王飛，楊巧巧，劉黎宏

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，甘肅 蘭州 730050)

失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素的研究進(jìn)展

王飛，楊巧巧，劉黎宏

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，甘肅 蘭州 730050)

2007年，美國學(xué)者首次建議將由大便或小便失禁引起的皮膚損傷稱為失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)[1]。IAD是皮膚暴露于尿液或糞便中引起的皮膚炎癥，是大小便失禁引起的臨床常見并發(fā)癥，直接影響患者的生活質(zhì)量，增加護(hù)理人員的工作量。近年來國外的研究報(bào)道[1-8]顯示，IAD的發(fā)生率波動(dòng)范圍較大，從5.6%至50.0%不等。而我國目前關(guān)于IAD的研究較少，故本文對(duì)IAD的流行病學(xué)特征、發(fā)生機(jī)制及其相關(guān)影響因素作一綜述。

1 IAD的發(fā)生現(xiàn)狀

1.1 IAD的現(xiàn)患率 關(guān)于IAD現(xiàn)患率的大樣本研究比較少，但各組調(diào)查數(shù)據(jù)比較接近。如美國學(xué)者[2]對(duì)31個(gè)州養(yǎng)老院的10 217例大小便失禁患者進(jìn)行IAD現(xiàn)患率的回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)IAD現(xiàn)患率為5.7%；Gray等[3]使用直接觀察法評(píng)估比利時(shí)長期照顧機(jī)構(gòu)的19 964例大小便失禁患者，發(fā)現(xiàn)IAD現(xiàn)患率為5.7%。從研究結(jié)果看，小樣本調(diào)查的數(shù)據(jù)高于大樣本調(diào)查。Junkin等[4]對(duì)美國3所急性病治療醫(yī)院的976例大小便失禁患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)IAD現(xiàn)患率為27%；對(duì)608例急性病治療醫(yī)院的4歲以上、48 h內(nèi)入院、重癥大小便失禁患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)IAD現(xiàn)患率為20%[5]。Driver[6]評(píng)估131例大便失禁的重癥監(jiān)護(hù)室患者，發(fā)現(xiàn)IAD現(xiàn)患率為50%。Arnold等[7]對(duì)美國中西部地區(qū)的長期急性照顧機(jī)構(gòu)的171例成人患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)IAD現(xiàn)患率為22.8%。Beeckman等[8]對(duì)比利時(shí)一家養(yǎng)老院的464例患者進(jìn)行IAD評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)32.9%的患者有IAD的危險(xiǎn)，視覺評(píng)估顯示22.5%的患者已有IAD。

1.2 IAD的發(fā)生率 Bliss等[9]對(duì)美國15個(gè)州16所養(yǎng)老院的981例大小便失禁患者進(jìn)行為期6周的觀察，其中33例患者發(fā)生IAD，發(fā)生率為3.4%；對(duì)3所醫(yī)院創(chuàng)傷外科重癥監(jiān)護(hù)室的45例大便失禁患者的觀察顯示IAD發(fā)生率為36%[10]。Arnold等[7]對(duì)長期急性照顧機(jī)構(gòu)的132例大小便失禁患者進(jìn)行為期12周的觀察，其中10例患者發(fā)生IAD，發(fā)生率為7.6%。

1.3 IAD的發(fā)生時(shí)間 以下幾個(gè)研究均采用了直接觀察法來判別IAD的發(fā)生情況。Bliss等[9]對(duì)美國15個(gè)州16所養(yǎng)老院的981例患者進(jìn)行IAD發(fā)生率評(píng)價(jià)，IAD發(fā)生時(shí)間為6～42 d，平均發(fā)生時(shí)間為13 d。Arnold等[7]對(duì)長期急性照顧機(jī)構(gòu)的132例患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)IAD的平均發(fā)生時(shí)間為13.5 d。Bliss等[10]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的45例患者進(jìn)行觀察，IAD發(fā)生時(shí)間為1～6 d，平均發(fā)生時(shí)間為4 d?？梢?，不同醫(yī)療場所患者IAD的發(fā)生時(shí)間不同，長期照顧機(jī)構(gòu)一般在13 d左右，而重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)展則較迅速。

