王守森，趙清爽，林順安，趙琳，張小軍，王如密

床突旁動(dòng)脈瘤起源于頸內(nèi)動(dòng)脈出海綿竇至發(fā)出后交通動(dòng)脈的一段，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%，比其他部位更趨于多發(fā)[1-3]，女性多見，臨床手術(shù)治療較為棘手[2-5]。對(duì)于大型眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤，特別是壓迫前部視路者，血管內(nèi)彈簧圈治療對(duì)于保留視力是無益的，應(yīng)慎重選擇[6-7]。雖然血管內(nèi)治療的并發(fā)癥較少，但復(fù)發(fā)率不低[2]，一些外科醫(yī)生更愿意選擇直接手術(shù)，如Fulkerson等[3]總結(jié)了神經(jīng)外科與血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)協(xié)作16年的經(jīng)驗(yàn)，在134例157個(gè)眼動(dòng)脈瘤中，共施行了126次開顱手術(shù)。本文回顧性分析了21例床突旁動(dòng)脈瘤直接手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，并對(duì)其手術(shù)處理策略進(jìn)行了探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2007年1月－2013年1月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院經(jīng)直接手術(shù)處理的床突旁動(dòng)脈瘤患者共21例，其中男8例，女13例，年齡29～72歲，中位年齡47歲。手術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)5例，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。14例行CT血管造影(CTA)，8例行數(shù)字減影血管造影(DSA)。

手術(shù)動(dòng)脈瘤的分類：21個(gè)床突旁動(dòng)脈瘤均屬于囊狀動(dòng)脈瘤，其中14個(gè)起源于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，7個(gè)起源于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。按照動(dòng)脈瘤的大小分型，小型動(dòng)脈瘤(直徑＜5mm)7個(gè)，中型動(dòng)脈瘤(5mm ≤直徑＜15mm)9個(gè)，大型動(dòng)脈瘤(15mm＜直徑 ≤25mm)5個(gè)。根據(jù)動(dòng)脈瘤的起始部位分類，頸-垂體上動(dòng)脈瘤6個(gè)(例9、11、16、19、20、21)，頸-眼動(dòng)脈旁動(dòng)脈瘤4個(gè)(例4、5、10、18)，頸-眼動(dòng)脈瘤11個(gè)。另外，有2個(gè)動(dòng)脈瘤明顯呈血泡樣(例3、13)。在6個(gè)頸-垂體上動(dòng)脈瘤中，3個(gè)指向內(nèi)側(cè)方，1個(gè)指向內(nèi)下方，2個(gè)指向后內(nèi)側(cè)方；在其他動(dòng)脈瘤中，2個(gè)指向上方，7個(gè)不同程度指向內(nèi)上方，2個(gè)指向后內(nèi)側(cè)方，4個(gè)指向外上方(表1)。

表1 21例床突旁動(dòng)脈瘤患者的一般資料Tab.1 General data of 21 patients with paraclinoid aneurysms

21例中包括未破裂床突旁動(dòng)脈瘤6例(例2、7、9、10、12、17)，其中因體檢、大腦中動(dòng)脈瘤破裂、垂體腺瘤(例9)、前交通動(dòng)脈瘤破裂行影像學(xué)檢查各發(fā)現(xiàn)1例，因頭痛而行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)2例。所有破裂動(dòng)脈瘤均在CT檢查中發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙出血，其中3例伴有少量腦室出血，1例發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的額葉內(nèi)團(tuán)塊狀高密度影，1例發(fā)現(xiàn)嗅束溝內(nèi)異常高密度影。

1.2 伴隨的其他動(dòng)脈瘤 21例患者中有5例伴有其他部位的前循環(huán)動(dòng)脈瘤，其中2例為同側(cè)的后交通動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤，1例為同側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤(出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤)，1例為前交通動(dòng)脈瘤(出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤)，均行一期處理，另有1例伴對(duì)側(cè)床突旁動(dòng)脈瘤(未破裂)，延期處理。

