鄭曉兵

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

激光聯(lián)合高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍72例

鄭曉兵

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

目的：探討激光聯(lián)合高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍的技術(shù)方法和臨床療效。方法：選擇靜脈曲張伴潰瘍患者72例患肢84條，術(shù)中于腹股溝小切口高位結(jié)扎大隱靜脈主干后，點(diǎn)式剝脫下肢曲張淺靜脈，激光燒灼閉合交通靜脈及其周?chē)鲅?。術(shù)后患肢加壓包扎、抗生素應(yīng)用、局部換藥，分階段使用不同壓力彈力襪。結(jié)果：每條患肢手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均45 min，術(shù)中失血量5mL，術(shù)后住院3～12 d，平均7d。全組72例84條患肢術(shù)后無(wú)肢體腫脹、皮下無(wú)血腫發(fā)生。術(shù)后48小時(shí)潰瘍面滲出明顯較少，1月后67條患肢潰瘍愈合，10條患肢潰瘍面積較術(shù)前明顯縮小，7條患肢潰瘍無(wú)改善。結(jié)論：激光聯(lián)合高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍臨床效果滿意，是一種安全、有效的治療下肢靜脈曲張潰瘍的微創(chuàng)方法。

下肢靜脈曲張；潰瘍；彩色多普勒超聲檢查；下肢靜脈曲張剝脫術(shù)：脈沖式激光

下肢靜脈曲張性潰瘍是外周血管常見(jiàn)病，發(fā)病率高，是下肢靜脈倒流及回流障礙性疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，自然病程長(zhǎng)經(jīng)久不愈，發(fā)展到后期嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。近年來(lái)圍繞靜脈性潰瘍發(fā)生的病理病生基礎(chǔ)，對(duì)于下肢靜脈性潰瘍的激光治療國(guó)內(nèi)外有嘗試，但報(bào)道不多[1]。我院2011年12月—2014年6月，收治下肢靜脈曲張伴潰瘍72例患者，利用激光聯(lián)合傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎曲張靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)治療下肢靜脈潰瘍，取得了較明顯的近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下肢靜脈曲張伴潰瘍患者72例，男48例，女24例，年齡23~83歲，平均53±14歲。單側(cè)下肢潰瘍60例，雙側(cè)下肢潰瘍12例，共84條病變下肢，潰瘍大小0.5~5.5cm2，平均2±1.5cm2，患者的臨床表現(xiàn)按國(guó)際靜脈聯(lián)盟（CEAP）分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]40條患肢均達(dá)到C6級(jí)。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：靜脈炎和潰瘍患者術(shù)前應(yīng)用抗生素1~2d，所有患者術(shù)前行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。明確淺、深及交通靜脈的通暢和反流情況，行交通靜脈的初步標(biāo)記定位，術(shù)前標(biāo)記曲張的淺靜脈。（2）手術(shù)方法：患者平臥位，麻醉起效后取腹股溝近卵圓窩處1cm沿皮紋切口解剖結(jié)扎大隱靜脈及其屬支。抽剝大隱靜脈主干，點(diǎn)式剝脫下肢曲張成團(tuán)的淺靜脈后,關(guān)閉手術(shù)無(wú)影燈。于自然光線下用8根18號(hào)套管針穿刺術(shù)前超聲標(biāo)記的交通靜脈，使8根套管以標(biāo)記的交通靜脈為軸心呈輪輻狀排列。逐根逐次沿留置套管置入DJL-030半導(dǎo)體激光機(jī)光纖。確定瞄準(zhǔn)指示紅光超出套管遠(yuǎn)端3mm后，脈沖式激發(fā)10~14W/s功率的980nm激光。激發(fā)過(guò)程中將套管和光纖同軸同步撤出，撤出速度為3mm/s。依次激光處理內(nèi)外踝所有標(biāo)記到的交通靜脈，包括潰瘍底面的交通靜脈，最后局部無(wú)菌敷料覆蓋加壓包扎患肢結(jié)束手術(shù)。（3）術(shù)后處理：術(shù)后臥床抬高患肢，注意觀察腳趾血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體水腫情況。麻醉完全蘇醒后拆除加壓繃帶，給患肢穿帶1級(jí)長(zhǎng)筒壓力襪。鼓勵(lì)患者下床適度活動(dòng)，隔日更換手術(shù)創(chuàng)面及潰瘍面的消毒敷料。根據(jù)患者潰瘍具體情況，酌情增加換藥次數(shù)并使用抗生素2~3天。術(shù)后1周適當(dāng)使用促進(jìn)靜脈回流、改善毛細(xì)血管張力的藥物，如β2七葉皂甙鈉、丹參川穹等。待潰瘍創(chuàng)面基本愈合改穿3級(jí)壓力彈力襪。（4）觀察指標(biāo)：觀察并記錄每條肢體的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后肢體腫脹情況、皮下血腫發(fā)生情況、肢體活動(dòng)和皮膚感覺(jué)障礙情況、術(shù)后48小時(shí)及1個(gè)月潰瘍變化情況。1.3 結(jié)果 每條患肢手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均45 min，術(shù)中失血量5mL，術(shù)后住院3～12 d，平均7d。全組72例84條患肢術(shù)后無(wú)肢體腫脹、皮下無(wú)血腫發(fā)生，肢體活動(dòng)及皮膚感覺(jué)無(wú)異常?；贾g(shù)后潰瘍面滲出較術(shù)前明顯減少，潰瘍周?chē)装Y都有不同程度的緩解。術(shù)后1個(gè)月患肢潰瘍愈合67條，患肢潰瘍面積較術(shù)前明顯縮小10條，患肢潰瘍面積與術(shù)前比較無(wú)明顯變化7條。

