★ 龐聰慧 連方

(山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院生殖中心 山東 濟南 250011)

中醫(yī)理論體系與西方醫(yī)學都是建立在解剖學基礎之上[1]。如今的中醫(yī)藏象學說伴隨著時代的發(fā)展和一代代中醫(yī)人的努力，已經(jīng)歷了“從實體到功能狀態(tài)的演化”[2,3]，對臟腑的功能狀態(tài)有了更深入的認識，但同時也存在一些明顯的不足。卵巢作為女性最重要的生殖內(nèi)分泌腺體之一，其主要功能為產(chǎn)生卵子并排卵和分泌女性激素，對女性內(nèi)分泌的調(diào)控和生殖健康都有著非常重要的作用。中醫(yī)理論中卻沒有對其描述記載，可謂莫大的疏忽。中醫(yī)婦科體系中“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸理論已得到臨床的普遍認可，筆者通過對此生殖軸進行梳理發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家雖然限于當時的解剖水平，未能發(fā)現(xiàn)卵巢的實體結構，但是對于它的功能活動的研究卻早已開始。在此生殖軸中，“腎”、“天癸”、“沖任”的中醫(yī)學概念里都有部分卵巢功能的體現(xiàn)?；诖税l(fā)現(xiàn)，為系統(tǒng)的對卵巢功能予以論述，連方教授提出“卵巢為奇恒之臟”的觀點。

1 腎在女性生殖軸中具有類似于卵巢的生理功能

1.1 腎藏精 《素問·六節(jié)藏象論》：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也?！蹦I所藏之“精”，有狹義和廣義、“先天之精”與“后天之精”之分。狹義的“精”，其實就是“生殖之精”，也就是所謂“先天之精”。“先天之精”在男女媾合后成孕，為形體胚胎之始，也是生殖發(fā)育之原始物質(zhì)(按現(xiàn)代醫(yī)學的術語說就是精子、卵子和受精卵等生殖細胞)。許多古文獻表明，狹義的“精”其實是中醫(yī)“精”的原始意義。《靈樞·本神》：“生之來，謂之精?！薄兑捉?jīng)》：“男女構精，萬物化生，其精為形之始，其形由精成之?！薄鹅`樞·決氣》：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！彼窍忍熘?，其中蘊涵著父母的遺傳信息。用現(xiàn)代醫(yī)學的術語說，就是生殖細胞——精子和卵子，以及精子和卵子相結合后的受精卵。腎藏精，最主要藏的是“生殖之精”。故中醫(yī)的腎，就女子而言，其藏“先天之精”的功能可以指代卵巢。

1.2 腎主生殖 腎主生殖的功能是由腎藏“生殖之精”的功能實現(xiàn)的。正如《素問·上古天真論》所說，“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……”用現(xiàn)代醫(yī)學的話說，性已發(fā)育成熟的男女，“腎”內(nèi)藏有生殖細胞——精子和卵子，所以能通過媾和后，形成受精卵來完成生殖功能。由此，我們不難看出，中醫(yī)的腎，其“主生殖”的功能可以指代男女的生殖腺，即睪丸和卵巢。古往今來，受“不孝有三，無后為大”思想的影響，傳統(tǒng)補腎偏重于補充生殖之精和維持生殖功能，從人參、鹿茸、冬蟲夏草等血肉有情之品的應用可見其旨。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，這些中藥可以改善子宮內(nèi)膜容受性[4,5]，促進卵泡發(fā)育[6]，顯著提高卵細胞、胚胎質(zhì)量和體外受精-胚胎移植的成功率[7]。

