周蓮，朱建芳，彭艷，溫姍琳，董姝媛，王亞萍，李昱潔，葉菡，盧彥

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院 心內科，重慶400038)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術后并發(fā)多器官功能不全綜合征一例的護理

周蓮，朱建芳，彭艷，溫姍琳，董姝媛，王亞萍，李昱潔，葉菡，盧彥

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院 心內科，重慶400038)

目的探討經(jīng)皮冠狀動脈介入( percutaneous coronary intervention，PCI)治療后并發(fā)多器官功能不全綜合征的護理。方法總結1例急性心肌梗死心肺復蘇后患者行急診PCI治療后并發(fā)多器官功能不全綜合征的護理措施。結果患者住院24 d后病情好轉出院，住院期間無護理并發(fā)癥發(fā)生。出院后規(guī)律進行冠心病二級預防、門診隨訪。結論對于合并院前心臟驟停的急性心肌梗死患者行PCI治療后并發(fā)多器官功能不全綜合征，護理重點在于早期維持正?；蚋咚降难h(huán)、呼吸功能，在盡快恢復機體灌注供氧的同時加強各器官功能的保護。

急性心肌梗死；心肺復蘇；經(jīng)皮冠狀動脈介入；多器官功能不全綜合征；護理

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)屬于冠狀動脈硬化性心臟病的嚴重類型，發(fā)生于冠狀動脈血流急劇減少或中斷，可引起嚴重的心律失常，甚至導致心臟驟停。合并院前心臟驟停的AMI的發(fā)生率不高，但該類患者的預后極差[1]。AMI后心肌收縮力顯著降低導致的低灌注狀態(tài)可在短時間內引起多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，患者病情危重、進展迅速，治療及護理均比較棘手。我科近期成功救治1例急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療并發(fā)MODS的AMI患者，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，44歲，2013年4月15日11:00因劇烈胸痛在院外就診時突發(fā)意識喪失，心電圖示心室顫動，立即給予非同步電除顫并實施心肺復蘇，患者自主呼吸循環(huán)恢復，1 h后患者意識恢復。心電圖提示“心肌梗死”，血心肌酶譜升高，肌鈣蛋白陽性，于16:40以“急性廣泛前壁、高側壁ST段抬高性心肌梗死、Killip Ⅳ級”收入我院心內科，患者APACHE評分為26分。入院時意識清楚，體溫36.5℃，心率105次/min，呼吸19次/min，血壓102/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急查血WBC 29.9×109/L，肌酐143 μmol/L，血鉀3.01 mmol/L，尿素氮15.3 μmol/L。心電監(jiān)護示：竇性心動過速；頻發(fā)室性早搏；陣發(fā)性室性心動過速。心臟超聲顯示：左心室51 mm，左心房34 mm，左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)69%；胸片提示心影擴大。入院后行急診PCI治療，冠狀動脈造影結果提示：左冠狀動脈前降支中段閉塞，回旋支中遠段狹窄30%，右冠狀動脈近段狹窄10%，術中出現(xiàn)心源性休克，在主動脈球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)支持下予前降支閉塞處行球囊擴張及支架植入術。術后血壓低，持續(xù)IABP輔助治療，反搏比例為1∶1；加用多巴胺、間羥胺升壓治療，5 h后血流動力學得到改善；17 h后血流動力學穩(wěn)定，血壓維持在120～130/70～ 90 mmHg。升壓藥使用60 h后停用，IABP使用94.5 h后成功撤機。入院后3 h，患者出現(xiàn)極度煩躁、譫妄狀態(tài)，予四肢約束同時給予咪達唑侖注射液20 mg加入0.9%生理鹽水16 ml中微量泵8 ml/h持續(xù)泵入，共使用77 h后，改為嗎啡或地西泮靜脈注射治療。入院后19 h，患者血氧飽和度下降至86%，血氣分析提示I型呼吸衰竭，使用無創(chuàng)呼吸機持續(xù)呼吸支持68.5 h后呼吸功能穩(wěn)定，改為鼻導管吸氧2～4 L/min，維持血氧飽和度在94%～100%。入院后在應用大劑量利尿劑的情況下，患者24 h尿量為308 ml，肌酐升至299 μmol/L，B型利鈉肽10 004 pg/ml，給予床旁連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)達201 h(肌酐最高升至845 μmol/L)?；颊吒腥緡乐?，WBC最高達36.03×109/L，但發(fā)熱程度與感染表現(xiàn)不符，患者僅在入院后24 h內體溫為37.7～38.2℃，24 h后體溫波動于36～37.9℃；深靜脈導管微生物培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為陰性，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌肺炎亞種，積極進行抗感染處理。其余治療以抗栓、調脂、保護胃黏膜、抗心律失常、營養(yǎng)支持及對癥處理為主。給予深靜脈置管補液并行中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)和肺毛血管楔壓(pulmonary capillary wedged pressure，PCWP)監(jiān)測、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，留置尿管和胃管。