1.3 手術(shù)方法 均采用翼點(diǎn)入路，其中2例為對(duì)側(cè)入路。本組均為完全硬腦膜下操作，分離外側(cè)裂至鞍區(qū)，分離鞍區(qū)各個(gè)間隙，探查動(dòng)脈瘤頸部，如果有困難，即轉(zhuǎn)而磨除前床突、視神經(jīng)管頂壁、視柱，并縱行切開視神經(jīng)鞘，游離視神經(jīng)管部；然后探尋眼動(dòng)脈，分離動(dòng)脈瘤頸部，使用Yasargil動(dòng)脈瘤夾(AESCULAP，Inc.)夾閉動(dòng)脈瘤頸部。15例破裂動(dòng)脈瘤于破裂后1d～1年進(jìn)行手術(shù)，中位時(shí)間為破裂后6d。有15例采用頸部切口，提前控制頸動(dòng)脈頸段(其中1例僅控制頸總動(dòng)脈，其余為控制頸內(nèi)動(dòng)脈)，以備術(shù)中臨時(shí)阻斷用。12例磨除了前床突，部分或全部打開視神經(jīng)管，游離視神經(jīng)，以便分離動(dòng)脈瘤，辨識(shí)其與眼動(dòng)脈、垂體上動(dòng)脈的關(guān)系。7例去除了骨瓣。

1.4 預(yù)后評(píng)分 依據(jù)格拉斯哥結(jié)果評(píng)分(Glasgow outcome score，GOS)進(jìn)行分級(jí)：5分為神經(jīng)系統(tǒng)正常；4分為殘疾，但生活自理；3分為殘疾；2分為嚴(yán)重殘疾或植物生存；1分為死亡[3-4]。

2 結(jié) 果

除了例13外，其余患者均夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸。21個(gè)動(dòng)脈瘤共使用了35枚Yasargil動(dòng)脈瘤夾，每個(gè)動(dòng)脈瘤使用1～5枚瘤夾。例17動(dòng)脈瘤直徑24mm，由于沒有采用頸部切口控制頸內(nèi)動(dòng)脈，手術(shù)困難，最后使用5枚動(dòng)脈瘤夾塑形，結(jié)果基本滿意(圖1)。例12動(dòng)脈瘤直徑15mm，使用2枚瘤夾夾閉，其中1枚為跨血管夾(圖2)。

在血泡樣動(dòng)脈瘤患者(例3、13)中，例3簡(jiǎn)單夾閉成功(圖3)。例13動(dòng)脈瘤位于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段眼動(dòng)脈分叉部，瘤壁菲薄，瘤頸提前破裂，相鄰的頸動(dòng)脈壁也碎裂，經(jīng)反復(fù)頸部阻斷，最終采用肌片包裹，固定滿意，術(shù)后發(fā)生了嚴(yán)重的腦梗死。該例由于頸總動(dòng)脈分叉較高，僅分離頸總動(dòng)脈，未真正控制頸內(nèi)動(dòng)脈，也是手術(shù)失敗的重要原因。伴有垂體腺瘤的1例患者(例9)動(dòng)脈瘤瘤體薄，先使用FT746T夾夾閉瘤頸，再分離瘤體，使用FT752T夾加固，使動(dòng)脈瘤消失(圖4)。

手術(shù)后死亡1例，失訪7例，其余13例獲門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間為2周～4年7個(gè)月，平均26.1個(gè)月。出院時(shí)GOS評(píng)分平均為4.1分，其中1分1例，

圖1 例17床突旁動(dòng)脈瘤的影像及手術(shù)所見Fig. 1 Imaging and intraoperative findings of a paraclinoid ane urysm of case 17

圖2 例12大型頸-眼動(dòng)脈瘤的手術(shù)前后影像和術(shù)中所見Fig. 2 Imaging and intraoperative findings of a major carotid-o phthalmic aneurysm operation of case 12

圖3 例3右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈段血泡樣動(dòng)脈瘤術(shù)前影像與術(shù)中發(fā)現(xiàn)Fig. 3 Preoperative imaging and intraoperative findings of righ t internal artery blister-like aneurysm of case 3

圖4 病例9手術(shù)前后影像所見Fig. 4 The pre- and post- operative images of case 9

A. CTA showed the aneurysm; B. Exposure of the aneurysm after r emoval of anterior clinoid process; C. The aneurysm was clipped 2分1例，3分5例，4分1例，5分13例(表1)。獲得隨訪的13例患者中，最后隨訪時(shí)GOS評(píng)分4分5例，5分8例。除了死亡1例外，其他患者中有5例術(shù)后未接受血管造影檢查，其余15例中12例在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)行CTA復(fù)查，1例在術(shù)后5個(gè)月行磁共振血管造影檢查，1例在術(shù)后5個(gè)月行CTA復(fù)查，1例在術(shù)后10個(gè)月行CTA復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。7例患者出現(xiàn)明顯的手術(shù)并發(fā)癥，具體見表2。另有1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，1周后自愈。術(shù)后無患者因腦積水而行腦脊液分流手術(shù)。

