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(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.麻醉科手術(shù)室；2.急救部，重慶400042)

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，由于傷情復(fù)雜，發(fā)展迅速，傷殘率及死亡率居高不下，已成為全社會(huì)關(guān)注的問題[1]。為提高救治成功率， 2009年1月至2013年6月，我院推行嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院內(nèi)救治的醫(yī)護(hù)一體化，取得了良好的效果?，F(xiàn)將醫(yī)護(hù)一體化模式在嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道救治過程中的銜接流程與應(yīng)用方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2013年6月我院創(chuàng)傷中心共收治256例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，其中，男152例，女104例，年齡5～68歲，平均36.1歲。致傷原因：車禍傷191例，高處墜落傷40例，刀刺傷17例，火器傷8例。傷后入院時(shí)間10 min～20 h，入院時(shí)均伴有不同程度的休克狀態(tài)。

1.2 麻醉科手術(shù)室急救的護(hù)理銜接方法與流程

準(zhǔn)備工作：為嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)預(yù)留一個(gè)專用手術(shù)間，并配置固定電話以及值班麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士的短號(hào)碼專用手機(jī)。該手機(jī)為全天待機(jī)，將號(hào)碼全院公布并粘貼在相關(guān)科室的值班電話旁。嚴(yán)重創(chuàng)傷救治所需的各種器械和儀器如氣管插管及用具、心電監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、液體加溫儀、變溫毯、心臟除顫儀等，應(yīng)定位放置，定期檢查，專人管理，確保隨時(shí)取用。定期檢查并補(bǔ)齊藥品的儲(chǔ)存數(shù)量、質(zhì)量及保管情況等。

啟動(dòng)后工作流程：保持通訊暢通,值班人員接到綠色通道緊急電話時(shí)，立即詢問專業(yè)相關(guān)情況并啟動(dòng)科內(nèi)綠色通道方案。按照分工展開術(shù)前和麻醉前準(zhǔn)備，要求10 min內(nèi)完成，并同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和護(hù)師。值班護(hù)士負(fù)責(zé)將室溫調(diào)控在25～28 ℃。值班醫(yī)護(hù)各1名在手術(shù)室大門迎候。

患者到達(dá)后的主要銜接內(nèi)容：準(zhǔn)確交接病情與檢驗(yàn)、檢查報(bào)告，正確搬運(yùn)患者 與隨同醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)交接患者病情，做到快速、準(zhǔn)確，明確急救要點(diǎn)。查看血型、配血、超聲資料等。若患者直接從急診科送入時(shí)，各種相關(guān)醫(yī)療文書應(yīng)隨患者送達(dá)。妥善安置各種管道，避免脫落并保持通暢；搬運(yùn)時(shí)要力量足夠、配合默契，避免醫(yī)源性損傷。

嚴(yán)密觀察病情，并保證有效的靜脈通道。專人觀察病情，準(zhǔn)確記錄患者生命體征和意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)以及出入量等。對(duì)未建立大靜脈通道的患者，用粗大套管針迅速建立靜脈通道1～2條，盡量行中心靜脈穿刺，保證快速輸血輸液。

加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理。對(duì)有自主呼吸者，術(shù)中密切觀察呼吸強(qiáng)度和頻率，持續(xù)給氧，提高氧濃度和血氧飽和度。當(dāng)氣道壓突然出現(xiàn)異常，應(yīng)查有無氣道不暢、分泌物堵塞、氣管導(dǎo)管位置移動(dòng)或扭曲。如氣道壓逐漸增高而氣道仍保持通暢應(yīng)密切觀察是否存在支氣管痙攣或肺水腫[2]。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)盡快建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，以便連續(xù)、準(zhǔn)確的檢測(cè)動(dòng)脈血壓。建立中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)術(shù)中容量治療。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因失血、失液等術(shù)前可能已經(jīng)存在少尿或無尿，術(shù)中應(yīng)隨時(shí)觀察尿量，掌握休克的糾正情況。