1.2 結果 患者住院24 d后病情好轉出院，出院時意識清楚，體溫36.8℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓120/75 mmHg；心電圖示竇性心律，律齊；WBC 9.76×109/L，肌酐303 μmol/L，血鉀4.78 mmol/L。出院后規(guī)律進行冠心病二級預防，門診隨訪。

2 護理

2.1 循環(huán)功能監(jiān)測與護理 AMI后出現(xiàn)的MODS以心力衰竭和呼吸衰竭最為多見，且來勢兇猛[2]。PCI作為AMI再灌注治療的有效手段，術后需要監(jiān)測血流動力學指標，以及時了解患者的病情變化，判斷臨床治療效果，提高臨床工作的預見性和針對性。

2.1.1 有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護理 有創(chuàng)血壓監(jiān)測能迅速、實時、動態(tài)反映患者血流動力學情況及動脈壓力曲線變化[3]，其數(shù)值客觀準確，能及時指導調整各種血管活性藥物的使用。進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測時應注意：(1)壓力換能器高度應和右心房同一水平，測壓管排氣要干凈，無氣泡；(2)每次測壓前校正零點，體位變動或每次密閉管道開放后相應調整零點水平，每隔24 h定時校零，保證測壓的準確性；(3)用壓力袋持續(xù)泵入肝素鹽水，可采用肝素鈉12 500 U加入0.9%氯化鈉注射液中持續(xù)泵入，每小時快速沖洗壓力管道，以防止測壓管出現(xiàn)凝血；(4)每日更換1次肝素鹽水；(5)定時觀察患者穿刺處有無出血、腫脹，管道有無打折。

2.1.2 容量負荷監(jiān)測的護理 在容量過負荷的條件下，CVP的變化能較準確、敏感地反映AMI心源性休克患者的前負荷狀態(tài)[4]。本例患者早期無尿，實時監(jiān)測CVP波動在14～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)之間，及時排除了因血容量不足導致腎小球濾過率降低所引起的尿量減少，為早期開始CRRT治療提供了準確的判斷依據(jù)。保持CVP在6～12 cmH2O，以指導靜脈補液速度。我們發(fā)現(xiàn)，維持CVP在正常值低限，依據(jù)CVP值每天維持出量大于入量500～1000 ml，有助于減輕患者的心臟負荷、改善肺淤血[5]。

2.1.3 心律失常的防治 本例患者心臟擴大(有高血壓病史)，心肌梗死面積大，起病即出現(xiàn)惡性快速性心律失常。我們使用鹽酸胺碘酮(可達龍)150 mg稀釋后20 min內靜脈推注，300 mg加入5%葡萄糖注射液100 ml中用輸液泵經(jīng)中心靜脈導管滴注1 mg/(kg·h)，6 h后改為0.5 mg/(kg·h)維持。31 h后患者心電穩(wěn)定，無心律失常發(fā)生。使用胺碘酮靜脈滴注48 h后，未再應用抗心律失常藥物。使用胺碘酮過程中嚴密心電監(jiān)護，密切觀察Q-T間期。