1.3 腎主生長發(fā)育 《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！蹦I精化生元氣可以治理調(diào)節(jié)五臟功能，并通過人體生、長、壯、老、已的發(fā)展過程得以體現(xiàn)。因“腎治于里”(《素問·刺禁論》)，這種治理、調(diào)節(jié)作用的發(fā)揮源自于封藏于腎中的水谷精微和他藏之精化生的精氣，類似于今天所說的性激素?，F(xiàn)代研究認為，性激素可引起生殖系統(tǒng)發(fā)育分化[8]，對正常骨骼中礦物質(zhì)[9]、機體免疫功能[10]及腦發(fā)育認知功能[11]等正常的生理行為產(chǎn)生重大的影響。性激素內(nèi)環(huán)境的變化能夠反映出腎氣的盛衰[12]，就腎陽虛男性患者而言，大多存在血清睪酮(T)值、T/雌二醇(E2)比值下降，E2值上升；就腎陽虛女性患者而言，一般可見血清T值、T/E2比值上升，E2值下降[13]；腎虛越重，性激素變化越顯著[14]，血清性激素的不同水平可反映腎虛證的不同程度，并可作為腎虛證的現(xiàn)代科學指標[15]。

1.4 古醫(yī)籍中把男女生殖器官稱為“腎” 古醫(yī)籍中有許多把男女生殖器官稱為“腎”的文獻記錄?！秹凼辣Ｔ分蟹Q男子的陰莖為腎莖，《華佗神醫(yī)秘方》稱睪丸為腎子，《本草綱目》稱睪丸為外腎。古醫(yī)籍中把睪丸一側偏大稱為腎偏大、外腎偏大。古醫(yī)籍中把女性生殖器官稱為“腎”的文獻記錄相對較少。如《諸病源候論》、《脈經(jīng)》均稱“腎名胞門、子戶”。古醫(yī)籍中把男女生殖器官稱為“腎”的文獻記錄，給我們兩點啟示：第一，把女性生殖器官稱為“腎”的文獻記錄相對較少，最根本的原因是古代中醫(yī)在解剖學上認識女性的生殖腺時遇到困難，無法在女性身體中找到與男性的睪丸同質(zhì)性的器官；再者，在這種粗略的解剖學研究中，古人無法發(fā)現(xiàn)卵巢的存在，因其位于盆腔深處，在髂總動脈分支為髂外動脈和髂內(nèi)動脈的分叉上，僅有幾厘米大小。在人體中形態(tài)差不多的腺體很多，像甲狀腺、腎上腺、腮腺等，古人無法知道它們的功能，自然而然就忽略了它們的存在。第二，許多注重臨床實踐的古代中醫(yī)家，注意到了生殖系統(tǒng)在生殖功能中的真正主導作用，但是他們囿于時代背景，在不具有先進科技手段和知識認知世界的前提下，將生殖功能歸功到早期中醫(yī)藏象理論中的腎臟。后來，中醫(yī)的“腎”漸漸的功能化，概念的內(nèi)涵和外延就越來越模糊混亂了。

2 天癸在女性生殖軸中具有類似于卵巢的調(diào)控模式

2.1 天癸的歷史淵源及含義 “天癸”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·上古天真論》，由于其具有特殊的生理作用，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以后，歷代醫(yī)家對“天癸”的闡發(fā)頗多，迄今未取得一致的意見。在“天癸”的本意中[16]，“天”是天真、天然、非人力所能及，亦即來自先天；“癸”原本是我國古代“干支紀年法”的序列之一，在天干的五行歸屬中，癸屬水，因此“癸”又可以作為水的代名詞?！疤旃铩奔础疤焖?，意為“先天之水”，意指來源于父母的、先天所得之水。《婦人大全良方》中“所謂天真之氣，癸謂壬癸之水，壬為陽水，癸為陰水，女子陰類，沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應時而下，天真氣降”；張景岳《質(zhì)疑錄》中“天癸者，天一所生之真水，在人身是謂元陰”；《傅青主女科》中“且經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣，故其色赤紅似血，而實非血，所以謂之天癸”，指經(jīng)血乃是天癸。雖然后世醫(yī)家根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載對天癸的論述各有不同，但都承認天癸的物質(zhì)屬性，并認為天癸與腎氣密切相關。

