范向軍，王 雷，王 堯，朱銘巖，王志偉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治體會

范向軍，王 雷，王 堯，朱銘巖*，王志偉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥及防治措施。方法：選擇行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 060例患者，術(shù)中根據(jù)膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系和周圍炎癥程度決定采用順行、逆行或順逆結(jié)合方法切除膽囊。結(jié)果：1 060例中腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功1 046例（98.68%），中轉(zhuǎn)開腹14例（1.32%）中因膽囊與周圍組織粘連中轉(zhuǎn)開腹11例，因術(shù)中冰凍病理提示惡性中轉(zhuǎn)開腹行根治術(shù)3例。放置細乳膠引流管287例。手術(shù)時間為20~150min，平均45min，術(shù)后住院時間為2~5d，平均3.1d。并發(fā)臍部切口感染5例，膽總管殘余結(jié)石3例，膽漏2例，未出現(xiàn)膽管損傷和術(shù)后大出血等嚴重的并發(fā)癥。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)采取針對性防治對策可有效降低并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)石性膽囊炎；膽囊息肉；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；磁共振胰膽管成像

腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床上應(yīng)用越來越廣泛，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀、高危患者能耐受等優(yōu)點，已廣為醫(yī)患雙方所接受[1]。但文獻統(tǒng)計腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍有6.3%~ 7.7%[2]，常見并發(fā)癥有膽管損傷、膽漏、出血、膽管殘余結(jié)石及切口感染及臍部切口疝等。為加強對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者并發(fā)癥的預(yù)防能有效地規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，本文對我院2010年1月—2014年6月實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 060例臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 膽囊疾病患者1 060例中男463例，女597例，年齡19~86歲，平均49.7歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎607例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作430例，膽囊息肉23例。合并有高血壓病69例，糖尿病41例，慢性胰腺炎14例，有腹部手術(shù)史102例。所有患者手術(shù)前均經(jīng)B超及磁共振胰膽管成像（MRCP）確診并排除膽總管結(jié)石或腫瘤性疾病。

1.2 方法 患者均在術(shù)前禁食8h，禁飲4h。在氣管插管全身麻醉下經(jīng)三孔法穿刺置入光源及器械，經(jīng)臍下進套管針充CO2建立氣腹，壓力12~15 mmHg，探查穿刺孔周圍有無活動性出血，有無網(wǎng)膜、腸道損傷；胃、肝及肝外膽管有無明顯異常；周圍炎癥及既往腹部手術(shù)粘連程度等上腹部情況。解剖膽囊三角區(qū)，分離粘連，暴露膽囊管和膽囊動脈。明確膽囊管及膽囊動脈無誤后夾閉切斷膽囊動脈、在膽囊管匯入膽總管0.5cm處予夾閉并切斷。術(shù)中根據(jù)膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系是否清晰和周圍炎癥程度來決定采用順行、逆行或順逆結(jié)合方法切除膽囊。依據(jù)沖洗情況及創(chuàng)面有無滲出，決定是否放置腹腔引流管，術(shù)后根據(jù)膽囊炎癥情況決定是否給予抗生素抗感染治療。1.3 結(jié)果 1 060例中腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功1 046例（98.68%），中轉(zhuǎn)開腹14例（1.32%）中，因膽囊與周圍組織粘連中轉(zhuǎn)開腹11例，因術(shù)中冰凍病理提示惡性中轉(zhuǎn)開腹行根治術(shù)3例。放置細乳膠引流管287例。手術(shù)時間為20～150min，平均45min，術(shù)后住院時間為2~5 d，平均3.1d。術(shù)后臍部切口感染5例，膽總管殘余結(jié)石3例，膽漏2例，未出現(xiàn)膽管損傷和術(shù)后大出血等嚴重的并發(fā)癥。

2 討 論

2.1 膽管損傷 其主要原因有膽囊三角區(qū)、膽管變異；膽囊長期慢性炎癥致膽囊三角區(qū)形成粘連水腫、解剖結(jié)構(gòu)難以辨認。膽囊管結(jié)石嵌頓使膽囊管變短不易分離；分離膽囊管及膽囊動脈時過度牽拉；暴力性鈍性分離；電凝止血過程中灼傷膽管壁等，因此膽管損傷的發(fā)生率高于開腹手術(shù)。另外膽管損傷往往導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄，所以術(shù)者務(wù)必認真仔細，預(yù)防術(shù)中膽管損傷。其一、嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，認真解剖膽囊管和肝總管與膽總管的關(guān)系，對各種膽囊三角區(qū)及膽管變異要做到心中有數(shù)。并且要熟練掌握腹腔鏡膽囊手術(shù)的技術(shù)操作，積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗后可對手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬。其二、如出現(xiàn)意外出血切忌慌張，不可以盲目的鉗夾止血。其三、在解剖膽囊三角時盡量不用電切、電凝，避免對膽管造成熱損傷。使用電鉤時應(yīng)勾起少量組織采用多次瞬間凝切，電鉤尖始終朝向膽囊三角方向。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角冰凍樣炎癥改變，膽道變異解剖不清時，不應(yīng)暴力分離，及時轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后常規(guī)檢查膽囊標本對于及時發(fā)現(xiàn)和處理膽道損傷是十分有意義的[3]。

