李利榮

（北京市回民醫(yī)院，北京 100054）

王春生應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯驗案3則

李利榮

（北京市回民醫(yī)院，北京 100054）

肝疾病 肝郁膽熱 柴胡桂枝干姜湯 驗案

柴胡桂枝干姜湯首見于仲景《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！狈剿幗M成：柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙）。此方乃小柴胡湯化裁而成，正如柯韻伯在《傷寒來蘇集》中說：“此湯全是柴胡加減法：心煩不嘔而渴，故去參、夏加栝樓根；胸脅滿微結(jié)，故去棗加牡蠣；小便不利，而心下不悸，故不去黃芩不加茯苓……”方中柴胡、黃芩合用，和解少陽半表半里之邪；瓜蔞根即天花粉，味甘微苦，質(zhì)潤生津止渴；牡蠣味咸微寒，軟堅散結(jié)，以散胸脅微結(jié)；桂枝、甘草辛甘化陽，溫化微結(jié)；干姜味辛大熱，一則辛散溫通胸脅之微結(jié)，二則制黃芩、瓜蔞根之苦寒；干姜與炙甘草合用，為甘草干姜湯，辛甘發(fā)散為陽，溫太陰之寒，且防邪入太陰。王春生主任醫(yī)師是國家級名老中醫(yī)，善于經(jīng)方時方結(jié)合應(yīng)用。筆者有幸跟隨王師侍診，現(xiàn)將王師應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯驗案3則介紹如下，以饗同道。

1 肝硬化

王某某，男，55歲。2012年9月4日初診。

主訴：腹脹、消瘦10余年，加重1月。患者患乙肝肝硬化10余年，初起僅有腹脹、右脅下不適、消瘦等癥狀，一直服用肝泰樂、益肝靈等治療，且間斷服用中藥治療。近一月來出現(xiàn)腹脹如鼓，脅腹?jié)M痛，口苦，咽干，乏力，心煩，形瘦面蒼，納差，眠差，小便調(diào)，大便溏薄，舌暗、苔薄白，六脈細弦。西醫(yī)診斷：肝硬化；中醫(yī)診斷：鼓脹（辨證屬肝郁脾虛，膽火上擾）。予柴胡桂枝干姜湯加減。處方：

柴胡16g，黃芩4g，桂枝8g，干姜8g，天花粉15g，生牡蠣30g，佛手10g，丹參15g，白術(shù)10g，茯苓12g。7劑。水煎服，日1劑。

服藥后胸脅滿減痛止，大便較前成形，口苦咽干減輕，效不更方，干姜加至10g以振奮脾陽。續(xù)服14劑，諸癥若失。

按：肝硬化相當于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇?！肮拿洝币徊∈滓娪凇秲?nèi)經(jīng)》，古代醫(yī)家對其病因病機論述不一?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》認為是濁氣在上，李東垣認為此由脾胃虛弱生寒而致，朱丹溪認為由于濕熱相生，清濁相混，隧道壅塞之故，張景岳認為情志抑郁，飲食不節(jié)或飲酒過度都是導(dǎo)致鼓脹的原因。

柴胡桂枝干姜湯為疏利少陽半表半里之方，方中寒熱并用，肝脾同治，清膽熱溫脾寒，用于治療寒熱錯雜之肝脾疾病療效頗佳。正如傷寒大家陳慎吾將柴胡桂枝干姜湯證概括為“少陽病而又兼見陰證轉(zhuǎn)機者用之最恰”，而傷寒大家劉渡舟則將其總結(jié)為“膽熱脾寒”證。本病患者形體消瘦、腹脹、乏力、納差、大便溏薄，為脾陽虛衰之證。又見口苦、心煩為膽熱上擾之候，脅腹?jié)M痛、脈細弦為肝郁、木土不和之象，舌暗為病久入絡(luò)，氣不和則滿，血不和則痛，故用柴胡桂枝干姜湯清膽熱溫脾寒。因患者久病體虛，熱象不著，脾陽已傷，大便溏薄，故僅用4g黃芩既微清膽熱，又不礙脾陽。見肝之病，已經(jīng)傳脾，盡快實脾，故加白術(shù)、云苓增強健脾之功，佛手疏肝理氣，丹參養(yǎng)血活血、和絡(luò)止痛。諸藥合用，藥證合拍，故收佳效。

2 化療性肝損傷

張某某，男，70歲。2012年11月8日初診。

主訴：頭暈1周。患者胃癌次全切除術(shù)后2月，靜脈點滴紫杉醇、口服西羅達化療，1周后出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，需要別人攙扶，煩躁，面赤，惡心，口苦，咽干，脅痛，腹脹，大便溏薄，舌暗紅、苔少，六脈細弦。輔助檢查：肝功能：AST 150U/L，ALT 160U/L，GGT 720U/L。西醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后化療性肝損傷；中醫(yī)診斷：頭暈（辨證為肝郁脾虛，陰液不足）。予以柴胡桂枝干姜湯加減。處方：

醋柴胡12g，黃芩6g，天花粉30g，生牡蠣30g，桂枝6g，干姜6g，丹參15g，焦三仙（各）30g，生黃芪15g，女貞子10g，旱蓮草10g。7劑。水煎服，日1劑。