2.2 天癸的現(xiàn)代內(nèi)涵 近代醫(yī)家惲鐵樵從當時西醫(yī)學的腺體角度對天癸進行聯(lián)系和闡述。他在《婦科大略》中說，婦科所以特異者，全在生殖……觀男女生殖腺發(fā)育成熟者，則男子有精，女子有月事；未成熟者，則否。乃知《內(nèi)經(jīng)》所謂“天癸”，即指生殖腺；所謂“天癸至”即指性腺之盛熟?！吨嗅t(yī)大辭典》中解釋“天癸”是促進人體生長、發(fā)育和生殖機能，維持婦女月經(jīng)和胎孕所必須的物質(zhì)。羅元愷先生主編的《中醫(yī)婦科學》教材給天癸下的定義是：“天癸，男女皆有，是影響人體生長、發(fā)育和生殖的一種陰精。它來源于先天腎氣，靠后天水谷精氣的滋養(yǎng)、支持而逐漸趨于成熟，此后又隨著腎氣的虛衰而竭止。”

2.3 天癸的物質(zhì)構成 天癸是腎中精氣充盛，發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，且具有促進人體生長、發(fā)育和生殖的生理功能。天癸來源于先天腎氣，靠后天水谷精氣的滋養(yǎng)逐漸趨于成熟，此后又隨著腎氣的虛衰而終止。《醫(yī)宗金鑒·調(diào)經(jīng)門》認為：“先天天癸始父母，后天精血水谷生。”這是因為腎氣的盛衰也取決于以水谷精微為物質(zhì)基礎的氣血盈虧，脾胃為氣血生化之源，因而脾胃系統(tǒng)的生理功能狀態(tài)對天癸的“至”、“竭”也有著重大影響。因此，天癸的物質(zhì)構成包括先天腎精和后天脾土的水谷精微，符合現(xiàn)代醫(yī)學關于人類生殖功能取決于父母的遺傳和自身后天營養(yǎng)代謝狀況的認識。

2.4 天癸的功能特征 吳效科教授對天癸進行了深入的研究，他認為天癸在機體發(fā)揮調(diào)控生殖功能作用的過程中呈現(xiàn)出至竭時限性、功能狀態(tài)性和節(jié)律周期性三大特征。①時限性：天癸作為一種與生殖機能和性發(fā)育成熟密切相關的物質(zhì)是具有時間性的，它的“至”與“竭”都是到了一定的時候，即所謂的到了一定的年齡，女子為“二七至…七七竭”共35年時間。②狀態(tài)性：雖然眾多醫(yī)家對天癸的見解紛呈，但都承認天癸的物質(zhì)屬性。既然天癸是一種物質(zhì)，那么就必然有著量的變化，必然就有或高、或低的盛衰狀態(tài)，在功能狀態(tài)上就有或亢進、或低下的不同表現(xiàn)，即天癸的狀態(tài)性。③節(jié)律性：天癸有各種形式的節(jié)律性，如年節(jié)律、季節(jié)律、月節(jié)律、日節(jié)律等。腎氣的周期性變化，決定著天癸周期性節(jié)律變化(即天癸的節(jié)律性)。天癸的月節(jié)律于女子特別明顯，是構成月經(jīng)周期的生理基礎。女子每月按時行經(jīng)，即是天癸節(jié)律性作用于胞宮的外在表現(xiàn)。天癸發(fā)揮作用時呈現(xiàn)的時限性、狀態(tài)性以及節(jié)律性與卵巢的功能特點頗為相似，故說天癸于女子而言具有類似于卵巢的調(diào)控模式。