2.2 膽瘺 膽瘺形式有迷走膽管瘺和膽囊管殘端瘺。迷走膽管是位于膽囊床下肝組織內(nèi)的，膽囊窩深或電凝過深時易發(fā)生，留置腹腔引流管保持引流通暢，經(jīng)積極保守治療?？芍斡?。對于膽囊管殘端鈦夾滑脫或閉合不全多是由于膽囊管水腫增厚或增粗，鈦夾夾閉不全或膽囊管殘端過短、壞死導(dǎo)致鈦夾脫落所致。在膽囊頸部分離時，要避免電鉤接觸鈦夾而導(dǎo)致膽囊管的損傷，必須完全解剖出膽囊管后再置夾，以免組織太多，夾閉不全。

2.3 出血 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中及術(shù)后出血主要有肝門部血管損傷、膽囊床出血、膽囊動脈出血、腹壁穿刺部位出血、肝臟裂傷、大網(wǎng)膜出血、腹主動脈損傷、下腔靜脈損傷等[3]。其中術(shù)中膽囊床下肝組織損傷、膽囊動脈及其分支損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)出血的主要原因。所以建立氣腹時應(yīng)避免誤傷大網(wǎng)膜及肝圓韌帶，術(shù)中應(yīng)警惕肝右動脈及膽囊動脈的解剖變異。處理膽囊動脈，剝離膽囊動脈時清除周圍組織不必過于干凈。損傷膽囊動脈時不能盲目止血，以防誤傷右肝管或膽總管。自膽囊床剝離膽囊時勿深入肝組織，對膽囊床肝面小出血要及時有效地電凝或使用止血材料。發(fā)生不可控的出血時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。排空氣腹前應(yīng)仔細檢查膽囊剝離面，膽囊動脈及分支斷面、各穿刺孔處及其下方周圍網(wǎng)膜、系膜及腸管是否有出血、滲血。

2.4 膽管殘余結(jié)石 主要因為術(shù)前膽總管結(jié)石漏診，術(shù)中分離膽囊管時擠壓致結(jié)石落入膽總管，或膽囊管較長、粘連致膽囊管局部結(jié)石殘留較多。因此，術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，有助于排除膽總管結(jié)石及膽道腫瘤性疾病。術(shù)中為防治膽囊管殘端結(jié)石，盡量分離至膽囊管與膽總管匯合處，保留膽囊管殘端不應(yīng)該過長，同時不可過度擠壓和牽拉膽囊，減少結(jié)石掉入膽總管的可能性。國外的一項回顧性研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管殘余結(jié)石患者出現(xiàn)癥狀的平均時間為4年，其中1/3病例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。未來關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管殘余結(jié)石的研究需要隨訪至少10年[4]。目前本組隨訪發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石3例，發(fā)生率偏低，可能是隨訪時間偏短導(dǎo)致，以后將繼續(xù)對實行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者進行隨訪。

2.5 切口感染及臍部切口疝 （1）發(fā)生切口感染大多數(shù)在臍部，術(shù)前應(yīng)做到備皮時徹底清潔臍部。術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作，自臍部切口取出標本時，防止標本袋內(nèi)容物接觸切口，如不小心沾染應(yīng)以碘伏棉球消毒?？p合切口時切口內(nèi)嚴密止血，縫合后不留死腔。另外患者全身情況對切口恢復(fù)至關(guān)重要，必要時預(yù)防使用抗生素。（2）造成臍部切口疝的原因主要為切口腹直肌前后鞘沒有縫合緊密及切口感染[5]，所以在縫合臍部切口時觀察前后鞘是否縫合緊密，降低切口感染發(fā)生率對于臍部切口疝的預(yù)防具有積極作用。此外，手術(shù)過程中氣腹壓力過高易導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，應(yīng)及時監(jiān)測腹腔壓力，對于心肺功能差者或老年患者應(yīng)適當減小壓力。急性膽囊炎時手術(shù)時機的選擇非常重要，國外有研究發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎時，早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可顯著減少住院時間降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

[1]謝闐，林嘉瑜.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預(yù)防策略［J］.中國醫(yī)藥，2011，6（5）：600-601.

[2]蘇健.開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)對膽囊結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥影響的研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（32）：126-127.

[3]溫占朝，鄭紀虎，溫鳳紅.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)圍手術(shù)期隱患及并發(fā)癥處理體會［J］.肝膽外科雜志，2014，22（2）：136-139.

[4]Cox MR，Budge JP，Eslick GD.Timing and nature of presentation of unsuspected retained common bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy:a retrospective study［J］.Surg endosc，2014.Nov15.[Epub ahead of print]

[5]郭楨.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥分析［J］.中外醫(yī)療，2014，（4）：76-77.

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R657.4+1

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2014-09-11

1006-2440（2014）06-0687-02

*[通信作者]朱銘巖，主任醫(yī)師，Tel：051381161102