1.4 IAD的發(fā)生機(jī)制 皮膚是人體最大的器官和身體的第一道防線。角質(zhì)層為皮膚表皮最外層，含有角蛋白，能抵抗摩擦，防止體液外滲和化學(xué)物質(zhì)內(nèi)侵。其吸水力較強(qiáng)，一般含水量不低于10%，以維持皮膚的柔潤[11]。皮膚附屬器官中的汗腺可以形成酸性皮脂膜[12]，由皮脂腺分泌，會(huì)在皮膚上形成一層弱酸性膜，可抑制皮膚上的微生物生長，具有很好的保護(hù)作用[13]。正常皮膚上常寄生各種細(xì)菌，但不致病，依靠機(jī)體的抵抗力及皮膚的完整結(jié)構(gòu)和酸性膜等因素來維持正常生理狀態(tài)。酸性皮脂膜還可以防止水分流失，有鎖住水分的作用，以維持皮膚的柔軟和起到防水屏障的作用。皮脂膜還增加了皮膚保持完整性的能力。

雖然IAD發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制并不完全清楚，但是皮膚水分過多時(shí)，可使刺激物更具滲透性，特別是尿失禁結(jié)合糞失禁時(shí)會(huì)導(dǎo)致更高的pH值[14-15]。滲透性的加大會(huì)增加皮膚的脆性，損害皮膚的保護(hù)能力，使得細(xì)菌入侵，形成IAD。持續(xù)的浸漬會(huì)導(dǎo)致更多的傷害和增加細(xì)菌和/或真菌感染的機(jī)會(huì)。主要因?yàn)槟蛑械囊后w含量結(jié)合糞便尿素酶使氨釋放增多，升高了pH值，破壞了皮脂膜的完整性，打開皮膚微生物入侵的門戶。文獻(xiàn)[16]報(bào)道，2 d或以上長時(shí)間地接觸水會(huì)導(dǎo)致皮膚屏障功能損害，使尿液或糞便在更短的時(shí)間內(nèi)破壞皮膚完整性，導(dǎo)致皮炎、組織脫落等。此外，皮膚pH值升高還可以使糞便中的消化酶再次被激活，引起皮膚的刺激，形成紅斑、敏感、疼痛等，皮膚屏障功能的損害使細(xì)菌更容易入侵[17]，從而導(dǎo)致IAD。

2 IAD的影響因素

目前已證實(shí)，IAD發(fā)生的原因主要是大小便失禁，尤其是水樣便[1]，以及大小便暴露持續(xù)的時(shí)間和頻率。除了以上原因外，還有很多危險(xiǎn)因素會(huì)引起IAD。Brown等[18]通過文獻(xiàn)分析建立了IAD危險(xiǎn)因素的框架模型，模型中的3個(gè)核心要素是組織耐受力、會(huì)陰部環(huán)境及個(gè)人如廁能力。Gray[19]則認(rèn)為導(dǎo)致IAD的6個(gè)主要危險(xiǎn)因素為：(1)長期暴露于濕性環(huán)境；(2)大小便失禁；(3)限制裝置的使用；(4)堿性pH；(5)病原體的過度繁殖或感染；(6)摩擦力。其他與IAD相關(guān)的危險(xiǎn)因素還包括皮膚條件差(年齡或使用類固醇)、疼痛、皮膚氧合不足、發(fā)熱、移動(dòng)能力差等[20-21]。

2.1 年齡 隨著年齡的增長，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)皮膚彈性降低、pH值升高、皮脂減少、表皮通透屏障功能降低、角質(zhì)層含水量減少等狀況。Beldon[22]報(bào)道，一些與年齡相關(guān)的因素可影響皮膚的保濕功能，從而增加了IAD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，增齡也加大了大小便失禁的危險(xiǎn)。Boyington等[23]報(bào)道，社區(qū)成人尿失禁的現(xiàn)患率隨年齡增長呈正相關(guān)，≥70歲的女性比<70歲者尿失禁的發(fā)生率增高了30%，男性則增高15%～30%；≥65歲成人大便失禁的發(fā)生率比<65歲者增高了3%～15%。

