郄文斌，周紅艷，溫君琳(綜述)，屠偉峰(審校)

在正常情況下，傷口的愈合是由三個(gè)可重疊的階段組成的：第一個(gè)階段是炎癥期，包括血液凝固及炎癥細(xì)胞向傷口遷移；第二個(gè)階段是增生期，包括角質(zhì)細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和增殖，導(dǎo)致表皮再植、新生血管及肉芽組織形成；第三個(gè)階段是組織重建期，包括細(xì)胞外基質(zhì)的成熟，從而恢復(fù)組織的結(jié)構(gòu)和功能[1]。任何妨礙該過(guò)程順利進(jìn)行的因素都會(huì)影響傷口的愈合。大量的研究證實(shí)，應(yīng)激可延遲傷口的愈合[2-4]，但也有部分研究提出適度的應(yīng)激可以加速創(chuàng)面愈合[5-6]，提示應(yīng)激對(duì)愈合的影響并不是絕對(duì)的，會(huì)因應(yīng)激類型、傷口的具體情況等而有所不同，還需進(jìn)行更深入的研究。

1 應(yīng)激對(duì)創(chuàng)面愈合的影響

1.1 適度應(yīng)激有益于創(chuàng)面愈合 娜琴等[7]通過(guò)建立大鼠束縛應(yīng)激模型，觀察其與非束縛對(duì)照組皮膚創(chuàng)面愈合的差異，結(jié)果顯示在傷后第5天和第7天應(yīng)激組小鼠的創(chuàng)面再上皮化率明顯高于對(duì)照組，提示適度應(yīng)激可能會(huì)加速創(chuàng)面愈合。Khanfer等[5]研究發(fā)現(xiàn)急性應(yīng)激可增加巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力，并減少中性粒細(xì)胞過(guò)氧化物的產(chǎn)生，從而有利于傷口愈合。與其他應(yīng)激的效應(yīng)不同，Graham等[6]研究發(fā)現(xiàn)疼痛應(yīng)激可加速皮膚屏障的修復(fù)，并且證實(shí)這主要與去甲腎上腺素的增加有關(guān)。

1.2 過(guò)度應(yīng)激可延遲創(chuàng)面愈合 大量的動(dòng)物及臨床研究表明，過(guò)度應(yīng)激會(huì)延遲傷口的愈合[8]。例如，對(duì)大學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于暑假期間，在考試期間黏膜損傷后的愈合速率減慢了40%[2]。在大鼠實(shí)驗(yàn)中，有研究顯示反復(fù)整晚的束縛應(yīng)激可影響傷口愈合，使其愈合時(shí)間延遲27%[3]。在這些研究中，應(yīng)激引起的生理改變與延遲愈合有關(guān)，同時(shí)應(yīng)激所伴隨的負(fù)面情緒如抑郁、焦慮等也不利于傷口愈合。

2 應(yīng)激影響創(chuàng)面愈合的可能機(jī)制

目前對(duì)應(yīng)激加速愈合的研究還較少，其機(jī)制尚不明確，近年來(lái)的研究認(rèn)為應(yīng)激延遲愈合的機(jī)制可能主要有以下幾個(gè)方面。

首先，應(yīng)激可以激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和交感腎上腺髓質(zhì)軸[9]，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺的產(chǎn)生，從而直接影響創(chuàng)面愈合的過(guò)程。①糖皮質(zhì)激素可引起免疫抑制，導(dǎo)致傷口愈合延遲。②兒茶酚胺類可收縮傷口周圍血管，阻礙血液灌注及氧的輸送，從而不利于傷口愈合。此外，還有研究顯示兒茶酚胺類會(huì)抑制纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)及增殖、減少表皮細(xì)胞的移行[10]，這些都會(huì)使創(chuàng)面愈合減慢。除了改變糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺的水平外，應(yīng)激還可通過(guò)調(diào)節(jié)催產(chǎn)素的表達(dá)來(lái)影響創(chuàng)面愈合，使用外源性催產(chǎn)素可減少皮質(zhì)酮的產(chǎn)生，從而減輕皮質(zhì)酮對(duì)創(chuàng)面愈合的不利影響[11]，而催產(chǎn)素受體拮抗劑可以消除催產(chǎn)素有益于愈合的作用。催產(chǎn)素還可直接減弱HPA軸的激活，從而減輕心理應(yīng)激導(dǎo)致的沮喪、焦慮樣行為，有利于創(chuàng)面的愈合[12]。此外，還有研究證實(shí)每日應(yīng)用催產(chǎn)素治療可減弱實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及中性粒細(xì)胞聚集，加速傷口的愈合[13]。