2.1.4 IABP的護理要點 保持IABP管道通暢，顯示正確的壓力波形，在導管外露部分做一醒目標記，密切觀察有無導管移位或脫出?；颊弑３执┐虃戎w伸直，采用頭高30°半臥位；密切觀察穿刺局部有無出血、血腫發(fā)生。同時注意觀察患者意識、瞳孔、呼吸、面色、四肢循環(huán)及輔助循環(huán)的效果；監(jiān)測心率、心律及心電圖波形變化，密切觀察電極是否牢固和機器是否正常工作，確保IABP的有效觸發(fā)。當心率>150次/min或<50次/min時，球囊反搏無效；或QRS波<0.5 mV時，不能有效觸發(fā)球囊周期性啟動，應立即報告醫(yī)生，及時糾正或改用壓力觸發(fā)模式。達到脫機標準即可拔管，擬拔管前以1∶1→1∶2→1∶3順序逐漸降低反搏比率，1∶3模式持續(xù)2 h以上，生命體征無變化后停機觀察，2 h內拔管。拔管后使用M-GU-1229型股動脈壓迫止血器(天津怡美公司生產(chǎn))局部壓迫止血。

2.2 呼吸功能監(jiān)測與護理 在積極藥物治療的基礎上及早使用機械通氣，能迅速改善通氣，糾正低氧血癥，改善心肺功能[6]。無創(chuàng)通氣因避免了氣管插管，可減少人機對抗和呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，且操作簡便，易被患者和家屬接受。該患者采用同步間歇強制通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)和呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)模式，潮氣量為8 ml/kg，呼吸頻率為18次/min，呼吸末正壓為4～8 cmH2O。先吸入氧濃度100%，病情穩(wěn)定后逐步下調維持氧濃度在35%～40%，壓力支持10～12 cmH2O。根據(jù)患者的通氣狀況、血氣分析及血流動力學情況調節(jié)呼吸機參數(shù)，待患者血流動力學穩(wěn)定、病情好轉后，逐步脫機，最后撤機。撤機指征：(1)意識恢復或明顯好轉；(2)自主呼吸恢復正常，咳嗽有力；(3)動脈血氣正常；(4)停機觀察12～24 h，血氣分析無惡化。無創(chuàng)機械通氣使用中應注意：(1)選擇合適的面罩，保證患者與呼吸機的回路密閉，以確保通氣成功。(2)密切觀察患者自主呼吸的頻率、節(jié)律及與呼吸機的同步情況。(3)保持呼吸道通暢，按時翻身、叩背，指導并進行有效咳嗽、咳痰，必要時可行負壓吸痰。該患者每日給予鹽酸普溴索注射液靜脈推注及霧化吸入以利于解痙祛痰。(4)每日更換濕化水并及時添加，并保持積水器處于較低水平，以免影響潮氣量或積水倒流而致意外。

2.3 腎臟功能監(jiān)測與護理 AMI后心源性休克引起的急性腎功能衰竭，強有力的利尿劑不能解決鈉水潴留的問題，反而可加重腎臟損害。CRRT是救治心臟術后并發(fā)急性腎功能不全的最有效方法[7]。本例患者出現(xiàn)腎功能不全后早期即進行床旁CRRT治療，采用頸內靜脈留置雙腔導管，連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)模式，使心臟、腎臟得到良好的休息，度過無尿、少尿期，打斷腎功能衰竭-心力衰竭-腎功能衰竭-心力衰竭的惡性循環(huán)，維持患者內環(huán)境穩(wěn)定，使患者度過危險期。CVVHDF治療過程中，每小時監(jiān)測并記錄心率、血壓、血氧飽和度、動靜脈壓、跨膜壓、濾器壓、血流量、超濾量等指標，根據(jù)患者的血壓、出入量、超濾量等及時調整補液速度和超濾率；監(jiān)測腎功能、電解質、血氣分析結果，調整CRRT治療方案，調整液體中碳酸氫鈉、鈣、鉀等成分的濃度，防止并發(fā)癥發(fā)生。該患者CRRT初始階段采用低分子肝素鈉抗凝，定時抽血監(jiān)測活性凝血酶原時間并及時調整抗凝劑的使用。透析47 h后，患者血小板降至25×109/L，停用抗血小板聚集藥物及CRRT治療，輸注血小板1 U；繼續(xù)治療25 h后，血小板升至58×109/L，CRRT采用無肝素化技術；67 h后，患者血小板恢復正常，后續(xù)CRRT治療采用肝素抗凝。無肝素CRRT治療時，保持血流量達160～180 ml/min，治療時每60 min用生理鹽水100～200 ml沖血路管及濾器，同時關閉血液通路，適當增加超濾量，去除額外沖洗液。沖管路時，若濾器顯示整體變黑伴靜脈壺內有血凝塊，同時有壓力及超濾量的變化，應及時更換濾器及血路管；若體外循環(huán)部分可以見到血液紅細胞及血漿分離，或靜脈回路的血路變冷，應及時更換濾器及血路管。無肝素化技術早期往往是靜脈壺最先出現(xiàn)凝血，因此必須經(jīng)常觀察靜脈壺有無壓力過高。加強液體管理，CRRT時盡量避免血制品、高滲糖、蛋白質等物質輸入，這些物質可使血液黏稠，從而加重體外循環(huán)凝血；經(jīng)靜脈通路補鈣，以免形成碳酸鹽沉積堵管；置換液出入量每小時記錄1次，治療結束時進行總結。本例患者血象持續(xù)增高，考慮到CRRT導致抗生素的丟失，故高效足量地使用抗生素，為控制患者感染提供強有力的支持。