表2 床突旁動(dòng)脈瘤的手術(shù)并發(fā)癥Tab.2 Surgical complications of paraclinoid aneurysms

3 討 論

目前有關(guān)床突旁動(dòng)脈瘤的描述和分類方法較多，但這些分類都有一個(gè)共同點(diǎn)，即均將此類動(dòng)脈瘤定義為起源于后交通動(dòng)脈起點(diǎn)的近側(cè)，均與前床突關(guān)系密切。該段頸內(nèi)動(dòng)脈有多個(gè)名稱，如眼段、床旁段、C6段、頸內(nèi)動(dòng)脈腹側(cè)段、頸眼段等[3]。文獻(xiàn)中對(duì)床突旁動(dòng)脈瘤有多種分類方法：①分為頸動(dòng)脈窩動(dòng)脈瘤(眼動(dòng)脈起點(diǎn)近側(cè))、眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(起源于眼動(dòng)脈本身)、眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤(起源于眼動(dòng)脈起點(diǎn)與后交通動(dòng)脈起點(diǎn)之間)[8]；②分為視交叉上型和視交叉下型；③分為頸-眼動(dòng)脈型、垂體上動(dòng)脈型和頸內(nèi)動(dòng)脈腹側(cè)型；④分為眼動(dòng)脈型、頸內(nèi)動(dòng)脈腹側(cè)型、頸內(nèi)動(dòng)脈背側(cè)型和床突型[9]；⑤分為視交叉下型、視交叉上型、視交叉旁型、球狀型和部分侵入海綿竇型[10]；⑥分為頸動(dòng)脈窩指向型(起源于頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)壁，大多數(shù)位于垂體上動(dòng)脈起點(diǎn)水平)、高位型、海綿竇內(nèi)型、床突下型、低位頸內(nèi)動(dòng)脈后壁型以及前壁動(dòng)脈瘤型(此類瘤頂呈上方指向，有作者稱之為頸-眼動(dòng)脈瘤)[11]。

本組動(dòng)脈瘤均為第一作者主刀手術(shù)。作者認(rèn)為，床突旁動(dòng)脈瘤有以下6種指向。①后下方：即頸動(dòng)脈窩動(dòng)脈瘤，適于使用跨血管夾夾閉；②內(nèi)下方、不頂在視神經(jīng)上：適于自對(duì)側(cè)翼點(diǎn)入路夾閉，可謂垂體上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；③內(nèi)上方、頂在視神經(jīng)上：必須經(jīng)同側(cè)翼點(diǎn)入路夾閉，常屬于眼動(dòng)脈瘤；④內(nèi)上方、自視神經(jīng)上方指向內(nèi)上方；⑤上方：常伸入直回內(nèi)；⑥外上方及外側(cè)方：較少見。其中后3種類型不一定與頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲及眼動(dòng)脈相關(guān)，有的與動(dòng)脈壁缺陷有關(guān)，可以呈現(xiàn)“血泡樣”。本組部分動(dòng)脈瘤直徑大于1cm，即使推測(cè)其形成與血流動(dòng)力學(xué)無關(guān)，也不宜看做是“血泡樣”動(dòng)脈瘤，因?yàn)槠淞霰谄毡檩^厚。所謂的“血泡樣”動(dòng)脈瘤，是一個(gè)不確定的概念，指的是整體外觀鮮紅而壁薄的小型動(dòng)脈瘤，明顯與動(dòng)脈壁肌層缺陷有關(guān)，術(shù)中極易破碎。本組1例小心成功夾閉，另1例則多處破碎。