2.2 潮濕 失禁患者可能由于尿液、汗液或水樣便使皮膚過度潮濕[24]，皮膚受損的危險(xiǎn)與失禁的頻率及尿液量有直接關(guān)系。持續(xù)潮濕將導(dǎo)致皮膚水分過多或浸漬，從而破壞了皮膚的屏障功能，局部化學(xué)刺激及致病菌的繁殖使皮膚屏障功能進(jìn)一步受到破壞，增加了繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)[25]。

2.3 皮膚pH值 正常的皮膚呈微酸性，對(duì)增加角質(zhì)層的致密性和黏合性起到保護(hù)作用[26]。在小鼠皮膚局部涂用堿性物質(zhì)，皮膚會(huì)呈弱堿性，其致密性和黏合性會(huì)明顯降低。當(dāng)皮膚暴露于大小便中時(shí)，尿素和尿中的氨可導(dǎo)致局部pH值升高，皮膚會(huì)呈弱堿性，尤其是暴露于糞便中，pH值可達(dá)到8甚至更高。正常細(xì)菌過度繁殖時(shí)會(huì)產(chǎn)生尿素，也會(huì)導(dǎo)致pH值升高。較高的pH值易引起皮膚干燥和瘙癢，對(duì)刺激更敏感，易致皮膚念珠菌感染。

2.4 細(xì)菌定植 會(huì)陰部皮膚長期暴露于尿液、糞便和汗液中，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌過度生長。當(dāng)患者使用吸收墊或紙尿褲時(shí)，細(xì)菌過度生長的情況會(huì)更加明顯，感染的風(fēng)險(xiǎn)更大。最常見的皮膚感染為白色念珠菌感染，可能與其是胃腸道正常菌群有關(guān)[27]。另一種常見細(xì)菌為艱難梭狀芽孢桿菌，其為一群革蘭陽性菌，能形成芽孢，芽孢直徑大于菌體[28]。芽孢抵抗力強(qiáng)大，多數(shù)為腐生菌，少數(shù)為致病菌，能分泌外毒素和侵襲性酶類，導(dǎo)致局部皮膚炎癥。

2.5 摩擦力 摩擦力為兩個(gè)物體表面互相移動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)械力[29]。摩擦?xí)茐慕琴|(zhì)層的屏障功能，引起淺層組織損害。會(huì)陰部皮膚因與吸收墊、紙尿褲、床、椅子等接觸，導(dǎo)致摩擦力增加。在局部清洗的過程中，劇烈擦洗會(huì)陰部皮膚也會(huì)產(chǎn)生摩擦力。而水分過多的皮膚比干性皮膚更易磨損或起皰。

2.6 基礎(chǔ)疾病 文獻(xiàn)[30]報(bào)道，糖尿病、慢性腎臟疾病、心血管疾病患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)較高，這與此類患者免疫功能較低下、皮膚健康狀況較差、體內(nèi)pH值偏高等有關(guān)。

3 小結(jié)

IAD是大小便失禁引起的皮膚炎癥，在不同國家和機(jī)構(gòu)，IAD的現(xiàn)患率、發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間不盡相同，建議今后針對(duì)長期照顧機(jī)構(gòu)或醫(yī)院開展大型的IAD多中心研究。目前關(guān)于IAD發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素的研究還不夠完善，尤其是國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。但可以明確的是，IAD的誘發(fā)因素眾多，包括局部和整體、機(jī)體和環(huán)境、物理和化學(xué)等多方面因素。因此，臨床工作中需要充分了解患者的個(gè)體情況，全面分析、評(píng)估IAD的危險(xiǎn)性，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施預(yù)防IAD的發(fā)生和發(fā)展。

失禁相關(guān)性皮炎；發(fā)生率；影響因素；發(fā)生機(jī)制

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(本文編輯：仇瑤琴)

2013-06-20

2014-02-03

王飛，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.010

R758.19

A

1008-9993(2014)08-0034-03