,李紅,石玉嵐,馮明光,李峰,于丹丹(武警上海市總隊(duì)醫(yī)院骨科,上海201307)

復(fù)合組織移植治療手部復(fù)雜性損傷的護(hù)理體會(huì)

陸萍,李紅,石玉嵐,馮明光,李峰,于丹丹(武警上海市總隊(duì)醫(yī)院骨科,上海201307)

目的 探討帶足背皮瓣的多趾甲瓣聯(lián)合對(duì)側(cè)足背皮瓣游離移植一期全手五指再造術(shù)修復(fù)多手指及手掌皮膚脫套傷的護(hù)理方法。方法 應(yīng)用顯微外科技術(shù)分別選用一側(cè)足第2、3趾再造中、示指,對(duì)側(cè)足第2、3趾再造環(huán)、小指,足拇甲瓣再造同側(cè)手拇指,足背皮瓣聯(lián)合足底V形皮瓣修復(fù)手掌及手背皮膚缺損。同時(shí),一足切取帶拇甲瓣與第2、3、4趾多趾甲瓣的足背皮瓣和另一足背皮瓣游離移植修復(fù)多手指及手掌皮膚脫套傷。結(jié)果 再造指、移植足背皮瓣和各趾甲瓣全部成活,再造手外觀良好,手指屈伸及對(duì)指、對(duì)掌功能恢復(fù),患者非常滿意。結(jié)論 急診Ⅰ期多組織瓣復(fù)合移植修復(fù)手部嚴(yán)重?fù)p傷具有最大程度保留手部殘存非失活重要組織、最大程度修復(fù)重建手部功能的優(yōu)點(diǎn),是理想的治療方法。

手指;毀損傷;足趾移植;多趾甲瓣;足背皮瓣移植再造;護(hù)理

手及手指毀損及廣泛皮膚脫套傷是嚴(yán)重的手部損傷。近年來,隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,手指大部軟組織缺損復(fù)合組織瓣移植再造與修復(fù)重建手部功能的方法也日益廣泛應(yīng)用。武警上海市總隊(duì)醫(yī)院自2006－2013年共收治機(jī)器絞軋致手及手指皮膚廣泛撕脫患者6例,其中1例患者五指全部缺損。所有患者均選擇足背皮瓣和多趾趾甲瓣復(fù)合組織瓣游離移植急診Ⅰ期修復(fù)重建,其效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006－2013年,武警上海市總隊(duì)醫(yī)院共收治機(jī)器絞扎傷致手及手指皮膚廣泛撕脫缺損的患者6例。其中男4例、女2例;年齡12～36歲,中位年齡26歲?；颊邚膫蟮饺朐簳r(shí)間為1～5 h。受傷部位:左手1例、右手5例。入院查體顯示, 6例患者均有4～5指不同程度的皮膚及軟組織廣泛脫套、輕度指骨骨折及肌腱損傷。

1.2 方法

1.2.1 手及手指皮膚廣泛撕脫復(fù)合組織瓣聯(lián)合修復(fù)手術(shù)方法 足趾趾甲瓣、足背或足底復(fù)合組織瓣設(shè)計(jì)、切取,必須依據(jù)患者手指、手掌和手臂毀損情況及軟組織脫套范圍縝密進(jìn)行。手背部、手示、中、環(huán)、小指毀損性脫套損傷一般取足背皮瓣帶拇趾與第2、3、4趾趾甲瓣修復(fù);手示、中、環(huán)、小指和手掌部軟組織毀損性脫套損傷一般取足底皮瓣與帶拇趾與第2、3、4趾趾甲瓣修復(fù)。

1.2.2 雙足多趾趾甲瓣和足背、足底皮瓣聯(lián)合移植五指再造術(shù) 選用左足第2、3趾再造環(huán)、小指,左足拇趾甲皮瓣再造左手拇指,帶足背皮瓣修復(fù)手背側(cè)皮膚缺損。切取左拇趾拇甲瓣時(shí)帶部分末節(jié)趾骨的趾甲皮瓣修復(fù)左拇指缺損。以右足第3趾再造示指、第2趾再造中指,復(fù)合右足足底V形皮瓣足底部皮瓣修復(fù)手掌側(cè)皮膚缺損。

1.3 結(jié)果 患者術(shù)后再造指全部成活,隨訪36個(gè)月再造手外觀良好,可對(duì)指、對(duì)掌,握力達(dá)健側(cè)90%,兩點(diǎn)辨別覺測定再造指2 mm,雙足行走正常。行復(fù)合組織瓣聯(lián)合修復(fù)手術(shù)的患者皮瓣、甲瓣均成活,外形滿意,皮瓣不顯臃腫。經(jīng)隨訪已恢復(fù)手指屈伸活動(dòng)及對(duì)掌、對(duì)指功能,并可簡單持物。其中3例患者已行二期手術(shù)整形,指蹼加深,再造手指更接近正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組6例均為年輕患者,因突發(fā)受傷,擔(dān)心今后致殘喪失勞動(dòng)能力,影響個(gè)人成家問題。有些因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)狀況擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用。產(chǎn)生恐懼、焦慮、憂郁、甚至悲觀失望有輕生的念頭。我們除了向患者交代相關(guān)手術(shù)方式及功能鍛煉外,還請(qǐng)成功病例的患者現(xiàn)身說法,主動(dòng)與家屬和單位進(jìn)行溝通,得到家屬在生活上的支持和單位在經(jīng)濟(jì)上的支持,使患者從愁眉不展到情緒穩(wěn)定并能積極配合治療護(hù)理,達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組6例患者的傷口均有活動(dòng)性出血,傷口周圍的皮膚用生理鹽水沖洗并抬高患側(cè)肢體,完善術(shù)前各項(xiàng)檢查,按醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、生化、血凝四項(xiàng)等化驗(yàn);藥物過敏試驗(yàn)、抗破傷風(fēng)等對(duì)癥治療。告知患者術(shù)前禁食、禁水的目的,吸煙的危害性。

