許如東

（射陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇224300）

椎管內(nèi)腫瘤的診斷及顯微手術(shù)治療

許如東

（射陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇224300）

目的：探討椎管內(nèi)腫瘤的臨床診斷及顯微手術(shù)策略，以提高椎管內(nèi)腫瘤的治療效果。方法：病變部位：硬膜外腫瘤10例；髓外硬膜下腫瘤33例。43例均行顯微手術(shù)治療，其中33例患者行全椎板切除術(shù)；10例患者行半椎板切除術(shù)。結(jié)果：腫瘤全切35例，次全切除5例，部分切除3例。病理類型與MRI診斷一致35例（81.4%），平均隨訪2年，按JOA評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效：癥狀完全緩解24例，顯效10例，有效4例，無效5例，總有效率88.4%。結(jié)論：采用顯微手術(shù)治療可在維持患者神經(jīng)功能的前提下切除腫瘤，手術(shù)中應(yīng)注意對脊柱穩(wěn)定性的保護。

椎管內(nèi)腫瘤；神經(jīng)鞘瘤；神經(jīng)纖維瘤；全椎板切除術(shù)；胸腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)；脊柱內(nèi)固定術(shù)；核磁共振檢查

椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科的常見疾病之一，可對脊髓或脊神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致疼痛和神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅生命。隨著現(xiàn)代影像手段及顯微手術(shù)的應(yīng)用，椎管內(nèi)腫瘤的診治已有很大提高和改善[1]。我院神經(jīng)外科2005年3月—2014年3月共收治各類椎管內(nèi)腫瘤43例行顯微手術(shù)，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧分析并評價療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 椎管內(nèi)腫瘤43例中男24例，女19例。年齡18~71歲，平均43.6歲。病程1周~15年，平均6個月。病變部位：頸段10例，胸段17例，腰段14例，骶段2例；腫瘤位于硬膜外10例，硬膜下33例。臨床表現(xiàn)：（1）疼痛：為最常見的首發(fā)癥狀。本組疼痛35例（81.4%），主要表現(xiàn)為根性疼痛，少數(shù)表現(xiàn)為病變節(jié)段分布區(qū)的脹痛或束帶感。（2）感覺障礙：25例（58.1%），表現(xiàn)為感覺平面以下或節(jié)段性感覺過敏、減退或束帶感。（3）運動障礙：20例（46.5%），表現(xiàn)為病變水平以下出現(xiàn)肌無力、跛行，嚴(yán)重者完全癱瘓等不同程度運動障礙。（4）括約肌功能障礙：9例（20.9%），表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、便秘或大便失禁等，多見于病程較長或腰骶段病變的患者。影像學(xué)檢查：術(shù)前均行MRI檢查，均行矢狀位、冠狀位、軸位T1、T2序列檢查，其中38例同時行Gd-DTPA增強掃描，部分患者根據(jù)需要行脂肪抑制序列。1.2 方法 均采用后方入路腫瘤切除術(shù)，其中行全椎板切除術(shù)33例：切開皮膚皮下組織后，分離雙側(cè)椎旁肌肉，咬除棘突及雙側(cè)椎板，其椎板切除的范圍以暴露出腫瘤上下極為度，其中同期行脊柱內(nèi)固定術(shù)2例。胸椎溝通性神經(jīng)鞘瘤因胸腔部分腫瘤較大，分期行胸腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)2例。行半椎板術(shù)10例：僅分離單側(cè)椎旁肌肉，保留棘突及棘間韌帶，咬除一側(cè)椎板，外側(cè)保留小關(guān)節(jié)突。依據(jù)腫瘤大小及其同周圍組織粘連程度，選用整塊或分塊切除的策略。腫瘤切除后關(guān)閉硬膜，嚴(yán)密縫合肌肉、筋膜及皮膚各層，常規(guī)放置引流。

2 結(jié) 果

腫瘤全切35例，次全切除5例，部分切除3例。病理結(jié)果：神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤19例，脊膜瘤16例，脂肪瘤、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤各2例，蛛網(wǎng)膜囊腫、腸源性囊腫各1例，病理類型與術(shù)前MRI定性診斷一致35例，診斷符合率81.4%。平均隨訪2年，腫瘤復(fù)發(fā)5例，死亡1例為轉(zhuǎn)移癌。按JOA評分標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)治療效果：癥狀完全緩解24例，顯效10例，有效4例，無效5例，總有效率88.4%。

