程紅纓，任為

(第三軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，重慶 400038)

·綜述·

皮膚消毒方法的研究進(jìn)展

程紅纓，任為

(第三軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，重慶 400038)

皮膚是機(jī)體全身的有效保護(hù)屏障。皮膚表面存在有害或可能有害的暫居菌群和表淺的長居菌群，當(dāng)皮膚受損時(shí)，細(xì)菌可乘機(jī)而入，造成局部甚至全身感染。臨床上，大量治療措施，特別是“注射”，都要通過皮膚實(shí)施，因此在日常衛(wèi)生防病和臨床診療工作中，皮膚消毒是人們，特別是護(hù)理工作者不可忽視的操作之一。盡管皮膚消毒由來已久，且已成為“常規(guī)”， 但目前仍存在許多科學(xué)問題需要解決，如如何選擇既有效又廉價(jià)的消毒劑；采取何種消毒方式，既能達(dá)到消毒目的，又能提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，同時(shí)還能節(jié)約資源、降低成本等，本文就皮膚消毒方法的研究進(jìn)展作一綜述。

1 皮膚消毒劑的選擇

臨床常用的皮膚消毒劑有乙醇、乙醇制品、碘制品和氯己定等，但哪種試劑消毒效果較好和皮膚損傷較少，仍需要進(jìn)一步探討。近年來，國內(nèi)外有不少學(xué)者對(duì)幾種消毒劑進(jìn)行了對(duì)比試驗(yàn)。如張帷[1]、任華等[2]分別對(duì)一組患者用2%碘酊擦拭手術(shù)部位皮膚消毒，再用75%乙醇脫碘；另一組只用0.5%聚維酮碘擦拭消毒。結(jié)果表明，后者皮膚除菌效果明顯優(yōu)于前者，并且對(duì)皮膚無刺激、無過敏反應(yīng)、無黃染等。Rabih等[3]對(duì)849例患者分別用氯己定-乙醇(409例)和聚維酮碘(440例)進(jìn)行手術(shù)部位消毒，結(jié)果表明前者手術(shù)部位感染率明顯低于后者(9.5%v16.1%)，提示氯己定-乙醇對(duì)表面切口和深部切口有明顯的抗感染作用，但對(duì)器官間隙感染與聚維酮碘并無區(qū)別。

在臨床靜脈穿刺采血作細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，若皮膚消毒不徹底，可造成血液污染，以致誤診為菌血癥。Caldeira等[4]從臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(Cochrane Database)、美國聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析和檢索系統(tǒng)(MEDLINE)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMBASE)和對(duì)照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(mRCT)中，納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)13組、血培養(yǎng)54 698份，結(jié)果提示：氯己定乙醇消毒效果優(yōu)于非乙醇聚維酮碘；氯己定優(yōu)于聚維酮碘；乙醇制品優(yōu)于非乙醇制品；碘酊與聚維酮碘消毒效果差別不大；乙醇碘與非乙醇碘也差異不大。總之，靜脈穿刺時(shí)為預(yù)防血培養(yǎng)標(biāo)本污染，皮膚消毒用乙醇制品優(yōu)于非乙醇制品。

2 皮膚消毒方法的選擇

2.1 皮膚擦拭

2.1.1 擦拭方式 行靜脈、肌內(nèi)等穿刺前的皮膚消毒，傳統(tǒng)方法是用浸有消毒劑的棉簽作點(diǎn)狀螺旋式消毒，這種方式是否能有效清除皮膚表面的菌群，仍需進(jìn)一步研究。王歡歡等[5]將靜脈輸液的60例患者分為兩組進(jìn)行對(duì)照研究：A組采用螺旋向外順時(shí)針和逆時(shí)針消毒各1次，B組螺旋向外順時(shí)針消毒2次，結(jié)果表明兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王萍等[6]分別采用傳統(tǒng)螺旋式(2%碘酒消毒，75%乙醇脫碘)和平擦式(平擦皮膚1次，將棉簽翻轉(zhuǎn)，用未擦一面再擦1次)對(duì)患兒手背部皮膚進(jìn)行消毒，并從中心點(diǎn)周圍0～4 cm處取樣作細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果表明平擦式組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯低于傳統(tǒng)組。而且研究者提出，平擦式更符合節(jié)力原則，操作穩(wěn)定性好，不會(huì)出現(xiàn)棉簽再污染消毒區(qū)的情況。龔蕾等[7]比較了常規(guī)擦拭法(螺旋向外涂擦)與習(xí)慣擦拭法(以注射點(diǎn)為中心，上移2 cm處從上向下長條狀擦拭，然后再以順時(shí)針繞長條邊緣行橢圓形擦拭)的消毒效果，結(jié)果表明習(xí)慣擦拭法的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯高于常規(guī)擦拭法。