其次，應(yīng)激會(huì)減少炎癥因子的表達(dá)，并且增加對(duì)細(xì)菌的易感性。創(chuàng)面愈合的炎癥階段的關(guān)鍵功能是召集細(xì)胞，以清除傷口處的細(xì)菌及其他異質(zhì)，在這一階段炎癥因子(IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α)是必不可少的。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激會(huì)影響中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的聚集以及趨化因子和黏附分子的表達(dá)[14]。除此之外，應(yīng)激還可改變中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞殺滅微生物的功能，導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。有研究顯示，束縛應(yīng)激可使大鼠傷口處的機(jī)會(huì)致病菌如金黃色葡萄球菌明顯增多，傷后第7天有85.4%的束縛應(yīng)激組大鼠發(fā)生感染，而對(duì)照組只有27.4%發(fā)生感染[16]，這種易感性的增加可能與表皮抗菌肽的生成減少有關(guān)[17]。

再次，應(yīng)激可使傷口缺氧。雖然傷口愈合本身與組織缺氧有關(guān)，因?yàn)榈脱醣徽J(rèn)為對(duì)愈合很重要(正常組織氧分壓約為60mmHg，而傷口氧分壓通常為10～60mmHg)[18]，但應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致組織氧分壓更低(傷口氧分壓≤10mmHg)，從而不利于愈合。研究表明，與對(duì)照組相比，束縛應(yīng)激大鼠誘生型一氧化氮合酶(低氧的指標(biāo))水平更高，而高壓氧治療可以改善應(yīng)激導(dǎo)致的愈合延遲[19]。

最后，近期研究表明基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和Toll樣受體(TLRs)可能也參與了應(yīng)激延遲愈合的過(guò)程?；|(zhì)金屬蛋白酶在傷口愈合中具有一定作用，包括清除不重要的組織，刺激角化細(xì)胞的遷移、血管生長(zhǎng)、結(jié)締組織重建，以及調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子活性等[20]。Gajendrareddy等[21]的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激大鼠的MMP-8基因在傷后第1天和第3天呈過(guò)表達(dá)，且與應(yīng)激大鼠中性粒細(xì)胞數(shù)量增加有關(guān)，提示MMP-8基因過(guò)表達(dá)可能參與了應(yīng)激誘導(dǎo)的傷口愈合延遲。Toll樣受體是一個(gè)古老而在進(jìn)化上比較恒定的受體家族，近期有研究表明，TLRs參與了非感染性炎癥反應(yīng)及組織的修復(fù)與再生[22]，其中TLR4在早期愈合中發(fā)揮重要作用[23]，但其確切的作用還有待進(jìn)一步研究。

此外，還有其他一些因素會(huì)通過(guò)直接或間接的方式影響應(yīng)激對(duì)傷口愈合的效應(yīng)，如年齡、性別、生活方式等。有研究證實(shí)年齡是影響愈合的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨年齡增加傷口愈合速度減慢，特別是老年人，故對(duì)老年患者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)抗感染治療[24]。Romana-Souza等[25]將雌雄大鼠分為切除性腺組和正常組制備皮膚損傷模型，每天用旋轉(zhuǎn)刺激制備慢性應(yīng)激模型，觀察皮膚愈合情況，結(jié)果顯示性激素對(duì)于應(yīng)激對(duì)愈合的影響是不同的，雄激素會(huì)加重應(yīng)激誘導(dǎo)的愈合延遲，而雌激素則可抑制這一效應(yīng)。此外，女性創(chuàng)面愈合快于男性還可能與其體內(nèi)血管加壓素水平較高有關(guān)[26]。飲酒可引起心臟和免疫功能紊亂，延遲創(chuàng)面處的細(xì)胞遷移，從而延緩傷口愈合；吸煙者的傷口愈合慢于不吸煙者，這是因?yàn)闊煵輧?nèi)的尼古丁和其他毒素會(huì)減少巨噬細(xì)胞的增殖及降低外周的氧供；而運(yùn)動(dòng)可影響免疫和內(nèi)分泌功能及對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，近期研究表明規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)可以加速傷口的愈合[27]。