3 沖任在女性生殖軸中具有類似于卵巢的調(diào)控模式及病機模式

3.1 沖、任二脈與胞宮的功能聯(lián)系 沖任學說是中醫(yī)學中的基礎理論之一，在婦科疾病的證治當中歷來占有重要地位。胞宮是體現(xiàn)婦女生理特點(經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜)的重要器官。沖任是實現(xiàn)臟腑與胞宮之間的經(jīng)絡聯(lián)系、運行氣血的通道，調(diào)控經(jīng)孕的通路?！鹅`樞·五音五味》記載：“沖脈、任脈皆起于胞中……”明確了沖任二脈與胞宮的經(jīng)絡聯(lián)系。沖脈“滲諸陽”、“滲三陰”，為“十二經(jīng)之?！保酁椤把！保瓤沙心I賦滋胞宮，又是聯(lián)系先天之腎與后天之脾胃的通道，亦是儲存輸布經(jīng)血供養(yǎng)胎兒孕育之本。任脈通過經(jīng)絡與全身陰脈聯(lián)系，主一身之陰經(jīng)，為“陰脈之海”。王冰說：“謂之任脈者，女子得之以妊養(yǎng)也?！惫嗜蚊}又為人體妊養(yǎng)之本而主胞胎。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學對沖任的認識 現(xiàn)代有研究認為，中醫(yī)理論中的“腎-天癸-沖任-胞宮”的作用，與現(xiàn)代醫(yī)學中的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”性腺軸的功能相似，可有相同的病位[17,18]。其中腎藏志、藏精、主骨生髓，在月經(jīng)產(chǎn)生的機制中具有下丘腦一級的調(diào)節(jié)功能；天癸是促進人體生長、發(fā)育和生殖的物質(zhì)，有相當于垂體產(chǎn)生促性腺激素的作用，具有垂體一級的調(diào)節(jié)功能；而沖任與卵巢功能關系密切。沖任是聯(lián)系臟腑與胞宮的中間環(huán)節(jié)，并直接作用于胞宮，沖任通盛，胞宮方有月經(jīng)和胎孕的功能。而現(xiàn)代醫(yī)學中卵巢分泌甾體激素，直接作用于子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化，內(nèi)膜剝脫出血，月經(jīng)來潮；且卵巢的排卵功能正常，才能授精成孕。因此，現(xiàn)代醫(yī)家多認為沖任具有類似于卵巢的功能[18,19]。近年王耀廷亦提出“沖任的功能與卵巢相似”。另外，《靈樞·五音五味》云：“宦者去其宗筋，傷其沖脈，血瀉不復，皮膚內(nèi)結?！闭J為去其宗筋(男子的睪丸)，即可傷及沖脈，而致血海匱乏，源斷其流；而男性的睪丸在生理功能上相當于女性卵巢的作用，這亦從另一個角度說明沖任與卵巢之間關系密切。

在下丘腦-垂體-卵巢軸中，卵巢既受到下丘腦-垂體的調(diào)節(jié)，又可反饋性調(diào)節(jié)下丘腦-垂體的活動；在病理上，下丘腦-垂體與卵巢之間亦相互影響，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可影響到卵巢功能，導致婦產(chǎn)科疾病。在腎-天癸-沖任-胞宮軸中，腎為“沖任之本”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》)，通過天癸對沖任起調(diào)控作用；而沖為“五臟六腑之?！?、“經(jīng)絡之?！?，任脈為“陰脈之海”，故沖任又可調(diào)節(jié)腎臟的功能。病理上，“肝腎內(nèi)損，延及沖任奇脈”(葉天士·《臨證指南醫(yī)案》),而各種致病因素(三因)直接致沖任損傷，亦可反過來影響到腎臟的功能。如經(jīng)期同房感受寒熱毒邪，侵及沖任，留連下焦，損及腎陽或腎陰；刮宮術后沖任損傷，血不循經(jīng)，肝腎虧虛等。因此，現(xiàn)代中醫(yī)學家朱小南及韓冰教授等提出，沖任失調(diào)的病機分為兩大類：一是臟腑、氣血或其他經(jīng)絡病變，而致沖任損傷；一是沖任直接受損而影響臟腑、氣血和其他經(jīng)絡的功能[20，21]。由上可見，沖任與卵巢在性腺軸中的調(diào)控模式及其在婦產(chǎn)科疾病中的病機模式相似。

4 卵巢為奇恒之臟

古代中醫(yī)家從不同角度利用多個中醫(yī)學概念對卵巢功能進行了含蓄的論述，但是中醫(yī)古籍中并無卵巢的相關記載，這是不爭的事實。針對此情況，連方教授提出了“卵巢為奇恒之臟”的觀點，獲得了學術界同仁的一致認可。其學術觀點主要有以下幾點：

4.1 從隸屬關系看卵巢為奇恒之臟 《素問·評熱病論》：“胞脈者，屬心而絡于脈中?！薄霸率虏粊碚?，胞脈閉也。”卵巢屬于胞脈范疇，可調(diào)節(jié)子宮完成其各項功能。從解剖的隸屬關系看，卵巢的解剖部位臨近子宮，通過卵巢固有韌帶與子宮連接。按照中醫(yī)藏象理論，奇恒之臟在形態(tài)上應與五臟相似，功能上與六腑類同，具有藏泄雙重功能。卵巢為一對呈扁橢圓形的實性器官，能夠產(chǎn)生卵泡同時分泌多種激素，助子宮產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒，故從功能隸屬關系看，卵巢應屬于奇恒之臟，有藏泄雙重功能。

