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(監(jiān)利縣人民醫(yī)院骨科，湖北 監(jiān)利 433300)

膝關節(jié)骨壞死是指各種原因引起的膝關節(jié)成骨細胞及局部的骨髓死亡，造成局部骨循環(huán)障礙引起的膝關節(jié)骨壞死，X線、核磁共振、關節(jié)鏡均具有診斷意義。膝關節(jié)骨壞死臨床典型表現(xiàn)為疼痛及行走困難，可嚴重影響人們的生活、工作及學習狀態(tài)。因此，早期有效、合理的治療方式可改善患者的臨床癥狀，提高他們的生活質量。我院2009年6月至2013年6月早中期繼發(fā)性膝關節(jié)骨壞死23例患者采取及時的手術治療，得到了滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者23例，其中男13例，女10例，年齡30～60歲，平均(36.6±12.1)歲。確定誘因患者21例，其中外傷導致者3例，長期、大量、不規(guī)律使用糖皮質激素者13例，長期酗酒者4例，鐮狀紅細胞病者1例，不能確定誘因者2例。對23例患者雙膝行X線、核磁共振檢查，其中有臨床癥狀的35個膝關節(jié)中27個膝關節(jié)符合Mont分期[1]早中期條件，I期12例，臨床疼痛明顯，X線檢查關節(jié)呈陰性核磁共振檢查為線性或新月形信號；II期15例，臨床疼痛較I期疼痛加劇，X線檢查局部周圍血液循環(huán)減低，骨質疏松，核磁檢查呈斑片狀低信號，部分關節(jié)面塌陷[2-3]。術前對27個膝關節(jié)進行HSS評分， 59～84分，平均(63.4±3.8)分。根據(jù)患者具體情況，分別利用髓心減壓術，骨軟骨移植術，死骨刮除打壓植骨術。

1.2 方法

髓心減壓術：主要適應癥骨質破壞者，在C形臂X光機及關節(jié)鏡的雙重監(jiān)控下，以1.5 mm的克氏針在直達壞死區(qū)鉆孔，根據(jù)關節(jié)部的壞死情況確定鉆孔的數(shù)量，操作中謹慎手術，注意防止鉆孔超越關節(jié)面以及損傷關節(jié)處的正常組織。術后6周內可逐漸負重訓練，3個月內可進行低于50%體重的負重訓練，以后可根據(jù)具體情況逐漸增加負重。關節(jié)鏡探查清理術：適用于影像學結果提示關節(jié)局部軟組織及骨質均有壞死者，手術目的為清理壞死物質，防止關節(jié)進一步加重，并減輕臨床癥狀。術后6周內可逐漸觸地負重，訓練關節(jié)活動度，3個月內可進行少量部分負重，6個月內可進行50%體重負重，12個月內可根據(jù)具體情況逐漸增加負重[4-5]。

骨軟骨移植術：適用于壞死位于關節(jié)面軟骨且范圍較小者1～3 mm者。關節(jié)鏡操作下清理局部壞死軟組織，在壞死區(qū)鉆柱狀孔，大小為完全清除壞死骨質為宜。在股骨上非負重去取相同大小柱狀軟骨質移植入柱狀孔中。操作過程中注意嚴格把握孔大小與柱狀骨契合度。術后6周內禁止觸地負重，并規(guī)律進行關節(jié)活動度訓練，3個月內可觸地負重，6個月內可逐漸額外負重，12個月內低于50%體重負重練習。

死骨刮除打壓植骨術：適應于關節(jié)面軟骨損害塌陷且波及其下骨皮質者，手術過程中根據(jù)影響學結果經(jīng)旁側骨皮質開窗，刮除已壞死骨質至正常骨質處，取自體髂骨充分打壓植入，操作中注意謹慎操作，避免破壞關節(jié)處軟組織，盡量避免傷害正常骨質。術后6周內禁止觸地負重，逐漸訓練關節(jié)活動度，3個月內逐漸觸地負重，禁止額外負重，6個月內可根據(jù)具體情況體重30%負重，12個月內可逐漸50%負重。