2.2 術(shù)中護(hù)理 行手及手指皮膚廣泛撕脫復(fù)合組織瓣聯(lián)合修復(fù)手術(shù)時(shí),患者在硬膜外麻醉下切取皮瓣。切取皮瓣時(shí)要注意保護(hù)血管分支,尤其是跖底動(dòng)脈穿支及發(fā)至左拇趾與第2、3、4趾的血管分支。術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣給予局部滴注罌粟堿30 mg,對(duì)有高凝趨向的患者給予低分子右旋糖酐靜脈滴注,可以有效緩解動(dòng)靜脈痙攣,提高手術(shù)的成功率。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察 多組織瓣組合聯(lián)合移植通常是Ⅰ期共同修復(fù)某一區(qū)域的多組織廣泛缺損[1]。組合組織移植的血管吻合方式限制了移植組織的選擇。若患者術(shù)后發(fā)生血管危象時(shí),容易出現(xiàn)連鎖反應(yīng),故術(shù)后應(yīng)密切觀察移植組織瓣血運(yùn)變化。術(shù)后前3 d應(yīng)1次/h。皮瓣移植后,術(shù)后早期處理相當(dāng)關(guān)鍵,護(hù)士要嚴(yán)密觀察組織瓣,如復(fù)合組織瓣色澤、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、溫度、腫脹程度、滲血等。若動(dòng)脈供血不足,則皮瓣色蒼白、張力低、皮溫較低。如靜脈回流差,則表現(xiàn)為皮瓣色澤暗紫且張力高。有異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生緊急處理。護(hù)士換藥時(shí),應(yīng)注意查看有否皮瓣下淤血壓迫,或吻合口血管痙攣導(dǎo)致供血不暢,必要時(shí)要及時(shí)手術(shù)探查,取出血栓,以確保皮瓣成活。

2.2.2 體位護(hù)理 患肢下方墊一軟枕,使患肢保持功能位,以利于靜脈回流。減少患者搬動(dòng)和體位變化。術(shù)后的功能康復(fù)治療應(yīng)在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行正確的功能鍛煉,并配合理療等手段,使手的功能取得滿意的恢復(fù)。

3 小結(jié)

急診全手掌及五指再造,可增加手掌寬度、增強(qiáng)手的握力[2-4],具有不可替代的優(yōu)點(diǎn)。再造時(shí)要選擇動(dòng)脈血管串聯(lián)足部復(fù)合組織瓣游離移植再造一手五指及部分手掌,減少了對(duì)殘肢血液供應(yīng)的破壞。合理排列重建手指,錯(cuò)落有致的外形使其功能和外觀與正常手接近。必須明確的是,手術(shù)為Ⅰ期急診手術(shù),發(fā)生感染概率高、操作復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)要求高,手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大。臨床應(yīng)取慎重態(tài)度,除非相當(dāng)技術(shù)力量,需密切熟練合作才能完成。但此類手術(shù)對(duì)患者無疑是得大于失,所以在患者有強(qiáng)烈的愿望時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,具體決定個(gè)體化手術(shù)方案。此外,由于是急診Ⅰ期實(shí)施多組織瓣移植手術(shù),手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要充分向患者及家屬交待,取得患者的配合和理解,也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)[5-6]。

[1]穆廣態(tài),李峰,康志學(xué),等.游離皮瓣修復(fù)四肢復(fù)雜性軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(3):252-254.

[2]裴國獻(xiàn).顯微手外科學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1999:265.

[3]李峰,穆廣態(tài),梁定順,等.游離足趾、拇甲瓣移植與修復(fù)拇、手指缺損56例[J].武警醫(yī)學(xué),2004,15(6):449-451.

[4]滕云升,吳強(qiáng)駒,張朝,等.組織瓣聯(lián)合移植急診修復(fù)手部嚴(yán)重組織缺損[J].中華手外科雜志,2001,17(4):195-197.

[5]程國良.足部皮瓣在拇指及手指再造與修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2005,28(4):294.

[6]張全榮,壽奎水,施海峰,等.雙側(cè)足趾皮瓣組合移植一期修復(fù)手部脫套傷并再造手指[J].中華顯微外科雜志,2006,29(6):419-421.

(本文編輯:郁曉路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.017

R473.6

A

1008-9993(2014)18-0053-02

2014-02-09

2014-06-06

陸萍,本科,主管護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

李紅,E-mail:Cnwxghli＠126.com