2.1.2 擦拭次數(shù) 為了既提高工作效率，又確保消毒質(zhì)量，有學(xué)者探討在各種情況下的消毒擦拭次數(shù)方案。龔蕾等[7]采用安爾碘Ⅱ型皮膚消毒劑，以注射點(diǎn)為中心作環(huán)形螺旋式擦拭，消毒面積達(dá)5 cm×5 cm以上，分別在同一受試者左右手背面擦拭1次和2次。結(jié)果表明，擦拭1次組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯高于2次組。陳桂媛等[8]對(duì)胰島素泵皮下埋置針部位的皮膚消毒進(jìn)行了研究，對(duì)照組于埋置前在置針部位作局部皮膚常規(guī)消毒，試驗(yàn)組在埋置針前后及拔針前后進(jìn)行4次消毒，結(jié)果表明試驗(yàn)組的局部感染率明顯低于對(duì)照組。Webster等[9]查閱了科克倫中心注冊(cè)對(duì)照臨床試驗(yàn)、科克倫圖書館等7個(gè)檢索單位的2008-2012年的文獻(xiàn)，比較了采血穿刺前一步消毒法(乙醇消毒)與兩步消毒法(使用乙醇以后再用其他消毒液消毒)的效果，結(jié)果無法證明兩步消毒法能降低穿刺處的血液污染或者受血者菌血癥的發(fā)生率。

2.1.3 消毒時(shí)間 目前對(duì)于醫(yī)護(hù)人員術(shù)前手消毒的標(biāo)準(zhǔn)都有嚴(yán)格的規(guī)定，但對(duì)前臂消毒還沒有相關(guān)規(guī)定，術(shù)者究竟需刷洗多長時(shí)間仍需探討。Hübner 等[10]用市場(chǎng)上購買的含76.7%乙醇手刷給22名志愿者手臂擦拭2次，每次5 s，分別于上臂擦拭后15 s、2.5 min、30 min，前臂擦拭后2.5 min、30 min和3 h取樣作細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示各部位和各時(shí)相點(diǎn)的細(xì)菌清除效果相似，均十分明顯，因而建議術(shù)前前臂的消毒時(shí)間只需10 s。

2.2 噴霧消毒 多用于區(qū)域麻醉時(shí)的皮膚消毒，常用消毒劑為氯己定和乙醇，通常噴霧2次。Malhotra等[11]使用0.5%葡萄糖酸氯己定和70%乙醇溶液在腰部噴霧，分別噴1次和2次，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果兩者均為陰性。因而認(rèn)為噴霧1次足以達(dá)到消毒目的，特別是急診情況下不宜因消毒而耽誤時(shí)間，并且可以避免多余的氯己定在穿刺時(shí)帶入體腔。

2.3 消毒液沐浴 目前已有多項(xiàng)研究結(jié)果表明氯己定沐浴能明顯降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染，但也有部分研究未證實(shí)其功效。Dixon等[12]在一創(chuàng)傷中心外科重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)住院患者每天用浸有2%葡萄糖酸氯己定的毛巾擦拭，觀察3個(gè)月后，中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染率從原來的12.07/1000導(dǎo)管·日下降到3.17/1000導(dǎo)管·日。O’Horo等[13]分析了1組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和11組非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告(共137 392患者·日)，結(jié)果表明，用葡萄糖酸氯己定洗澡的67 775患者·日中，291例患者發(fā)生醫(yī)院相關(guān)性血流感染，而對(duì)照組69 617患者·日中，557例患者發(fā)生醫(yī)院相關(guān)性血流感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jernigan等[14]通過對(duì)7727例患者進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、非盲交叉試驗(yàn)表明，每日用浸有氯己定毛巾洗澡者獲得性多重耐藥菌發(fā)生率為5.10/1000患者·日，用無抗菌藥毛巾洗澡者為6.60/1000患者·日；用氯己定洗澡的醫(yī)院獲得性血流感染為4.78/1000患者·日，而不用消毒劑洗澡者則為6.60/1000患者·日。以上研究均提示用浸氯己定毛巾洗澡能明顯降低獲得性多重耐藥菌和醫(yī)院獲得性血流感染的發(fā)生率。但Popovich等[15]在外科重癥監(jiān)護(hù)室觀察到患者每日用浸有2%葡萄糖酸氯己定的毛巾清潔皮膚，并未明顯降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染率；與用肥皂水洗澡比較，其他的醫(yī)院感染亦無明顯改變。

