尹祥 趙波 唐衛(wèi)中 湯展宏△

（1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU 廣西南寧 530021；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

重癥感染是導(dǎo)致圍術(shù)期死亡的重要因素，尤其是真菌感染是困擾外科及重癥科醫(yī)生的一大難題。有報(bào)道稱膿毒癥是較為常見且有逐年增多的趨勢(shì)，然而在抗生素的合理用藥及積極的綜合治療下病死率日漸下降，相比值得關(guān)注的是腹腔真菌感染成為外科術(shù)后危重患者中主要致病菌，且病死率達(dá)到52%～75%［1］。很多外科醫(yī)生對(duì)治療真菌感染的患者寄希望于抗真菌藥物的使用來徹底解決問題。大量研究表明對(duì)于真菌感染的個(gè)體化治療仍然是最主要的治療方案，但腹腔真菌感染目前尚缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)，現(xiàn)在我們就近年來腹腔真菌感染所取得的研究進(jìn)展做一綜述。

1 腹腔真菌感染的危險(xiǎn)因素

（1）腹部腫瘤術(shù)前新輔助放化療是目前廣泛為臨床醫(yī)生接受的主要治療手段之一。但它可導(dǎo)致免疫功能紊亂以及腸管放射損傷，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)術(shù)前放化療增加了部分腫瘤病人的圍手術(shù)期死亡率，其中重要的原因是免疫功能紊亂以及腸管放射損傷導(dǎo)致了真菌血癥及腹腔真菌感染［2］。

（2）高齡、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病以及長期使用激素類藥物是腹腔真菌感染的重要誘因。高齡及基礎(chǔ)疾病可削弱患者免疫功能，增加了真菌感染的易感性；而長期或反復(fù)使用激素使機(jī)體炎癥反應(yīng)降低，吞噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞功能受損，抗炎系統(tǒng)破壞而誘發(fā)真菌血癥及腹腔真菌感染［3］。

（3）廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，尤其是廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，可引發(fā)菌群失調(diào)，真菌隨機(jī)大量繁殖，從而導(dǎo)致嚴(yán)重真菌血癥及腹腔真菌感染。

（4）腹部外科術(shù)后腸外瘺可導(dǎo)致感染和菌群失調(diào)及器官功能障礙等系列病理生理改變。腸外瘺是引發(fā)重癥真菌感染的重要因素［4］。消化道穿孔導(dǎo)致的腸外瘺患者出現(xiàn)早期腹腔真菌感染的比例較高且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道侵襲性真菌感染的發(fā)病率也在呈逐年增高的趨勢(shì)［5～7］。

（5）腸外營養(yǎng)應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管因皮膚真菌逆行感染致真菌血癥及腹腔真菌感染。

2 腹腔真菌感染的診斷

腹腔真菌感染病死率高，診斷困難，因此早期確診腹腔真菌感染成為治療真菌感染成敗的關(guān)鍵。過去通過特殊染色及涂片、病原體培養(yǎng)等方法檢測(cè)真菌感染，由于耗時(shí)長，敏感度不高且容易受到外界環(huán)境的干擾，對(duì)于早診有一定局限性。組織活檢病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷較大限制其應(yīng)用。因此學(xué)者們一直探索敏感度高，操作簡(jiǎn)便的診斷方法，如1，3－β－D葡聚糖含量檢測(cè)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)及放射性示蹤劑閃爍成像等。

（1）1，3－β－D葡聚糖是除接合菌屬外普遍存在于真菌細(xì)胞壁中的多糖成分，健康人群血漿含量極低，而深部真菌感染患者體內(nèi)含量明顯增高。多項(xiàng)研究報(bào)道早期行血漿及腹腔引流液1，3－β－D葡聚糖含量檢測(cè)，對(duì)腹腔真菌感染早期診斷有較高的敏感度，而且其標(biāo)本采集較傳統(tǒng)病原學(xué)培養(yǎng)及組織病檢更為方便［8～10］。

