祁玲霞

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇226001）

改良單開(kāi)門椎管成形術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

祁玲霞

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇226001）

目的：探討改良單開(kāi)門椎管成形術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)行頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的脊髓型頸椎病患者39例術(shù)前行術(shù)前評(píng)估、心理護(hù)理、體位訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉等準(zhǔn)備，術(shù)后行頸椎曲度、活動(dòng)度及脊髓功能觀察，體位護(hù)理，術(shù)后頸肩痛、腦脊液漏、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理、功能鍛煉及出院指導(dǎo)。結(jié)果：隨訪12～24個(gè)月，平均18個(gè)月，本組患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。結(jié)論：在改良單開(kāi)門椎管成形術(shù)的圍手術(shù)期，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合以及術(shù)后精心護(hù)理是手術(shù)取得良好療效的保證。

頸后路；椎管成形術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理；生活質(zhì)量

隨著頸椎內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，早期通過(guò)手術(shù)解除脊髓的受壓狀態(tài)已成為脊髓型頸椎病外科治療中的主要手段[1]。頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療多節(jié)段頸椎病變的一種有效的脊髓減壓術(shù)式，術(shù)后臨床效果確切，患者圍手術(shù)期的護(hù)理也至關(guān)重要。我院2010年1月—2012年3月行改良椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病39例，經(jīng)短期隨訪療效滿意，現(xiàn)就圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 脊髓型頸椎病患者39例，男27例，女12例，年齡43～77歲，平均（57.2±4.2）歲。均為脊髓型頸椎病，行頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)并獲得完整隨訪資料。術(shù)前頸椎中立側(cè)位X線片示皆保留頸椎前凸；手術(shù)開(kāi)門減壓節(jié)段均為C3～C7。

1.2手術(shù)方法 患者取俯臥位，面額部置放于倒“U”型托架上，頸部略屈曲。常規(guī)頸后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下，正中切開(kāi)項(xiàng)韌帶，顯露出頸2至胸1的棘突，咬除頸6、7棘突，手術(shù)減壓節(jié)段包括C3～C7 5個(gè)節(jié)段，選擇癥狀較重側(cè)為開(kāi)門側(cè)，沿雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣2～3mm處開(kāi)骨槽，用微型高速磨鉆磨開(kāi)椎板，開(kāi)門側(cè)椎板磨透椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨至硬脊膜囊，在對(duì)側(cè)椎板上用磨鉆磨制“V”形骨槽，深至椎板深層皮質(zhì)，作為門軸側(cè)的鉸鏈。把椎板向門軸側(cè)逐個(gè)緩慢掀起，同時(shí)清除椎板邊緣黃韌帶、硬膜囊上的粘連帶，并咬除小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，充分顯露硬膜囊，見(jiàn)硬膜囊后移搏動(dòng)明顯。常規(guī)固定C3、C5、C7三個(gè)節(jié)段，使用自攻螺釘將長(zhǎng)度適宜的微型鈦板一端固定于側(cè)塊處，另一端固定于棘突根部。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）危險(xiǎn)因素評(píng)估：本組39例均為中老年患者，多伴有糖尿病、高血壓病、冠心病、慢性感染等，常規(guī)心、肺、腦及肝、腎功能評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診和治療，確保手術(shù)安全。（2）心理護(hù)理：主動(dòng)向患者及家屬介紹改良單開(kāi)門椎管成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)情況，及時(shí)消除其恐懼心理和緊張情緒，使其身心處于最佳狀態(tài)保證手術(shù)順利。（3）基礎(chǔ)?？谱o(hù)理：保持病室空氣流通，每天開(kāi)窗通風(fēng)1～2次，每次3～5min。頸后路患者術(shù)中需保持較長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位，容易引起呼吸道梗阻，術(shù)前3～5天必須訓(xùn)練俯臥位使其適應(yīng)手術(shù)。方法為患者趴于床上，胸前墊一軟枕頭，雙臂自然屈曲放在身體兩側(cè)。2～3次每天，每次10～20分鐘逐漸增加到每次20～30分鐘。術(shù)前1周常規(guī)指導(dǎo)患者練習(xí)床上臥位進(jìn)食及排便訓(xùn)練，減少術(shù)后便秘及尿潴留的發(fā)生率。有吸煙習(xí)慣的患者應(yīng)在術(shù)前1～2周戒煙。（4）呼吸功能訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練，一次將氣球盡可能吹大，放松5～10s，然后重復(fù)上述動(dòng)作，每次10min，每天2～3次，可逐漸增加次數(shù)和時(shí)間。深度咳嗽練習(xí)：先深吸氣，再連續(xù)小聲咳嗽，將痰咳到支氣管口，最后用力咳嗽，將痰排出體外[3]。（5）術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前備皮、配血，術(shù)前6小時(shí)禁食禁水，術(shù)日晨向患者交待相關(guān)情況，要求患者在圍手術(shù)期給予密切配合。

