李志彬

（宿遷市中醫(yī)院，江蘇宿遷 223800）

溫陽法臨證治驗3則

李志彬

（宿遷市中醫(yī)院，江蘇宿遷 223800）

溫陽 治療應用 驗案

中醫(yī)的經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》，開創(chuàng)了中醫(yī)藥學理論體系，為后世中醫(yī)藥學的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》在強調(diào)人體陰陽動態(tài)平衡“陰平陽秘”的基礎(chǔ)上，更加重視陽氣的作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰”，意思是說人體中的陽氣，就像天空中的太陽一樣重要，如果人體陽氣虧虛不足，不能守其位而發(fā)揮其作用，就像天空中失去太陽一樣，人的壽命就會減少。受《內(nèi)經(jīng)》重陽理論的啟發(fā)，筆者在臨床治療中重視顧護陽氣，偶有所得，現(xiàn)擇其三介紹如下，供同道參考。

1 泄瀉案

楊某某，男，79歲，農(nóng)民。2012年9月17日初診。

腹瀉腹痛反復發(fā)作5年加重伴不思飲食3月。患者5年前因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱腹痛腹瀉等癥，經(jīng)輸液及用抗生素等治療后好轉(zhuǎn)。其后患者稍受涼或飲食生冷即出現(xiàn)下腹部疼痛，腹瀉，大便每日5到6次，稀溏便。3月前患者食用半斤西瓜后腹痛腹瀉又發(fā)作，經(jīng)多方診治無好轉(zhuǎn)。3月來患者每日腹瀉7～8次，稀溏便，量不多，下腹部疼痛隱隱，噯氣頻頻，不思飲食?？滔拢盒问菝婧冢允止挛娓?，舌胖嫩而紫，苔腐膩稍黃，脈象沉細無力。大便常規(guī)加隱血：黃色稀便，隱血（++），余均正常；腸鏡：慢性腸炎；血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，余均正常；肝腎功能及腹部超聲正常。中醫(yī)診斷：泄瀉；證屬脾腎陽虛于下，濕熱阻胃于上。治療當以溫補脾腎陽氣，運脾化濕，養(yǎng)胃清濁為法。方擬附子理中湯合半夏瀉心湯化裁，處方：

熟附子10g，肉桂10g，炮姜10g，太子參20g，炒白術(shù)20g，茯苓20g，炒白芍20g，姜半夏10g，陳皮10g，枳殼6g，黃連5g，麥芽30g，炙甘草6g。7劑。每日1劑，以水約500mL浸泡30min后，先大火煎煮，煎開后文火再煎20min，取汁約300mL，每次服1～2口，分多次溫服。并囑飲食以稀飯、蛋湯面條為宜。

9月25日二診：訴服藥后腹部有熱感，噯氣減少，飲食增加，腹痛大減，大便每日5～6次，舌淡胖、苔膩稍黃，脈沉細。效不更方，上方繼用7劑，煎服如前。

10月2日三診：訴服藥后諸癥均好轉(zhuǎn)，大便每日3次，便溏，飲食基本正常，無腹痛，無噯氣，舌淡嫩、苔白膩，脈細。上方去枳殼、黃連，加山藥20g、葛根10g，7劑。在此基礎(chǔ)上又調(diào)治1月余，病愈。

按語：《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則成脹……濕盛則濡瀉?！薄端貑枴づK氣法時論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！边@些論述高度概括了泄瀉的病機特點：病位在脾，病因在濕。本例患者泄瀉日久，病位由脾及腎，由氣虛及陽虛，清陽之氣不升，濁陰之氣不降，胃氣受損，攝納無權(quán)，故諸癥發(fā)作。治療上以附子理中湯溫補脾腎以升清，半夏瀉心湯益胃開胃以降濁，二方合用，共達溫陽以升清，降濁以開胃之功。同時在服法上以少量多次溫服，以圖先養(yǎng)胃氣，胃氣漸復，藥食能漸進，病方能漸好轉(zhuǎn)至痊愈。方中附桂姜溫脾腎之陽，參術(shù)苓健脾化濕，半夏、陳皮、黃連、枳殼開胃降逆，麥芽消食疏肝氣，炒白芍、炙甘草緩中。諸藥合用，陽氣得溫，脾胃得健運，清陽之氣得升，濁陰得降，病愈也。