注重管道和手術(shù)體位護(hù)理。對(duì)各類管道應(yīng)牢固固定并保證通暢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與觀察記錄。注意標(biāo)識(shí)清晰，在管道的表面張貼各種彩色的不干膠紙片，并統(tǒng)一顏色使用，如動(dòng)脈用紅色、靜脈用藍(lán)色、胃管用白色、尿管用黃色等，在其上面標(biāo)注名稱，防止術(shù)中無菌敷料巾遮蓋導(dǎo)致混淆。在安置手術(shù)體位時(shí)，盡量充分暴露手術(shù)野，同時(shí)也要考慮患者的生理功能，防止因體位不當(dāng)導(dǎo)致不良事件發(fā)生。術(shù)中需要變換手術(shù)體位時(shí)，在麻醉醫(yī)師的指揮下，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士協(xié)同行動(dòng)，發(fā)揮醫(yī)護(hù)一體化優(yōu)勢(shì)，安全、快速、順利地進(jìn)行手術(shù)體位的變換。

手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)一體化，默契配合手術(shù) 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟練掌握搶救技能和技巧，搶救中多名護(hù)士的角色合理分工。巡回護(hù)士隨時(shí)保持與手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士密切溝通，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，對(duì)手術(shù)步驟有較好的了解和預(yù)見；手術(shù)護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師默契配合，靈活處理突發(fā)事件。為患者提供優(yōu)質(zhì)的嚴(yán)重創(chuàng)傷急救管理訓(xùn)練程序和技術(shù)，全面鍛煉手術(shù)室護(hù)士應(yīng)對(duì)多發(fā)傷的綜合能力[3]。

對(duì)患者和家屬實(shí)施心理護(hù)理，爭(zhēng)取獲得家屬的支持 護(hù)士通過與患者的交流，注意對(duì)患者心理狀況的掌握，有針對(duì)性的予以安護(hù)。醫(yī)護(hù)人員的言行儀表也會(huì)直接影響患者的情緒，因此，護(hù)士在急救時(shí)也應(yīng)注意儀表整潔、態(tài)度和藹、操作熟練[2]。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)識(shí)到爭(zhēng)取患者家屬支持的重要性。要扮演好“信差”的角色，為家屬提供患者適時(shí)信息，做好醫(yī)護(hù)患溝通，從而獲得與病情相關(guān)的補(bǔ)充信息。盡量穩(wěn)定家屬的情緒，即可避免發(fā)生誤解，又可減少來自家屬的干擾。

2 結(jié)果

本組256例嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道患者經(jīng)手術(shù)搶救，其中7例死于復(fù)合傷多器官衰竭，3例因休克未糾正而死亡。其余246例均得到及時(shí)救治，手術(shù)成功率為96.1%，療效滿意。

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道，由于其傷情嚴(yán)重，常涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位，需要多學(xué)科多專業(yè)協(xié)作處理。怎樣有效、高效地救治是外科臨床工作中面臨的重大挑戰(zhàn)。在綠色通道救治過程中與手術(shù)室急救護(hù)理的銜接這一特殊環(huán)節(jié)要求醫(yī)務(wù)人員以“快、準(zhǔn)、穩(wěn)”的狀態(tài)應(yīng)對(duì)急救患者，規(guī)范靈活的手術(shù)護(hù)理是提高急救效率和工作質(zhì)量的保證。

目前國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷急救沒有固定、統(tǒng)一的運(yùn)行模式[4]。我院在嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治中的手術(shù)室醫(yī)護(hù)一體化的主要做法是：時(shí)刻做好完善的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；重視啟動(dòng)后標(biāo)準(zhǔn)工作流程，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行；明確患者達(dá)到后醫(yī)護(hù)人員的主要銜接內(nèi)容；同時(shí)，我院制定各種傷型的急救流程，并以小冊(cè)子形式發(fā)放到相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行培訓(xùn)。組織急診科、創(chuàng)傷中心、麻醉科、手術(shù)室等相關(guān)科室定期演練、總結(jié)和講評(píng)，不斷完善。

本組表明，在救治的醫(yī)護(hù)協(xié)作中，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式，醫(yī)護(hù)雙方通過有效的溝通交流，實(shí)行分工合作，各自發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)，共同促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，為救治贏得了寶貴的時(shí)間。在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過程中，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化，醫(yī)護(hù)相互尊重，相互信任，平等合作，有利于嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的規(guī)范化管理，縮短了搶救時(shí)間，提高了救治成功率。進(jìn)而，可以有效地提高患者和家屬滿意度及護(hù)士職業(yè)滿意度，值得在臨床推廣[5]。同時(shí)，救治銜接的時(shí)效性也可作為手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)之一，有利于嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的規(guī)范化管理。

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