3 加速創(chuàng)面愈合的干預(yù)措施

針對(duì)應(yīng)激延遲傷口愈合的效應(yīng)，目前主要的干預(yù)措施包括藥物干預(yù)和生物學(xué)干預(yù)。藥物干預(yù)除了一些鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥物外，最新研究還顯示早期使用Alα42-S100A8能改善應(yīng)激導(dǎo)致的傷口愈合延遲，因?yàn)槠淠芤种茟?yīng)激誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞聚集[28]。此外，對(duì)于應(yīng)激所導(dǎo)致的感染加重，有研究證實(shí)應(yīng)用綜合十肽可提高應(yīng)激損傷時(shí)的細(xì)菌清除率，有利于傷口愈合[29]。

除了使用藥物外，還可從其他方面進(jìn)行干預(yù)，如健康行為、社會(huì)接觸、心理干預(yù)等。健康行為包括合理飲食、不抽煙、少飲酒、多運(yùn)動(dòng)。社會(huì)接觸也可以減輕應(yīng)激對(duì)愈合的影響，對(duì)倉(cāng)鼠束縛應(yīng)激模型的研究發(fā)現(xiàn)，那些成群結(jié)隊(duì)的束縛應(yīng)激大鼠血清皮質(zhì)酮水平明顯低于那些孤立的束縛應(yīng)激大鼠，且傷口愈合情況明顯優(yōu)于孤立大鼠[30]。社會(huì)支持，特別是親密的社會(huì)關(guān)系如夫妻、長(zhǎng)久的搭檔，可以減輕應(yīng)激誘導(dǎo)的生理及心理改變[31]。心理干預(yù)主要是為了減輕心理壓力，書面情感披露可以減少心理壓力、提高自身健康、增強(qiáng)細(xì)胞免疫，有研究顯示接受這種干預(yù)的患者傷口愈合比對(duì)照組更快[32]。此外，近期也有研究報(bào)道在術(shù)前進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)短的放松干預(yù)，比如深呼吸、肌肉放松及冥想等，也有利于術(shù)后傷口的愈合[33]。在這些干預(yù)措施中，健康行為是最容易改變的，故一般將其作為干預(yù)的重點(diǎn)。

4 展望

近十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)應(yīng)激和創(chuàng)面愈合的研究已取得了重大進(jìn)展，認(rèn)為應(yīng)激對(duì)創(chuàng)面的影響不僅局限于延遲傷口愈合，適度的應(yīng)激還可對(duì)創(chuàng)面愈合發(fā)揮一定促進(jìn)作用，故下一步的研究重點(diǎn)應(yīng)放在探討適度應(yīng)激加速創(chuàng)面愈合的機(jī)制及如何區(qū)分適度與過(guò)度應(yīng)激上。此外，還應(yīng)探尋應(yīng)激影響創(chuàng)面愈合的生物學(xué)和行為學(xué)通路，以及更深層面的因素如年齡、性別、社會(huì)支持、應(yīng)激類型、負(fù)面情緒(焦慮、抑郁、孤獨(dú)等)在該過(guò)程中的作用。同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)一步尋找有效的干預(yù)措施，盡量減少應(yīng)激對(duì)傷口愈合造成的不利影響。糖尿病以慢性炎癥為特征，可延緩傷口愈合，隨著近年來(lái)糖尿病發(fā)病率的不斷增高，研究應(yīng)激對(duì)糖尿病患者傷口愈合的影響也具有重要的臨床意義。

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