2 頭痛聲啞水腫案

李某某，女，50歲，干部。2013年4月2日初診。

頭痛反復發(fā)作1月伴咽痛聲啞浮腫乏力?；颊?個多月前出現(xiàn)頭頂部疼痛，呈陣發(fā)性跳痛，服用芬必得等藥可緩解，稍冒風則發(fā)作，伴咽痛聲音嘶啞，四肢乏力，雙下肢浮腫，測血壓170/90mmHg，查肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖等均在正常范圍。前醫(yī)者予依那普利10mg，2次/d；倍他樂克12.5mg，2次/d；天麻鉤藤飲化裁口服。治療半月，血壓為150/90mmHg，余癥未減?？滔拢褐T癥如前，夜寐夢多，形寒怕冷怕風，納谷可，大便每日2次，便溏，小便如常，舌淡胖邊有齒印、苔薄黃，脈細數(shù)。此為脾腎陽虛于下，肝木失養(yǎng)，虛陽上亢之證。治療以溫陽降逆為法。方選四逆湯合柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯加減，處方：

附子10g，桂枝20g，干姜10g，炒白芍20g，茯神20g，炒白術(shù)20g，柴胡10g，黃芩10g，黃連5g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），牛膝10g，川芎10g，炙甘草6g。7劑。

4月10日二診：訴服藥后無頭痛，無乏力，咽痛減輕，音啞好轉(zhuǎn)，下肢浮腫消退一半，胃脘嘈雜不舒，大便每日1～2次，便溏，小便自調(diào)，苔脈同前。上方去川芎，加姜半夏10g、陳皮10g，7劑。

4月18日三診：訴服藥后下肢稍有浮腫，余無其他不適，飲食可，二便正常，舌質(zhì)淡紅有齒印、苔薄白，脈細數(shù)，予4月10日方加澤瀉10g，7劑。

4月27日四診：訴上藥服完后無不適，今日冒風后頭頂部又有疼痛，飲食及二便均可，舌淡、苔薄白，脈細。予4月10日方去黃連，加吳茱萸10g，14劑。

5月3日五診：訴上方服用3劑后頭痛即除，后患者1劑藥分2天服用，無任何不適，要求再開藥鞏固療效，察舌淡胖、苔薄白，脈細，予4月27日方10劑。

按語：“頭者諸陽之會也”，頭頂屬足厥陰肝經(jīng)所絡(luò)養(yǎng)，脾腎陽虛于下，不能溫養(yǎng)肝木，故見風吹受冷則頭頂疼痛之癥。脾腎陽虛，不能蒸騰運化水液，水濕內(nèi)停，故見下肢浮腫、便溏；脾虛不運水谷精微，四肢失養(yǎng)，故見四肢乏力；陽虛不能衛(wèi)外，故見形寒怕冷怕風；脾腎陽虛，肝木失養(yǎng)，故見頭頂疼痛，遇風則發(fā)作；舌淡胖有齒印、脈細均為脾腎陽虛之癥；虛陽上亢，故見咽痛音啞、多夢、苔薄黃、脈數(shù)。本患者有咽痛音啞、多夢、苔薄黃、脈數(shù)等假熱之象，但又有形寒怕冷怕風、便溏乏力、舌淡胖邊有齒印、脈細等脾腎陽虛之癥，不能忽視虛證為其本。方用四逆湯合柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯加減。附桂姜溫脾腎之陽；茯神、炒白術(shù)健脾化濕；柴胡、黃芩、炒白芍疏肝柔肝，養(yǎng)肝氣；黃連配桂枝交通心腎，與龍骨、牡蠣、牛膝一起，潛陽下行而歸腎；川芎活血止痛；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用以達溫腎潛陽降逆之功。

3 陽強案

姚某，男，31歲，工人。2012年9月13日初診。

睡眠后陰莖持續(xù)勃起3年?；颊哂?年前出現(xiàn)睡眠后陰莖持續(xù)勃起，即使當晚有過性生活，睡眠后陰莖仍然會持續(xù)勃起，清醒后10min左右勃起消退，伴陰莖脹痛不適。3年來求診多家醫(yī)院，服用過六味地黃丸、金匱腎氣丸、龍膽瀉肝丸等類方，無明顯好轉(zhuǎn)。刻下：白天頭昏，注意力不集中，夜間多夢，飲食正常，大便每日1次，小便調(diào)，舌質(zhì)淡有紫氣、苔薄白，脈細。中醫(yī)診斷：陽強證，此為腎陽虛浮于外，陽不入陰，陽不與陰交之證。治療補陽調(diào)陰，潛陽入腎為法。方選桂枝加龍骨牡蠣湯合封髓丹加減：

