朱光東，曹小兵

（如皋市城西醫(yī)院外科，江蘇226500）

腹腔鏡在腹部閉合性損傷診治中的應(yīng)用

朱光東，曹小兵

（如皋市城西醫(yī)院外科，江蘇226500）

目的：探討腹腔鏡在腹部閉合性損傷診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法：采用腹腔鏡對(duì)腹腔閉合傷57例患者進(jìn)行診斷和治療。結(jié)果：57例通過腹腔鏡明確診斷，30例在腹腔鏡下得到治療，22例中轉(zhuǎn)開腹，5例無需處理。中轉(zhuǎn)開腹22例平均手術(shù)時(shí)間52分鐘，平均住院時(shí)間6.8天，除1例開腹手術(shù)切口感染二期縫合愈合外其余病例均一期愈合。結(jié)論：腹腔鏡不僅是安全準(zhǔn)確的診斷方法，而且是良好的治療手段，腹腔鏡治療腹部閉合性損傷創(chuàng)傷小，安全可靠，診斷率高，恢復(fù)快，并有效降低陰性剖腹率。

腹腔鏡；腹部閉合性損傷；腹腔診斷性穿刺

腹部閉合性損傷常由鈍性暴力所致，受傷因素以及臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。近1/3患者臨床早期表現(xiàn)無明顯異常，B超、CT等輔助檢查未能檢測(cè)到陽性結(jié)果。盡管早期診斷正確率持續(xù)提升，仍有約1/5患者需手術(shù)探查才能明確診斷。腹腔鏡檢查具有安全性高，并發(fā)癥少，死亡率低的特點(diǎn)。我院2008年6月—2010年6月采用腹腔鏡檢查和治療閉合性損傷患者57例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹部閉合性損傷57例中男42例，女15例，年齡27～69歲，平均43歲。致傷原因：車禍43例，墜落傷7例，擊打傷4例，踢傷3例。腹部閉合性損傷中膈肌破裂5例，肝破裂17例，小腸破裂伴穿孔6例，脾臟破裂18例，造成腹膜后血腫4例，胰腺損傷1例，腸系膜損傷5例，結(jié)腸損傷5例，多發(fā)臟器損傷5例。主要臨床癥狀：腹痛50例，腹脹7例，嘔吐11例。均行影像學(xué)檢查，B超檢查57例、CT檢查42例提示腹腔積液20例，腹腔穿刺陽性21例。腹腔鏡適應(yīng)證：經(jīng)詢問患者病史，體格檢查，腹腔診斷性穿刺，影像學(xué)輔助檢查，均不能明確診斷者（不能排除臟器損傷），并且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。

1.2 方法 57例均采用氣管插管麻醉，臍部作1cm切口，氣腹壓力10～13mmHg，置入1cm trocar探查，先明確診斷，根據(jù)病灶選擇相應(yīng)trocar位置，在鏡下對(duì)創(chuàng)面無明顯出血可給予電凝、生物膠噴灑，應(yīng)用止血紗布填塞，小血管出血行鈦夾夾閉。如果出血較多創(chuàng)口較大則中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié) 果

57例中除1例胰腺損傷通過第二次腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)外，余均一次明確診斷，并及時(shí)治療。在腹腔鏡下：35例肝脾破裂者通過明膠海綿加壓縫合、電凝、生物膠噴灑、止血紗布等治療止血，行腸修補(bǔ)6例，鈦夾夾閉腸系膜破裂出血5例，并且置引流管避免開腹手術(shù)。腹腔鏡對(duì)肝脾破裂及膈肌損傷的診斷率100%。中轉(zhuǎn)開腹22例平均手術(shù)時(shí)間52分鐘，平均住院時(shí)間6.8天，除1例開腹手術(shù)切口感染二期縫合愈合外，其余病例均一期愈合。

3 討 論

能否早期診斷及治療腹部外傷直接影響患者的預(yù)后，特別是腹部閉合性損傷的早期診斷及治療。是否存在實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血，是否存在空腔臟器破裂，是否存在膈下游離氣體等都直接影響著患者的治療方式及治療效果。臨床上根據(jù)腹腔穿刺結(jié)果作為指導(dǎo)，常常采取開腹手術(shù)探查。因此導(dǎo)致陰性開腹率增高，增加患者不必要的創(chuàng)傷，或者某些可保守治療的患者也通過了手術(shù)，如輕微的肝脾挫裂傷，特別是脾破裂，不論裂傷程度如何均行脾切除，給患者造成更大的傷害。

腹腔鏡具有對(duì)角度、廣角度等多種優(yōu)點(diǎn)，在手術(shù)過程中能直接探查到絕大部分腹腔受傷臟器的受傷位置及損傷程度，為早期診斷提供一個(gè)參考，避免了不必要的開腹手術(shù)。對(duì)于膈肌損傷的發(fā)現(xiàn)具有獨(dú)特作用。腹腔鏡在腹部閉合性損傷的診斷和治療上有很好的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握腹腔鏡的適應(yīng)證和禁忌證。主要適應(yīng)證：患者無法配合病史采集者，懷疑腹腔臟器損傷、但輔助檢查不確定者。禁忌證：生命體征不平穩(wěn)且伴休克者，嚴(yán)重的心肺功能障礙、無法耐受氣腹者，嚴(yán)重的腹膜炎和有兩次以上的腹部手術(shù)史。同時(shí)掌握中轉(zhuǎn)開腹指征：較大的空腔臟器穿孔，嚴(yán)重的胰腺損傷，2度以上的肝脾破裂，結(jié)腸損傷嚴(yán)重，無法良好止血，病情惡化需及早結(jié)束手術(shù)。本組中轉(zhuǎn)開腹22例，術(shù)后患者恢復(fù)良好，除1例開腹手術(shù)切口感染二期縫合愈合外其余病例均一期愈合。

腹腔鏡對(duì)于閉合性腹部外傷的診斷具有準(zhǔn)確性較高的優(yōu)點(diǎn)，患者能早期得到及時(shí)合理有效的治療，填補(bǔ)了其他輔助檢查的不足，盡量避免了不必要的開腹手術(shù)。盡管有些患者在腹腔鏡下無法完成手術(shù)治療，但腹腔鏡的探查對(duì)于是否開腹手術(shù)具有直接指導(dǎo)意義。并且可重復(fù)進(jìn)行，本院有1例患者傷后2.5小時(shí)腹腔鏡檢查未見異常傷后10小時(shí)患者仍訴腹痛腹脹，再行腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜皂化胰尾損傷中轉(zhuǎn)開腹切除胰尾。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證和中轉(zhuǎn)開腹指征，真正做到讓患者的創(chuàng)傷降到最低。

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