2.2 術(shù)中護(hù)理 準(zhǔn)確快速執(zhí)行術(shù)中各項(xiàng)醫(yī)囑，提前預(yù)備好術(shù)中所需用物，嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度、尿量及引流瓶中出血量。確保無(wú)菌區(qū)域干燥整潔、處于無(wú)菌狀態(tài)，和術(shù)者默契配合，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞各種器械?；颊卟捎酶┡P位手術(shù)，應(yīng)著重觀察患者雙眼是否受壓。如有異常情況立即告知醫(yī)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）觀察生命體征：頸椎手術(shù)患者死亡的高峰期多集中在術(shù)后24h以內(nèi)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，對(duì)呼吸的觀察尤為重要。常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，常規(guī)床旁備氣管切開(kāi)包和拆線包，隨時(shí)作好氣管切開(kāi)和拆線清理血腫的準(zhǔn)備。發(fā)現(xiàn)有呼吸困難，應(yīng)及時(shí)予以吸氧，并報(bào)告醫(yī)生，緊急處理。本組術(shù)后無(wú)1例發(fā)生呼吸異常。（2）體位護(hù)理：搬運(yùn)轉(zhuǎn)移患者時(shí)注意保持頸部中立位，忌扭轉(zhuǎn)、過(guò)度屈伸。術(shù)后頸部自然中立位6～12 h后進(jìn)行軸向翻身，保持頭、頸、軀干在一條軸線上，約每2 h翻身1次。術(shù)后常規(guī)頸圍制動(dòng)以達(dá)到減少出血和防止骨塊和內(nèi)固定系統(tǒng)松脫的目的。（3）觀察四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后出血導(dǎo)致硬膜外血腫壓迫脊髓，可使截癱加重，故應(yīng)及時(shí)記錄四肢肌力、感覺(jué)及自主大、小便功能。若發(fā)現(xiàn)有雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減退，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，以免脊髓受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起不可逆性損害。術(shù)后再次評(píng)估并詳細(xì)記錄患者的神經(jīng)功能，比較手術(shù)前后肢體肌力、感覺(jué)平面的恢復(fù)情況，制定個(gè)體化的功能康復(fù)計(jì)劃。（4）觀察切口引流：頸椎后路手術(shù)術(shù)中出血較多，術(shù)后切口常規(guī)留置引流管。觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)及量，保持有效引流。（5）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食。術(shù)后3日給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。囑患者多吃新鮮水果及蔬菜，保持少食多餐，注意飲食調(diào)配，減少便秘發(fā)生。（6）排尿護(hù)理：留置尿管持續(xù)開(kāi)放3天，3天以后夾閉尿管，每4～6h放尿1次。夾閉尿管時(shí)開(kāi)始進(jìn)行訓(xùn)練膀胱反射，每次放尿時(shí)行“扳機(jī)點(diǎn)”訓(xùn)練，如已建立反射性排尿功能，可拔除導(dǎo)尿管，盡量減少留置尿管的時(shí)間。（7）常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理：術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練，在患者翻身時(shí)以手掌拍打兩側(cè)背部，以促進(jìn)排痰，預(yù)防肺部感染；術(shù)后發(fā)生尿潴留者，可以適當(dāng)搖高床頭，輕揉或熱敷膀胱區(qū)，不能自行排尿者應(yīng)保留導(dǎo)尿，定時(shí)開(kāi)閉尿管，要求患者多飲水，以防尿路感染；認(rèn)真觀察傷口滲血情況，滲血多或敷料污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，以防傷口感染；定時(shí)軸線翻身，于骨凸處尤其是足跟、骶尾部，持續(xù)按摩5～10分鐘，以免發(fā)生褥瘡[4]。

2.4 功能鍛煉 （1）肢體被動(dòng)功能鍛煉：術(shù)后第1天在保證頸椎穩(wěn)定的情況下，按摩雙下肢腓腸肌，由下至上，每天2～3次，每次30分鐘。（2）肢體主動(dòng)功能鍛煉：①雙手握力練習(xí)和手指關(guān)節(jié)屈伸練習(xí);②肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)；③頸部肌肉和運(yùn)動(dòng)范圍鍛煉；④步行鍛煉，手術(shù)后5～6天可以帶頸圍下床攙扶行走。⑤頸部練習(xí)，方法為座位背靠墻，頭枕部用力頂墻，持續(xù)5s后放松1次，每組20次，每天3～5組，逐步增加次數(shù)，有利于頸部肌力恢復(fù)。（3）出院后佩戴頸托3月，避免頸部外傷，術(shù)后3月、6月、12月定期至門診隨訪復(fù)查。

3 討 論

改良單開(kāi)門椎管成形術(shù)相較于傳統(tǒng)全椎板切除椎管擴(kuò)大成形術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不固定后方小關(guān)節(jié)，保留了節(jié)段間的活動(dòng)度。（2）采用微型鈦板固定，固定牢固且不易出現(xiàn)術(shù)后再關(guān)門。（3）對(duì)頸椎后方肌群騷擾較少，術(shù)后恢復(fù)快[2]。預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，將患者術(shù)中術(shù)后的病殘率降到最低限度，是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容。護(hù)理人員不僅要掌握普通手術(shù)的護(hù)理常規(guī)，還要熟練地掌握脊髓型頸椎病后路單開(kāi)門手術(shù)圍手術(shù)期的特殊處理。在改良單開(kāi)門椎管成形術(shù)中應(yīng)用整體護(hù)理程序，系統(tǒng)地對(duì)患者實(shí)施術(shù)前呼吸訓(xùn)練及體位訓(xùn)練，術(shù)后生命體征觀察、呼吸道管理、泌尿系護(hù)理和肢體功能鍛煉，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。本組39例取得了患者及其家屬的密切配合，住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，病情穩(wěn)定，經(jīng)12～24個(gè)月，平均18個(gè)月的隨訪，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出院后隨訪效果滿意。

[1]Chiba K，Toyama Y，Matsumoto M，et al.Segmental motor paralysis after expansive open-door laminoplasty［J］.Spine （Phila Pa 1976），2002，27（19）：2108-2115.

[2]吳曼青，王文賢.頸椎后路雙開(kāi)門椎板重建側(cè)塊鋼板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（22）：2487-2488.

[3]許蕊鳳.難復(fù)性寰樞椎脫位病人的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（5）：24-25.

[4]丁永清，張旭.36例頸椎病前路手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（4）：491-492.

R473.6

B

2014-08-30

1006-2440（2014）06-0738-02