2 討 論

下肢靜脈潰瘍的治療傳統(tǒng)手術(shù)是Linton術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢伴有較高的切口并發(fā)癥率及復(fù)發(fā)率[2]。近年來(lái)出現(xiàn)了包括經(jīng)內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)（SEAP）、Trivex刨吸術(shù)等多種微創(chuàng)治療方法，均有較好療效[3-4]。但上述各種微創(chuàng)術(shù)式對(duì)于患肢潰瘍周?chē)浗M織都有不同程度的影響，術(shù)后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)下肢軟組織有不同程度的充血水腫、疼痛、皮下軟組織血腫，不能做到術(shù)后早期快速恢復(fù)[5]。

比較靜脈潰瘍治療其他微創(chuàng)術(shù)式，及其它中心嘗試激光治療情況，本組激光治療優(yōu)勢(shì)和成功關(guān)鍵在于：（1）高位結(jié)扎大隱靜脈。具體操作中首先高位結(jié)扎大隱靜脈主干，結(jié)扎要確保結(jié)扎點(diǎn)位于大隱靜脈與股靜脈匯入點(diǎn)以遠(yuǎn)0.5cm。且保證結(jié)扎點(diǎn)高于大隱靜脈5個(gè)屬支，大隱靜脈主干或其屬支的殘留是大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的共識(shí)原因之一。只有確保主干及5個(gè)屬支的結(jié)扎才能有效降低復(fù)發(fā)率[6]，降低靜脈性潰瘍的復(fù)發(fā)率。（2）激光燒灼閉塞交通靜脈血管及淤血池。靜脈潰瘍形成的多種假說(shuō)中，靜脈功能不全交通靜脈返流是很重要的學(xué)說(shuō)[7]。交通靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致深靜脈局部返流，代謝產(chǎn)物堆積。從而引起靜脈高壓和局部血液動(dòng)力學(xué)紊亂，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，纖維蛋白原、白細(xì)胞、組織代謝產(chǎn)物及炎癥因子等長(zhǎng)期聚集。由于抑制局部皮膚及皮下組織攝氧功能、刺激發(fā)生炎癥反應(yīng)，該病理生理學(xué)過(guò)程逐漸加重最終形成潰瘍[8]，此即所謂淤血池效應(yīng)。本組資料術(shù)前準(zhǔn)確定位標(biāo)記交通靜脈，術(shù)中以交通靜脈為中心輪輻狀，激光燒灼閉塞交通靜脈及其周?chē)_(kāi)放的微血管床，是治療潰瘍、預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。激光呈輪輻排列燒灼可用最佳密度封閉交通靜脈及其周?chē)⒀艽玻]塞潰瘍周?chē)鲅?，糾正局部紊亂的血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)又不過(guò)多的造成周?chē)＼浗M織的灼傷。潰瘍創(chuàng)面經(jīng)激光治療后快速收干滲出減少，絕大多數(shù)病例在術(shù)后1周至1個(gè)月內(nèi)潰瘍基本愈合或明顯縮小。這一臨床結(jié)果客觀驗(yàn)證了交通靜脈功能不全潰瘍形成假說(shuō)的正確性。（3）術(shù)后分階段穿著分級(jí)壓力襪。靜脈剝脫隧道創(chuàng)腔內(nèi)可吸收止血材料，在外部壓力作用下可有更確切的止血效果，減少血凝塊的形成，減少術(shù)后下肢淤血及腫脹。術(shù)后即刻使用彈力襪可起到壓迫止血的作用，同時(shí)預(yù)防深靜脈血栓形成，為患者早期下床活動(dòng)提供可能，本組全部患者術(shù)后6小時(shí)均能下床活動(dòng)生活自理。分階段使用不同壓力彈力襪是因?yàn)榭紤]到：雖然患者術(shù)后6小時(shí)就能下床活動(dòng)，但術(shù)后2周內(nèi)由于患者腹股溝及踝關(guān)節(jié)傷口未愈合仍然以休息為主。四肢傷口自然愈合時(shí)間一般為2周，康復(fù)早期不應(yīng)過(guò)多活動(dòng)仍以靜養(yǎng)為宜[9]。腿長(zhǎng)I級(jí)壓力彈力襪由于壓力低（20~30mmHg）避免了穿戴時(shí)過(guò)高的局部壓力對(duì)傷口的刺激，有利于傷口愈合。而術(shù)后2周后患者下肢傷口愈合，活動(dòng)量增加換穿膝長(zhǎng)Ⅱ級(jí)彈力襪壓力（30～40mmHg），保證了日常站立活動(dòng)時(shí)對(duì)下肢曲張靜脈的有效預(yù)防降低復(fù)發(fā)率。

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2014-10-09

1006-2440（2014）06-0685-02