服藥1周后復(fù)診：諸癥皆減，效不更方。原方續(xù)服1周，諸癥大減，僅偶有惡心，復(fù)查肝功能，上述指標皆恢復(fù)正常。

按：本病患者古稀之年，又加胃癌切除手術(shù)損傷，氣血本已受損，化療藥物乃攻伐之品，已虛之體不任攻伐，氣血虛弱則出現(xiàn)頭暈，脾寒則大便溏薄，加之病后心情不暢，肝膽火郁則口苦、咽干、脅痛、煩躁，肝氣犯胃則惡心。故用柴胡桂枝干姜湯加減疏利肝膽，健脾和胃。方中柴胡劫肝陰，故用醋炙，則既疏利肝膽，又無劫伐肝陰之虞。舌苔少為陰液不足之象，故加大天花粉之用量，既生津潤燥，又消腫排毒。加生黃芪健脾益氣，既可扶正，又能祛邪，焦三仙開胃消食，女貞子、旱蓮草補肝腎之陰，減輕化療副作用。服藥后氣血健旺則頭暈自止，脾陽復(fù)原則大便成形，肝木條達則煩躁自平。

3 酒精性肝損傷

穆某某，男，35歲。2012年12月13日初診。

主訴：腹痛腹瀉1月余。患者于10年前因酒精中毒致肝損傷，住院治療半年后緩解，唯轉(zhuǎn)肽酶一直居高不下，在300～350U/L之間波動，服用肝泰樂等保肝藥物均未見好轉(zhuǎn)。近1月來因工作繁忙、長期勞累、心情抑郁后病情加重，出現(xiàn)腹痛腹瀉，瀉后痛減，每日6～7次，伴全身疲乏，咽干，口苦，煩躁，脅痛，胃脘脹滿，納可，眠差多夢，舌暗、苔厚膩，脈左弦右濡。西醫(yī)診斷：酒精性肝損傷；中醫(yī)診斷：腹瀉（辨證為肝脾不調(diào)）。予柴胡桂枝干姜湯合痛瀉要方加減。處方：

柴胡15g，黃芩6g，桂枝8g，干姜8g，天花粉15g，生牡蠣30g，陳皮9g，白芍15g，蒼術(shù)10g，防風(fēng)8g，藿香8g，蘇葉8g，佩蘭8g。14劑。水煎服，日1劑。

復(fù)診：服藥后口苦咽干減，腹痛腹瀉止，脅痛減，眠差多夢，舌暗、苔略厚，脈左細弦，予柴胡桂枝干姜湯合十味溫膽湯加減。處方：柴胡15g，黃芩6g，桂枝8g，干姜8g，天花粉10g，生牡蠣30g，半夏6g，陳皮9g，云苓15g，炙甘草6g，枳實9g，竹茹9g，菖蒲9g，遠志9g，丹參15g，茵陳15g，炒棗仁15g。繼服14劑，口苦咽干止，睡眠好轉(zhuǎn)，胃脘脹滿大減，脅痛止，復(fù)查肝功能，轉(zhuǎn)肽酶降至93U/L。患者因工作繁忙且癥狀消失，未繼續(xù)服藥治療。

按：該患者素體脾虛，又多應(yīng)酬，飲酒無度，脾胃受損，運化失職，濕濁內(nèi)生，阻滯中焦，土壅木郁，病由脾及肝，憂思惱怒，肝失條達，濕阻氣機，氣血失和，升降失常。肝膽郁熱則口苦、咽干、煩躁、脅痛，左脈弦，土虛木乘則腹痛腹瀉，脾胃虛弱則胃脘脹滿，脾虛夾濕則舌苔厚膩，右脈濡。王師用柴胡桂枝干姜湯疏利肝膽、恢復(fù)脾陽，痛瀉要方理氣醒脾、升清止瀉，藿香、佩蘭、蘇葉化濕和中。復(fù)診中患者失眠多夢，此為膽熱擾心之證，合十味溫膽湯清膽寧心而奏效。

4 結(jié)語

王師在臨床中常常教導(dǎo)我們：“柴胡桂枝干姜湯用于肝郁膽熱、脾虛有寒之證，方中有甘草干姜湯健脾陽，以方測證，必有大便溏薄之癥。柴胡桂枝干姜湯乃為小柴胡湯之類方，因此仲景‘但見一證便是，不必悉具'的理論亦適用于此方?！?/p>

此3則病案雖然病因不同，案一為病毒性肝損傷，案二為化學(xué)性肝損傷，案三為酒精性肝損傷，但其病機皆為肝郁膽熱，脾陽不足，故都用柴胡桂枝干姜湯而效。由此可見仲景“但見一證便是，不必悉具”的理論，實則為抓主癥，辨病機，王師所說亦為此意。柴胡桂枝干姜湯中的“癥”是：口渴，心煩，大便不成形。盡管其在臨床上治療千變?nèi)f化，但是只要抓住主癥，則萬變不離其宗，可用于治療各種內(nèi)傷雜病。

編輯：傅如海

R289.51

A

1672-397X（2014）08-0055-02

李利榮（1981-），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病。huakaiwusheng111@163.com

2014-04-15