3 討 論

3.1 臨床特點 椎管內(nèi)腫瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%[2]。按照腫瘤的生長部位可將其分成髓內(nèi)、髓外硬膜下和硬膜外3種，本組病例以髓外硬膜下腫瘤為主。病理類型以神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤最多見。患者往往有典型的臨床表現(xiàn)，多數(shù)首先表現(xiàn)為疼痛，隨后出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀，最后則會出現(xiàn)進展性的脊髓壓迫癥狀，脊髓壓迫癥狀在雙側(cè)癥狀出現(xiàn)前常首先表現(xiàn)為脊髓半切綜合征。這個臨床過程相對緩慢，但部分患者會突然出現(xiàn)癥狀惡化，這同腫瘤出血或脊髓血管受壓有關(guān)。

MRI對椎管內(nèi)腫瘤的診斷有極高的臨床價值，是目前椎管內(nèi)腫瘤首選的檢查方法。不同類型腫瘤在MRI中往往有不同影像學(xué)表現(xiàn)，因此MRI常可提供一定定性診斷。如神經(jīng)鞘瘤常表現(xiàn)為T1WI等信號或低信號，T2WI較高信號。病變常有囊性變，囊變區(qū)無強化，其可穿破硬脊膜到脊膜外或通過椎間孔到椎管外，造成椎間孔擴大和相鄰骨破壞。脊膜瘤則表現(xiàn)為信號均勻的T1WI等信號，T2WI等信號或稍高信號，增強病變明顯均勻強化，且多數(shù)患者可見“腦膜尾征”。結(jié)合磁共振T1、T2加權(quán)像分析，應(yīng)用增強和脂肪抑制等手段，本組術(shù)前MRI診斷與術(shù)后病理診斷一致有35例，定性診斷正確率達81.4%。

2.2 顯微手術(shù)治療 椎管內(nèi)腫瘤一旦確診，應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)原則是在不加重脊髓神經(jīng)功能損害的前提下盡可能全切除腫瘤。髓外硬膜下腫瘤多位于脊髓后方或后側(cè)方，采用后路椎板切除即可完成[3]。腫瘤切除過程中蛛網(wǎng)膜層對保護脊髓功能非常重要，切除腫瘤時應(yīng)切除受累神經(jīng)鞘膜，而不是切除整根神經(jīng)，同時應(yīng)注意完全切除腫瘤包膜。若神經(jīng)鞘瘤向硬膜外擴展，則應(yīng)先切除硬膜下腫瘤再切除硬膜外部分。多數(shù)脊膜瘤包膜良好，同脊髓界面清晰，但少數(shù)脊膜瘤可與脊髓粘連甚至侵犯軟膜。對于該類腫瘤則需銳性分離其與脊髓的界面，此時腫瘤也常常無法獲得全切[4]。向腹側(cè)生長的腫瘤暴露困難時可剪斷相應(yīng)節(jié)段齒狀韌帶，輕度旋轉(zhuǎn)牽拉脊髓后再切除腫瘤。

3.3 脊柱穩(wěn)定性的重建 傳統(tǒng)全椎板手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤后，棘突、椎板及相連接的棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶等重要結(jié)構(gòu)被切除，會嚴(yán)重影響脊柱的穩(wěn)定性[5]。在一些高風(fēng)險患者中，全椎板術(shù)后脊柱畸形的發(fā)生率甚至高達100%[6]。因此對于椎管內(nèi)腫瘤，除了盡可能切除腫瘤外，尚需評估術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。選擇合適的手術(shù)方式恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，這同樣是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。半椎板術(shù)減少對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的切除，保護對側(cè)的后柱結(jié)構(gòu)及對側(cè)的椎旁肌肉，常被認(rèn)為可較好地保護脊柱的穩(wěn)定性，這在臨床應(yīng)用中取得良好效果[7-8]。半椎板術(shù)可用于腫瘤偏向一側(cè)生長的髓外腫瘤，也用于一些良性、邊界清楚、血供不豐富的髓內(nèi)腫瘤[9]。本組10例患者采用半椎板術(shù)，隨訪過程中均未發(fā)生脊柱畸形。我們在臨床對一些有脊柱不穩(wěn)高風(fēng)險的全椎板手術(shù)患者，在術(shù)中進行同期脊柱融合術(shù)。這些高風(fēng)險因素主要包括：年齡、椎板切除個數(shù)、小關(guān)節(jié)切除程度等。Sciubba 等[10]也認(rèn)為對切除椎板≥3個，且有運動障礙的患者，最好在切除腫瘤的同時行脊柱內(nèi)固定術(shù)。在全椎板術(shù)后，常規(guī)使用頸托或頸胸托、胸圍、腰圍等外固定支具來預(yù)防脊柱畸形的發(fā)生，建議患者術(shù)后使用外固定支具3個月。

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2014-09-16

1006-2440（2014）06-0703-02