2.4 低溫等離子體(low-temperature plasma)消毒 等離子體是正離子和電子的密度大致相等的電離氣體。通常等離子體中存在電子、正離子和中性粒子(包括不帶電荷的粒子如原子或分子，以及原子團(tuán))等3種粒子。等離子體可由多種放電方法產(chǎn)生。利用這一技術(shù)，世界上許多國家已將其應(yīng)用于工業(yè)、環(huán)保(凈化有機(jī)廢氣、廢水、汽車尾氣)等領(lǐng)域，并在醫(yī)學(xué)上用于殺菌消毒。它通過等離子體內(nèi)富含的大量活性粒子，如離子、電子、激發(fā)態(tài)的原子和分子及自由基等，破壞細(xì)菌的DNA及其表面結(jié)構(gòu)，不論是抗生素敏感菌或是耐藥菌均可被殺死。Helmke等[16]的體外研究表明，經(jīng)低溫等離子體處理的革蘭陽性菌和陰性菌、酵母菌、霉菌的生長均被抑制。Daeschlein等[17-18]用低溫大氣壓等離子體射流和介質(zhì)阻擋放電等離子體裝置處理健康志愿者指尖上的生理污染和人工污染(涂抹表皮葡萄球菌和藤黃微球菌)，兩者均非常有效地清除了指尖上的細(xì)菌，并未分離出抗等離子體的細(xì)菌，不損傷皮膚，也不會(huì)使皮膚干燥，表明低溫等離子體是一種新的皮膚消毒的有效方法。但由于等離子體需由特定的裝置產(chǎn)生，因此廣泛運(yùn)用于臨床上皮膚消毒目前還存在著一定的困難。

3 特殊情況下的皮膚消毒

3.1 皮試前的皮膚消毒 20世紀(jì)90年代，有學(xué)者提出皮試前無需作局部皮膚消毒；近年來，亦有學(xué)者證明皮試前無需局部消毒，且乙醇消毒后行青霉素皮試，往往因乙醇刺激而出現(xiàn)假陽性。曹婭紅[19]對(duì)1050例患者分別采用直接注射與乙醇消毒皮膚后再注射進(jìn)行青霉素皮試的比較，結(jié)果表明,前者皮試假陽性率為0.9%，后者為6.7%；未經(jīng)消毒而直接注射者結(jié)果判斷清楚，注射部位并未發(fā)生感染。楊筱筠等[20]將554例皮試患者隨機(jī)分為75%乙醇、生理鹽水擦拭后注射和直接注射3組，結(jié)果乙醇組假陽性率為6.5%，后兩者分別為1%和1.2%；觀察72 h，3組患者注射處均無感染。

為防止皮試時(shí)使用乙醇擦拭出現(xiàn)假陽性，行破傷風(fēng)抗毒素皮試時(shí)，目前常采用0.5%聚維酮碘消毒皮膚2遍，然后用無菌生理鹽水擦拭至棉簽上無聚維酮碘顏色。王美等[21]通過對(duì)50例患者進(jìn)行雙盲試驗(yàn)，在同一患者左右前臂分別用75%乙醇和0.5%聚維酮碘作皮膚消毒，然后進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素皮試，結(jié)果顯示兩組均無感染，聚維酮碘組皮試陽性率(10%)明顯低于乙醇組(32%)。

3.2 針灸前的皮膚消毒 針灸是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種常用治病方法，而進(jìn)針前的皮膚消毒問題也是不少學(xué)者爭論的話題。最近，美國醫(yī)學(xué)院針灸董事會(huì)[22]推薦：針灸進(jìn)針處皮膚需清潔無損。針灸患者如無免疫系統(tǒng)功能低下(即大多數(shù)患者)，則不需使用消毒藥，因?yàn)樗炊梢鹌つw常居菌群和致病菌的不平衡；如無患者有免疫缺陷，則需用消毒劑消毒皮膚，氯己定-乙醇或聚維酮碘優(yōu)于70%乙醇。

4 小結(jié)

綜上所述，皮膚消毒是臨床工作中不可缺少的操作，可有效消除皮膚上的細(xì)菌、預(yù)防局部感染，但目前對(duì)于消毒劑和消毒方法的選擇仍缺乏一個(gè)統(tǒng)一的指導(dǎo)?？傮w而言，氯已定-乙醇消毒劑的消毒效果較好；而消毒方法則以皮膚擦拭為主，其他還包括噴霧、沐浴及低溫等離子體消毒等，但有關(guān)皮膚擦拭方式及次數(shù)的研究結(jié)論并不一致。此外，針對(duì)皮試前及針灸前等特殊情況，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無需進(jìn)行皮膚消毒；如果確實(shí)需要，前者宜選擇聚維酮碘，后者則選擇氯已定-乙醇。

皮膚；消毒劑；消毒方法

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(本文編輯：仇瑤琴)

2013-06-20

2014-02-03

程紅纓，本科，副教授，主要從事護(hù)理教育及創(chuàng)面促愈研究

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.009

R187

A

1008-9993(2014)08-0031-03