本組動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)根據(jù)與前床突的密切程度以及有無近側(cè)臨時(shí)阻斷的空間，決定是否經(jīng)頸部控制頸內(nèi)動(dòng)脈，對(duì)于不能確定者，寧可先切開頸部備用；最好不磨除前床突而在動(dòng)脈瘤的近側(cè)上臨時(shí)夾閉，但這類情況少見。眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤的臨時(shí)孤立，要求至少臨時(shí)阻斷3條血管，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段。雖然本組大部分病例切開了頸部，且多數(shù)做了臨時(shí)孤立，但并未于頸段頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺置管，以用于必要時(shí)回抽減壓，以致個(gè)別病例在夾閉瘤頸和母血管塑形時(shí)遇到了困難。以往有不少文獻(xiàn)描述了這項(xiàng)重要技術(shù)[4,12]。Fulkerson等[4]回顧性分析了118例眼動(dòng)脈瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其中63例直徑較大的眼動(dòng)脈瘤進(jìn)行了血管內(nèi)逆向回抽，55例直徑較小的眼動(dòng)脈瘤未進(jìn)行回抽，研究認(rèn)為該技術(shù)增加了手術(shù)便利，且未顯著提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。良好的臨時(shí)孤立在復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù)中十分必要，孤立后方可從容切開動(dòng)脈瘤，清除附壁血栓，選用更合適的動(dòng)脈瘤夾。本組例17未行頸部切開，致使手術(shù)過程緩慢謹(jǐn)慎，被迫采用5枚瘤夾夾閉。

不同指向類型的動(dòng)脈瘤與視神經(jīng)的關(guān)系不同，瘤頸受前床突遮擋的程度不同，與眼動(dòng)脈起始點(diǎn)的間距也不同，因此使用的動(dòng)脈瘤夾型號(hào)差別很大。在實(shí)際手術(shù)操作中，上動(dòng)脈瘤夾時(shí)很難做到完全平行于頸內(nèi)動(dòng)脈主干。如對(duì)于指向內(nèi)側(cè)方的動(dòng)脈瘤，術(shù)中不易探查到瘤壁與鞍結(jié)節(jié)貼合是否緊密、是否容易分離開，若直接自遠(yuǎn)側(cè)方伸入FT754/742T夾，很難確定合夾后是否仍殘留部分瘤頸，也不容易確定合夾時(shí)是否會(huì)撕破尚未游離的瘤頸/體部。本組即有幾例很難將瘤體自鞍結(jié)節(jié)的側(cè)面分離出來。所以，應(yīng)提倡盡量充分磨開視神經(jīng)管，縱行切開視神經(jīng)鞘，給視神經(jīng)較多的游離和移位空間；對(duì)于某些病例，寧可使用可向回鉤的FT746T夾，因?yàn)橄蚧劂^的動(dòng)作可讓術(shù)者更自信，能直觀地確認(rèn)瘤頸被全部夾住，但母血管的塑形可能不一定完美。本組中的例12屬于大型動(dòng)脈瘤，術(shù)中曾多次嘗試采用2個(gè)跨血管直角夾，但始終存在少量漏血?？梢?，串聯(lián)2枚及2枚以上的直角跨血管夾不可靠，容易因接合不好而漏血，不如直接夾閉瘤頸妥當(dāng)。

直徑大于12mm的動(dòng)脈瘤內(nèi)壁幾乎均有粥樣硬化斑塊，至少存在明顯的硬化現(xiàn)象，其中形成明顯瘤內(nèi)血栓者處理困難，預(yù)后也較差[13]。本組經(jīng)驗(yàn)表明，若瘤壁硬化不顯著，可以直接上永久夾，夾不實(shí)、仍見少量漏血者可以補(bǔ)加瘤夾；若瘤壁硬化顯著，上夾后肯定漏血，應(yīng)切開瘤頂并切除大部分內(nèi)容物(血栓及粥樣硬化斑塊)，然后再上夾，可用多枚瘤夾塑形。

根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，筆者對(duì)Fulkerson等[3]選擇治療方法的策略較為贊同，即：在年輕人和有視力障礙而需要減壓者，行手術(shù)夾閉；在年齡較大、臨床條件差、瘤壁有嚴(yán)重鈣化者，行血管內(nèi)彈簧圈栓塞。對(duì)于無法夾閉的動(dòng)脈瘤，可以采用搭橋+孤立技術(shù)[13-14]。對(duì)于對(duì)側(cè)入路手術(shù)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)椴灰讓?shí)施臨時(shí)阻斷。

綜上所述，床突旁動(dòng)脈瘤的直接手術(shù)夾閉難度較大，術(shù)者應(yīng)有較熟練的手術(shù)技巧及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，有效地控制頸段頸內(nèi)動(dòng)脈和磨除前床突是基本的手術(shù)技術(shù)，準(zhǔn)確挑選動(dòng)脈瘤夾的型號(hào)也同樣重要，操作困難時(shí)可考慮試驗(yàn)性?shī)A閉瘤體以拓展操作空間。成功夾閉床突旁動(dòng)脈瘤后，?？色@得良好的臨床效果。

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