肉桂10g，炒白芍10g，干姜20g，黃柏10g，砂仁6g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），大棗20g，炙甘草10g。7劑。每日1劑，煎煮2次，各取汁200mL，于下午4時和晚上8時左右溫服。

9月21日二診：訴服藥后頭不昏，精神好，夜夢少，睡眠中陰莖仍有勃起，但睡醒后無脹痛不適感，口干，飲水不多，飲食及大小便如常，苔脈同前。上方有效，加炙龜版10g，養(yǎng)陰以防陰傷。7劑，煎服同前。

9月29日三診：訴服藥后仍有口干，大便也偏干，睡眠中陰莖仍有勃起，但非持續(xù)勃起，主要在后半夜，無其他不適，舌質(zhì)淡紅、苔薄根膩，脈細。上方加生白術(shù)20g以健脾化濕。7劑，煎服同前。

10月6日四診：訴服藥后諸癥皆無，早晨睡醒后陰莖偶爾處于勃起狀態(tài)，醒后漸萎，余無不適。要求繼續(xù)服藥，察舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細。予上方10劑善后。

按語：《素問·靈蘭秘典論》曰“腎者，作強之官，伎巧出焉”，指出了正常情況下陰莖能適時而起，完成男女構(gòu)精，主要是腎的作用。人的睡眠則是“陽入于陰則寐，陽出于陰則悟”。該患者于睡眠中陽強不萎，伴頭昏多夢，舌淡有紫氣、苔薄白，脈細，屬腎陽虛浮于外，陽不能與陰交之證。該患者無腰膝酸軟、潮熱盜汗、口干舌紅脈數(shù)等癥，非陰虛火旺也；無形寒怕冷、腹冷痛而下利，陽虛不甚也。治療上予桂枝加龍骨牡蠣湯補陽和陰，調(diào)和陰陽，潛陽入腎，封髓丹納陽氣歸腎，兩方合用，共奏補陽調(diào)陰、潛陽入腎之功。二診中加炙龜版既滋陰防桂姜砂仁之溫燥傷陰，又能引陽入陰。三診中口干、大便偏干，無舌紅苔黃等熱證，乃陽虛濕停、津液不布所致，故加生白術(shù)健脾化濕，以布津液。陽強一證，臨床以陰虛火旺，或肝膽濕熱多見，此患者除睡眠中陽強之外，其他癥僅見舌淡紫、苔薄白、脈細，故從陽虛于下，虛陽外浮不入于陰著手，收效明顯。

4 體會

陽氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動力，是人體生殖、生長、發(fā)育、衰老和死亡的決定因素，其來源于先天父母之精而藏于腎，并為后天飲食水谷之精氣所充養(yǎng)。藏于腎中的陽氣為腎陽，亦稱為元陽，為人體一身陽氣之根本。腎陽通過氣化功能對人體各臟腑組織起推動、溫煦作用。因此，人體之陽氣，貫穿于人體生、長、壯、老、已的整個生命過程。陽氣充盛，則人體強?。魂枤馓撍?，則人體的生機亦隨之而衰。在臨床診療中重視顧護陽氣，也符合治病求本之旨。在具體的臨床治療中筆者體會到，對于陽氣虛損者，虛則補之，如案1中老年腹瀉患者，腹瀉日久，致脾腎陽虛，治療上溫補脾腎陽氣；對于陽氣虛于下，虛陽浮于上者，如案2中之女性患者，形寒怕冷，身腫頭痛，咽痛聲啞之真寒假熱者，在溫補脾腎陽氣同時，還要潛陽降逆，使浮越之陽歸于腎；對于陽氣不虛，或陽氣虛不顯而陽氣浮于外，不能及時入內(nèi)與陰相交者，如案三之陽強患者，只需調(diào)和陰陽，引陽入陰。

編輯：吳寧

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1672-397X（2014）08-0053-03

李志彬（1964-），男，本科學歷，主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。2277083218@qq.com

2014-05-13