具有剝離范圍小，軟組織損傷少的優(yōu)點，減少術(shù)后切口感染，裂開，皮緣壞死等并發(fā)癥。此切口入路完全可達(dá)到脛骨平臺內(nèi)外后側(cè)骨折塊的解剖復(fù)位，以及堅強(qiáng)支撐固定的目的。雖然脛骨平臺外后側(cè)及內(nèi)后側(cè)的骨折塊復(fù)位較困難，但配合一定的復(fù)位技巧和C形臂技術(shù)完全可以達(dá)到骨折塊的解剖復(fù)位。每個骨折塊至少要用2枚拉力螺釘固定，以防止旋轉(zhuǎn)。內(nèi)后側(cè)骨折塊常比較大，極易發(fā)生旋轉(zhuǎn)和后側(cè)產(chǎn)生臺階，故有時要用3枚拉力螺釘固定，以獲得堅強(qiáng)而有效的固定，故復(fù)位技巧和C形臂技術(shù)是關(guān)鍵。

2.3 內(nèi)固定和植骨的選擇 復(fù)雜性脛骨平臺骨折是一種極不穩(wěn)定的骨折。高能量的損傷導(dǎo)致3～4部分的骨折及平臺塌陷，故內(nèi)固定不僅要有固定的作用，還要有支撐的作用。本文選擇外側(cè)用高爾夫鎖定板，內(nèi)側(cè)用T型解剖鎖定板，內(nèi)后側(cè)及外后側(cè)骨塊用空心拉力螺釘，達(dá)到既有堅強(qiáng)固定又有支撐固定的目的。植骨方面均用自體骨或同種異體骨，不推薦用植骨靈。

[1]Watson JT,Wiss DA.Fractures of the proximal tibial and fibula[M]//Robert W，Bucholz，James D，et al.Rockwood and Green’s Fractures in Adults.5th ed.Lippinott Williams& Wilkins，2001:1801-1841.

[2]Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 1968-1975［J］.Clin Orthop Relat Res，1979,(138):94-104.

[3]Insall JN,Dorr LD,Scott RD,et al.Rationale of the knee society clinical rating system［J］.Clin Orthop Relat Res, 1989(248):13-14.

R683.42

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2014-07-21

1006-2440（2014）04-0340-02