（2）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）通過檢測(cè)真菌DNA診斷深部真菌感染。有研究報(bào)道“PCR連續(xù)2次陽性”為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抗真菌治療可使經(jīng)驗(yàn)性治療減少38%［11］。在深部真菌感染的診斷上，PCR優(yōu)于組織學(xué)檢查及真菌培養(yǎng)，且檢測(cè)時(shí)間短，更適于早期真菌感染診斷［12］。目前，依賴于強(qiáng)大的DNA技術(shù)平臺(tái)，真菌的生物學(xué)診斷技術(shù)不斷發(fā)展，如熒光原位雜交、質(zhì)譜測(cè)定、DNA微陣列等，將對(duì)真菌的早期診斷、合理治療和改善預(yù)后產(chǎn)生巨大的影響。但體外實(shí)驗(yàn)研究表明，煙曲霉（1，3）－β－葡聚糖和DNA的釋放與真菌生長期有關(guān)，提示標(biāo)本采集時(shí)機(jī)不當(dāng)也可能會(huì)影響PCR檢測(cè)結(jié)果［13］。另外真菌PCR分子檢測(cè)在各個(gè)實(shí)驗(yàn)室之間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果很難相互比較［14］。

（3）放射閃爍成像法利用真菌感染成像的示蹤劑在真菌感染部位能被快速攝取，而無菌性炎癥和細(xì)菌感染部位無攝取的特性來診斷真菌感染。Lupetti［15］等和 Welling［16］等使用閃爍成像法（scintillography），通過給小鼠注射Tc標(biāo)記的抗真菌藥物氟康唑抗微生物肽在小鼠中的研究表明，99mTc一氟康唑能夠?qū)啄钪榫腥九c細(xì)菌感染及無菌性炎癥區(qū)分開來。值得一提的是應(yīng)用99mTc標(biāo)記的單克隆抗體作為示蹤劑進(jìn)行閃爍成像在人體內(nèi)的研究表明，該法對(duì)于白色念珠菌感染的檢測(cè)具有良好的靈敏度與特異度，能對(duì)感染進(jìn)行明確定位，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)［17］。但是目前真菌感染示蹤劑較難區(qū)別白色念珠菌與曲霉感染的不同［18］。

雖然PCR、放射性示蹤劑閃爍成像用于臨床診斷尚不夠成熟，但是隨著PCR檢測(cè)方法標(biāo)準(zhǔn)化的推進(jìn)以及對(duì)新的真菌感染示蹤劑的發(fā)現(xiàn)和深入研究，這些方法將在深部真菌感染及腹腔真菌感染的快速、便捷、準(zhǔn)確診斷中發(fā)揮重要作用。

3 重癥感染中的真菌耐藥的嚴(yán)峻現(xiàn)狀

同細(xì)菌的耐藥機(jī)制相似，真菌的耐藥機(jī)制也包括下列幾項(xiàng)：①真菌細(xì)胞攝入的抗真菌藥物藥量減少；②基因突變導(dǎo)致藥物作用的靶酶變化或過度表達(dá)；③外排泵使藥物泵出／轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外的能力增強(qiáng)。與細(xì)菌耐藥不同的是，不同的抗真菌藥物的耐藥機(jī)制不一致［19］。由于抗真菌藥物的廣泛應(yīng)用，已出現(xiàn)耐藥的念珠菌。有研究表明光滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑的耐藥率分別為92.31%、59.09%，克柔假絲酵母菌對(duì)氟康唑的耐藥率高達(dá)為86.36%，唑類抗真菌藥物對(duì)非白色念珠菌耐藥率日益增高［20］。正如細(xì)菌面對(duì)強(qiáng)大的抗生素選擇壓力不斷產(chǎn)生新的耐藥方式以適應(yīng)環(huán)境一樣，真菌也不斷產(chǎn)生著嚴(yán)重的耐藥性，并迅速使一些院內(nèi)真菌感染陷入了無藥可選的境地。

