，，

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術(shù)麻醉室，重慶400042)

主動(dòng)脈縮窄(coarctation of the aorta,CoA)是一種少見(jiàn)的先天性主動(dòng)脈狹窄畸形。其發(fā)病率占先天性心臟病的0.5%～4.3%[1]。遠(yuǎn)期高血壓的發(fā)生率與手術(shù)年齡成正比,小于3歲患兒術(shù)后持續(xù)高血壓發(fā)生率較低，同時(shí)患兒常合并其他心內(nèi)畸形,如大室間隔缺損、右室雙出口等，容易出現(xiàn)心力衰竭。因此對(duì)CoA無(wú)論有無(wú)合并心內(nèi)畸形,主張?jiān)缙谑中g(shù)為宜[2]。全身體表降溫是非體外循環(huán)下主動(dòng)脈縮窄矯治手術(shù)的關(guān)鍵步驟，而低體溫對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)有很大的危害。因此嫻熟的配合技巧、體溫的控制、充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保障手術(shù)順利進(jìn)行，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。我院2012年開(kāi)展5例非體外循環(huán)下兒童主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒5例，其中男3例，女2例，年齡4～16歲。上肢血壓明顯高于下肢血壓?？s窄長(zhǎng)度0.5～1.8 cm，縮窄橫截面積小于正常橫截面積的50%。3例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)，1例合并肺動(dòng)脈高壓，1例合并室間隔缺損(VSD)。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，經(jīng)鼻氣管插管，非體位循環(huán)全身體表降溫。目前常用的手術(shù)方法有縮窄段切除端端或端側(cè)吻合術(shù)、補(bǔ)片擴(kuò)大成形術(shù)、左鎖骨下動(dòng)脈蒂片翻轉(zhuǎn)術(shù)[3-4]。根據(jù)患者病情選擇手術(shù)方式。本組患兒3例行縮窄段切除端端吻合術(shù)，2例行補(bǔ)片擴(kuò)大成形術(shù)。取右側(cè)臥位，左后外側(cè)切口。2例采用Gore-tex人工血管片連續(xù)縫合加寬狹窄行主動(dòng)脈擴(kuò)大成形術(shù)。對(duì)于合并PDA的患兒，矯治CoA前，先雙重結(jié)扎，完成動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合。合并VSD的患兒，采用一期矯治，先處理CoA后，立即改仰臥位，體外循環(huán)下行室間隔缺損(VSD)修補(bǔ)術(shù)。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 巡回配合 術(shù)前1 d訪視患兒?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后將室溫、變溫毯調(diào)節(jié)為17～20 ℃，患兒身下與身上各墊1張一次性防水單，在大血管處放置冰袋，將制冰機(jī)里的冰泥敷于患兒全身(避開(kāi)心臟與會(huì)陰部)。密切觀察患兒血壓、脈搏、心電圖、體溫的變化。右側(cè)臥位，根據(jù)患兒大小選擇合適的腋墊，雙

手之間放置自制的方形抱枕，兩腿之間墊薄的被褥，踝部使用啫喱墊保護(hù)，頭部墊啫喱頭圈，患兒前后使用布單或水袋進(jìn)行固定，壓腳帶固定于患兒髖骨處，松緊適宜。術(shù)中頭部置冰帽，使用變溫毯持續(xù)降溫，觀察監(jiān)測(cè)溫度，隨時(shí)向手術(shù)醫(yī)生匯報(bào)患兒體溫情況。記錄主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，每10 min向手術(shù)醫(yī)生報(bào)告1次。手術(shù)結(jié)束將室溫調(diào)節(jié)為23～24 ℃、變溫毯調(diào)節(jié)為38～40 ℃進(jìn)行復(fù)溫。

1.3.3 器械護(hù)士配合 根據(jù)患兒年齡及個(gè)體差異準(zhǔn)備好開(kāi)胸器及手術(shù)器械。探查胸腔有無(wú)粘連，結(jié)扎最上肋間靜脈，縱行切開(kāi)主動(dòng)脈外膜，上至左鎖骨下動(dòng)脈起始部，下至左側(cè)肺門平面。游離降主動(dòng)脈及動(dòng)脈導(dǎo)管。雙10號(hào)絲線和單10號(hào)絲線結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管。準(zhǔn)備適宜的阻斷鉗，阻斷主動(dòng)脈?？v行切開(kāi)狹窄部位，遞5-0prolene線行端端吻合，或取人工血管行擴(kuò)大成形。傳遞prolene線時(shí)防止線打結(jié)，用帶橡皮管的彎蚊氏鉗夾住線末端?？p合畢打結(jié)時(shí)，使用沖洗球?yàn)樾g(shù)者雙手澆無(wú)菌鹽水，便于術(shù)者打結(jié)和防止打結(jié)時(shí)縫線斷裂。充分排氣后，依次開(kāi)放遠(yuǎn)端和近端阻斷鉗。詳細(xì)檢查吻合口無(wú)明顯出血后，左側(cè)腋中線第7肋間放置1根胸腔閉式引流管，徹底止血，清點(diǎn)物品后關(guān)閉胸腔。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間100～180 min，阻斷時(shí)間20～30 min，術(shù)中出血量50～200 mL。手術(shù)順利，術(shù)畢轉(zhuǎn)病房監(jiān)護(hù)室，監(jiān)護(hù)8～26 h。本組患兒均痊愈出院，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

術(shù)前1 d訪視患兒的目的是為了在了解患兒病情的同時(shí)向患兒家屬介紹手術(shù)前的注意事項(xiàng)(如術(shù)前禁食、禁飲)；了解患兒有無(wú)建立靜脈通道，是否通暢，有無(wú)靜脈炎等。了解患兒的配合程度，非常不配合的患兒，與麻醉醫(yī)生協(xié)商制定誘導(dǎo)方式。

手術(shù)中開(kāi)放主動(dòng)脈后由于血流重新分布、無(wú)氧代謝產(chǎn)物迅速進(jìn)入血循環(huán),血壓急劇下降,可導(dǎo)致心跳驟停[5]。應(yīng)注意擴(kuò)容、糾正酸中毒、維持循環(huán)血壓穩(wěn)定。術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)步驟、阻斷時(shí)間，做好應(yīng)急措施，保證手術(shù)順利進(jìn)行。在降溫過(guò)程中，確保冰袋無(wú)滲漏,避免冰塊直接接觸患兒皮膚而凍傷。嚴(yán)密觀察降溫過(guò)程患兒病情變化，及早發(fā)現(xiàn)與處理低體溫引起的相關(guān)并發(fā)癥?；純浩つw嬌嫩，在進(jìn)行各種操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔。體位擺放時(shí)，做到一次性到位，避免不全身體表降溫是非體外循環(huán)下主動(dòng)脈縮窄矯治手術(shù)的關(guān)鍵步驟，低體溫對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)有很大的危害。積極與手術(shù)醫(yī)生溝通，充分備好降溫設(shè)備、吻合、止血及擺設(shè)術(shù)中體位等關(guān)鍵用物，針對(duì)手術(shù)的特殊性做好相關(guān)物品準(zhǔn)備、集中精力配合、做好應(yīng)急措施，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 宋治遠(yuǎn).覆膜支架在主動(dòng)脈縮窄合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)的應(yīng)用指征[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(5)：297-298.

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