2 結果

23例患者術后出院后門診、電話隨訪，隨訪時間3年。隨訪中未發(fā)現(xiàn)手術傷口不愈合或切口感染等并發(fā)癥。其中2例酗酒原因患者，壞死區(qū)髓心減壓術臨床癥狀無明顯改善，手術無明顯效果，經(jīng)X線及核磁共振檢查復診，壞死也尚未進一步加重，臨床采取了口服劑局部外用用藥等保守治療；1例激素原因者，死骨刮除打壓植骨術于術后1.5年時行核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)軟骨下骨塌陷，關節(jié)壞死面進一步擴大；1鐮狀紅細胞病例關節(jié)鏡探查清理術術后臨床癥狀無改善，于術后2年時行核磁共振檢查示關節(jié)破壞進一步加重，術后2年后行全膝關節(jié)置換術手術[6]；其余19例患者臨床癥狀均有明顯改善，HSS評分73～94分，平均(77.6±4.8)分，較術前評分均有明顯提高。行影像學檢查復診：12例患者痊愈，4例膝關節(jié)骨壞死程度較術前縮小，3例患者壞死程度較術前未加重。

3 討論

臨床上根據(jù)其病因不同可分為自發(fā)性骨壞死和繼發(fā)性骨壞死，臨床主要表現(xiàn)為疼痛、行走困難，關節(jié)活動度減退，肌力減弱及關節(jié)屈曲畸形[7]。其中自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死多為老年人，繼發(fā)性膝關節(jié)骨壞死，中青人較為常見，長期、大量、不規(guī)律使用糖皮質激素，酗酒、外傷及鐮狀紅細胞病等都均可稱為膝關節(jié)骨壞死的誘因，尚有一部分患者不能明確其誘因。對于中青年患者，正處于精力旺盛的年齡，工作，生活及學習壓力較大，活動量大，此類人群的膝關節(jié)骨壞死，保守治療效果臨床效果較差，如果不能及時、有效的治療，容易演變?yōu)槿リP節(jié)骨壞死，極大的影響生活質量[8]。

因此在膝關節(jié)骨壞死早中期的治療中，可以根據(jù)壞死的部位及程度采取不同手術治療方法改善患者的臨床癥狀。髓心減壓手術其理論依據(jù)為髓腔高壓學說，改理論認為關節(jié)處兩端骨關節(jié)髓腔內的高壓可影響關節(jié)局部的微循環(huán)，加重局部的骨壞死程度，因此髓心減壓可改善關節(jié)處骨質微循環(huán)，治療骨壞死[9]。關節(jié)鏡探查清理術對骨壞死情況均適用，對于關節(jié)局部軟組織及部分骨壞死情況，則治療優(yōu)勢更明顯，可提高手術精確性，減少并發(fā)癥。對于累及關節(jié)軟骨面且壞死范圍較小者1～3 mm，可進行自體軟骨移植方法，若發(fā)現(xiàn)軟骨塌陷且壞死累及骨質者，可進行壞死骨刮除，打壓植骨的方法[10]。在本研究中，對23例早中期膝關節(jié)骨壞死患者，共27個膝關節(jié)進行進行手術治療，治療后HSS評分明顯高于術前，23例患者，明顯改善的有19例，有效率達到82.6%臨床效果明顯，因此早中期的膝關節(jié)骨壞死患者進行手術治療意義重大。

在治療過程中，治療取得了一定的成效，但尚有一些問題尚待解決：①在治療過程中對于手術方式的選擇要嚴格把握，但標準是否進一步細化；②治療過程中，不同的誘導因素對于手術后功能的恢復是否有影響，有原發(fā)病的患者是否會影響手術效果；③術后患者是否能嚴格遵守醫(yī)囑，做好預防工作，對手術效果的影響有多大。

總之，對于早中期膝關節(jié)骨壞死，選擇合適的手術方式能推遲或阻止膝關節(jié)的進一步壞死，臨床效果明顯，值得廣大臨床工作者推廣使用。

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