4 腹腔真菌感染從單一到個(gè)體化的治療

過去鑒于腹腔真菌感染患者的預(yù)后差而且診斷困難，大部分專家主張積極控制腹腔真菌感染的危險(xiǎn)因素；對(duì)于高度懷疑腹腔真菌感染的患者，尤其經(jīng)適宜抗細(xì)菌治療而感染癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)的患者，采取經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。治療方案首選氟康唑，且足量足療程使用。單一的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療造成了真菌耐藥的困局。改變既往策略，早期診斷及個(gè)體化治療腹腔真菌感染勢(shì)在必行。

（1）PCR可用于早期檢測(cè)念珠菌腹腔感染，雖然其對(duì)非念珠菌感染并不敏感。血漿及腹腔引流液1，3－β－D葡聚糖含量在腹腔真菌感染早期明顯升高，且與腹腔真菌感染的發(fā)展密切相關(guān)［21、22］。還有全身感染評(píng)分系統(tǒng)（SOFA）陰性有助于區(qū)分腹腔真菌感染的定植與感染。早期診斷將避免經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的過度使用。

（2）在明確腹腔真菌感染時(shí)，基于大量臨床證據(jù)的最新指南［23］支持：如果腹腔膿液培養(yǎng)結(jié)果示念珠菌生長，推薦對(duì)重度感染病人行抗真菌治療。如果分離得到白念珠菌，推薦使用氟康唑。對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌，推薦棘白菌素類抗菌藥（如卡泊芬凈、米卡芬凈或阿尼芬凈）。危重病人的初期治療推薦用棘白菌素，不推薦三唑類抗菌藥。由于不良反應(yīng)較大，不推薦初期應(yīng)用兩性霉素B。在可疑腹腔真菌感染且病情穩(wěn)定時(shí)，目前無足夠的臨床證據(jù)表明預(yù)防性或搶先抗真菌治療可降低腹腔真菌感染的病死率，我們期待2012年結(jié)束的最大的多中心隨機(jī)試驗(yàn)（NCT01122368）結(jié)果的公布。在可疑腹腔真菌感染且合并器官功能衰竭或感染性休克時(shí)，早期抗真菌治療是有益的，但具體何時(shí)啟動(dòng)抗真菌治療無大樣本多中心臨床研究明確［24］。早期手術(shù)先發(fā)治療腹腔真菌感染是否有益在最新指南中未給出明確建議。國內(nèi)任建安［25］報(bào)道在貫徹?fù)p傷控制原則下，手術(shù)清創(chuàng)引流或微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺引流有利于控制感染源，但未明確手術(shù)時(shí)機(jī)，且無大樣本研究支持早期手術(shù)降低腹腔真菌感染的病死率。針對(duì)免疫紊亂患者，多數(shù)研究表明及早免疫調(diào)控治療改善重癥腹腔真菌感染患者免疫力，增強(qiáng)抗真菌治療效果［3］。另外文獻(xiàn)報(bào)道一些植物提取物、小分子化合物能顯著增強(qiáng)抗真菌藥物對(duì)耐藥真菌的敏感性，兩個(gè)藥物的協(xié)同作用有望成為治療耐藥真菌的新策略［26、27］。總之，早期診斷，避免經(jīng)驗(yàn)性抗真菌過度治療，可減少真菌耐藥及藥物損傷；個(gè)體化及綜合抗真菌治療可提高腹腔真菌感染的治愈率。

綜上所述，加深對(duì)腹腔真菌感染的理解和認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，嚴(yán)格掌握廣譜抗生素應(yīng)用指征，減少或避免醫(yī)源性侵入性操作；改良真菌感染檢驗(yàn)方法，及早給予個(gè)體化抗真菌治療，能幫助更好的處理腹腔真菌感染，并改善預(yù)后。

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