4.2 從藏泄功能看卵巢為奇恒之臟 正常月經(jīng)周期的維持是由卵巢功能的周期性決定的。卵巢自身存在周期性，卵泡期卵泡發(fā)育，主要表現(xiàn)為“藏”，此期卵巢積腎中陰陽，但以陰長為主。排卵期則卵子排出，表現(xiàn)為“泄”，即陰長至極之時，泄出人之元精。黃體期亦表現(xiàn)為“藏”，此期卵泡破裂后形成黃體，基礎體溫出現(xiàn)高溫相，這是重陰轉(zhuǎn)陽，陰重陽旺，沖任充盛，如能形成胞胎，陰陽俱可維持胞胎生長，如未形成胞胎，則重陽轉(zhuǎn)陰，月經(jīng)來潮。由此看出，卵巢具有藏泄雙重功能，為奇恒之臟。

4.3 卵巢藏泄功能的調(diào)節(jié) 卵巢藏泄功能的調(diào)節(jié)主要來自于腎、肝、脾。腎寓元陰元陽，是生精的基礎，也是生長、發(fā)育、生殖的根本?！鞍}系于腎”，卵巢屬于胞脈范疇亦受到腎的調(diào)節(jié)，只有腎氣盛，腎陰陽平衡，天癸才能泌至，沖任兩脈才能通盛，精氣由此到達胞脈，卵巢得以蓄積人之元精，適時而泄。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽?！芭右愿螢橄忍臁?，肝疏泄功能失常，可引起藏泄無時，該藏不藏，當泄不泄，最終導致排卵障礙。肝的疏泄與藏血功能通過調(diào)節(jié)卵巢周期性藏泄功能而達到調(diào)整血海蓄溢有常，使月經(jīng)如期潮至。脾為氣血生化之源，運化水谷，輸布精微。卵巢藏泄的雖然是人之元精即生殖之精，但原始之精的生長成熟與排出都離不開后天水谷的營養(yǎng)支持。另外肝腎同源，脾腎同資，三臟之間相互為用，共同完成對卵巢藏泄功能的調(diào)節(jié)。其中肝的疏泄和腎的封藏共同調(diào)節(jié)卵巢藏泄有時。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中說：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！蹦I主乎藏、主乎靜，表現(xiàn)了對卵巢功能活動的潛藏一面，肝主疏泄表現(xiàn)了對卵巢功能活動的升發(fā)一面，二者對立統(tǒng)一、相反相成、有機相聯(lián)，維持和調(diào)節(jié)卵巢生理功能正常運行。病理狀態(tài)下，封藏與疏泄任何一方的病變，都可影響到相對的另一方，沒有封藏就沒有很好的疏泄，肝失疏泄必然影響腎的正常封藏，從而導致卵巢的藏泄失常，引發(fā)排卵障礙，造成不孕。

5 結論

5.1 古代由于受到“身體發(fā)膚受之父母”等傳統(tǒng)觀念的影響，中醫(yī)解剖學發(fā)展滯后，未能認識到卵巢這一重要的獨立臟器的存在，是中醫(yī)藏象學說的一個空白，需要進一步完善。

5.2 隨著臨床實踐的發(fā)展，許多中醫(yī)家認識到了生殖系統(tǒng)在生殖功能中的主導地位，并運用中醫(yī)學概念從多個角度進行闡述，在不同層面上部分反映了卵巢的生理功能和調(diào)控模式。

5.3 連方教授提出“卵巢為奇恒之臟”的觀點，在中醫(yī)藏象理論的指導下，系統(tǒng)論述了卵巢的生理功能特點，為卵巢功能異常提供了中醫(yī)辨證論治的思路。針對卵巢功能異常導致的排卵障礙，可以從補腎、疏肝、健脾等方面辨證治療，療效顯著。

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