2.4 神經(jīng)功能監(jiān)測與護理 本例患者心肺復蘇后出現(xiàn)缺血缺氧性腦病癥狀，經(jīng)多種神經(jīng)保護方法的綜合治療，獲得較理想的效果。入院后3 h，采用頭部置冰帽配合腹股溝、腋窩部冰袋降溫的亞低溫治療，早期使用咪達唑侖注射液鎮(zhèn)靜，呼吸機正壓通氣治療迅速增加血氧含量、提高血氧張力，增加氧分子在組織中的有效彌散距離，提高組織的含氧量及有氧代謝能力，促使因缺血缺氧而廣泛受損的神經(jīng)組織逆轉恢復，從而促進腦功能的恢復。CRRT對急性缺血缺氧性腦病患者有減輕腦水腫、縮短腦水腫時間的作用，是神經(jīng)保護的一項重要措施。糖皮質激素甲潑尼龍琥珀酸鈉的使用，減少了興奮性神經(jīng)遞質以及單胺類介質5-羥色胺、多巴胺的釋放，發(fā)揮了切實有效的腦保護作用。氧自由基清除劑的早期應用減輕了神經(jīng)細胞的損傷，對急性缺血缺氧性腦病患者的預后及神經(jīng)反射恢復具有一定療效[8]。

2.5 加強營養(yǎng)支持 復蘇成功后，患者各器官功能進一步衰退，機體處于高分解狀態(tài)，營養(yǎng)狀況迅速惡化。營養(yǎng)支持是心肺復蘇后進一步生命支持治療的重要組成部分。本例患者經(jīng)營養(yǎng)科會診后，按需配置營養(yǎng)液，早期經(jīng)鼻飼方式堅持胃腸內營養(yǎng)。留置胃管6 d后，改為口服營養(yǎng)液，保證了機體代謝的需要，也維護了胃腸道的正常生理功能。

2.6 強化基礎護理 半臥位30°及側臥位30°交替應用，骶尾部、骨骼隆突處使用美皮康超薄型敷料(瑞典墨尼克公司生產(chǎn))粘貼，對感染和壓瘡的預防有非常好的效果。機械通氣期間，行口腔護理1次/4 h；留置尿管期間，行會陰沖洗2次/d，長效抗菌材料潔悠神尿道口噴霧1次/6 h；各種醫(yī)療護理操作嚴格遵循無菌技術原則，綜合預防醫(yī)院感染和護理并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，AMI心肺復蘇后行急診PCI治療并發(fā)MODS的患者，早期維持正?；蚋咚降暮粑脱h(huán)功能，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常，果斷及時地進行腎臟替代治療，在盡快恢復機體灌注供氧的同時加強各器官功能的監(jiān)測與保護，對提高救治成功率、促進機體康復有重要意義。

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(本文編輯：仇瑤琴)

2013-12-18

2014-03-20

周蓮，本科，主管護師，主要從事臨床護理、護理管理與護理教育工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.017

R815

A

1008-9993(2014)08-0053-03